BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN PENGADAAN MATERI KIE NOMOR : PR.01.04.970.10.13.10527 Pada hari ini, Jumat tanggal dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas, Panitia Pengadaan Materi KIE Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Surabaya Tahun 2013 telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Penawaran yang dimulai tanggal 23 Oktober 2013. Dari 34 (tiga puluh empat) peserta lelang yang telah mendaftar, terdapat 4 (empat) peserta lelang yang telah memasukkan Dokumen Penawaran dan dinyatakan sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran adalah sebagai berikut : A. EVALUASI ADMINISTRASI Evaluasi administrasi dilakukan terhadap 4 dokumen penawaran, dengan hasil evaluasi sebagai berikut: No Dokumen CV. Restu Laksa Utama CV. Grafindo Media CV. Persada Jaya Prime Heavun 1 Surat Penawaran a. Tanggal b. Tujuan c. No dan tanggal dok pengadaan d. Jangka waktu penawaran e. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan f. Nama Paket Pekerjaan 2 Jaminan Penawaran a. Nama Peserta b. Tanggal c. Masa berlaku jaminan penawaran d. Nilai jaminan penawaran e. Tujuan f. Paket pekerjaan g. Bermaterai Rp 6.000,- h. Unconditional 3 Daftar Kuantitas dan Biaya 4 Kesimpulan MS MS MS MS Keterangan: : ada/sesuai MS : Memenuhi Syarat X : tidak ada/tidak sesuai TMS : Tidak Memenuhi Syarat Dari hasil evaluasi Administrasi, diperoleh 4 (empat) penawaran yang memenuhi syarat, sebagai berikut 1. CV. RESTU LAKSA UTAMA 2. CV. GRAFINDO MEDIA 3. CV. PERSADA JAYA 4. PRIME HEAVUN Tidak ada Penawaran yang tidak memenuhi syarat Terhadap 4 (empat) penawaran yang memenuhi syarat dilanjutkan ke tahap evaluasi teknis.
B. EVALUASI TEKNIS Evaluasi Teknis dilakukan terhadap penawaran yang telah memenuhi syarat pada Evaluasi Administrasi, yaitu terhadap 4 (empat) penawaran, dengan hasil evaluasi sebagai berikut : No Dokumen CV. Restu Laksa Utama CV. Grafindo Media CV. Persada Jaya Prime Heavun 1 Spesifikasi Teknis 2 Jadwal Pelaksaanaan 3 Scan Surat Dukungan Percetakan 4 Dummy Fisik (per Kategori @ 2) Barang Cetakan (Non Buku) > Brosur > Poster X X > Sticker X X X Barang Cetakan (Buku) > Buku Keamanan Pangan X > Buku Cerita Bergambar X Alat Promosi > Roll Banner X X > Spanduk/Backdrop X X Permainan Edukatif > Permainan Edukatif Ular Tangga X X > Kwartet Edukatif X X Souvenir > Tas Spoonbon X X X X > Topi (Trucker Cap) X > Kaos T-Shirt X 5 Foto Scan Dummy Barang Cetakan (Non Buku) > Brosur > Poster X X > Sticker X X X Barang Cetakan (Buku) > Buku Keamanan Pangan X > Buku Cerita Bergambar X Alat Promosi > Roll Banner X X > Spanduk/Backdrop X X Permainan Edukatif > Permainan Edukatif Ular Tangga X X > Kwartet Edukatif X X Souvenir > Tas Spoonbon X X X X > Topi (Trucker Cap) X > Kaos T-Shirt X 6 Kesimpulan MS TMS TMS MS Keterangan: : ada/sesuai MS : Memenuhi Syarat X : tidak ada/tidak sesuai TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Dari hasil Evaluasi Teknis, diperoleh 2 (dua) penawaran yang memenuhi syarat, sebagai berikut: 1. CV. RESTU LAKSA UTAMA 2. PRIME HEAVUN Penawaran yang tidak memenuhi syarat ada 2 (dua) penawaran, sebagai berikut : 1. CV. GRAFINDO MEDIA a. Dummy Fisik - Tidak mengirimkan dummy fisik untuk kategori: Barang Cetakan (Buku) Alat Promosi Permainan Edukatif Souvenir b. Scan/Foto Dummy - Tidak melampirkan scan/foto dummy untuk kategori: Barang Cetakan (Buku) Alat Promosi Permainan Edukatif Souvenir 2. CV. PERSADA JAYA a. Dummy Fisik - Tidak mengirimkan dummy fisik untuk kategori: Alat Promosi Permainan Edukatif b. Scan/Foto Dummy - Tidak melampirkan scan/foto dummy untuk kategori: Alat Promosi Permainan Edukatif Penawaran yang tidak memenuhi syarat dinyatakan gugur. Terhadap 2 (dua) penawaran yang memenuhi syarat dilanjutkan ke tahap evaluasi harga. C. EVALUASI HARGA No Evaluasi Harga dilakukan terhadap penawaran yang telah memenuhi syarat pada Evaluasi Teknis yaitu terhadap 2 (dua) penawaran. Pagu Anggaran : Rp 670.000.000,00 Harga Perkiraan Sendiri : Rp 665.060.000,00 Rekanan Harga Penawaran ( Rp ) Harga Penawaran Setelah Koreksi ( Rp ) Keterangan 1 CV. Restu Laksa Utama Rp 644.820.000,- Rp 644.820.000,- - 2 Prime Heavun Rp 646.305.000,- Rp 646.305.000,- - Dari hasil Evaluasi Harga, terdapat 2 (dua) penawaran yang memenuhi syarat.
D. EVALUASI KUALIFIKASI PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran yang memenuhi syarat evaluasi Administrasi, Teknis dan Harga. Evaluasi dilakukan terhadap dokumen kualifikasi 1. CV. Restu Laksa Utama 2. Prime Heavun Dengan hasil sebagai berikut : 1. Dokumen kualifikasi yang dievaluasi sebanyak 2 (dua) perusahaan. 2. Hasil Evaluasi Kualifikasi menyatakan bahwa dokumen kualifikasi memenuhi syarat. 3. Berdasarkan evaluasi tersebut diatas, maka proses pelelangan dapat dilanjutkan ke pembuktian kualifikasi. 4. Hasil Evaluasi dokumen kualifikasi terlampir.
E. LAMPIRAN BERITA ACARA DOKUMEN KUALIFIKASI Nama Perusahaan Wakil Perusahaan Jabatan CV Restu Laksa Utama Mahendra Judyanto Direktur No. Dokumen Pembuktian Kesesuaian 1 KTP Nama : Mahendra Judyanto Ada/Sesuai Alamat : Jalan Ketintang Baru IX/29 2 Akte Pendirian Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : 8 Notaris : Khusnul Yaqin S.H. M.Hum 3 Akte Perubahan Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : - Notaris : - 3 SIUP Nomor : 503/9993.A/436.6.11/2013 Ada/Sesuai Tanggal : 26 September 2013 Pakaian Jadi, Perlengkapan Pegawai, Tekstil, Komputer,., Barang Cetakan,. 4 TDP No TDP : 503/3055.D/436.6.11/2009 Ada/Sesuai Tanggal : 29 Mei 2009
Kegiatan Usaha Pokok Masa Berlaku : 29 Mei 2014 : Hasil Konfeksi, Perlengkapan Pegawai,, Barang cetakan,. 5 Jaminan Penawaran No. Bond : 001013260 Ada/Sesuai Nilai Bond : 20.000.000 Masa Berlaku : 23 Okt 2013-26 Desember 2013 Dikeluarkan tanggal : 23 Oktober 2013 6 NPWP Perusahaan NPWP : 02.969.077.3-609.000 Ada/Sesuai Terdaftar : 28 April 2009 7 SPT Tahunan SPT Tahun 2012 Ada/Sesuai 8 SPT Masa PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juni 2013 Ada/Sesuai PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juli 2013 PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Agustus 2013 Dokumen Kualifikasi CV Restu Laksa Utama memenuhi syarat
Nama Perusahaan Wakil Perusahaan Jabatan CV. Prime Heavun Onny Dananjaya Putera Wakil Direktur No. Dokumen Pembuktian Kesesuaian 1 KTP Nama : Onny Dananjaya Putera Ada/Sesuai Alamat : Gunung Sari Indah Blok S/13 2 Akte Pendirian Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : 5 Notaris : Ineu Mauleni, SH 3 Akte Perubahan Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : - Notaris : - 3 SIUP Nomor : 503/4761.A/436.6.11/2012 Tanggal : 11 Mei 2012 Tekstil, Perlengkapan Pegawai, Elektrikal,, Barang Cetakan, Ada/Sesuai 4 TDP No TDP : 503/4411.D/436.6.11/2012 Ada/Sesuai Tanggal : 11 Mei 2012 Kegiatan Usaha Pokok : Tekstil, Perlengkapan Pegawai, Elektrikal,, Barang Cetakan,
Masa Berlaku : 07 Juli 2016 PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA 5 Jaminan Penawaran No. Bond : 0820239 PT. Asuransi Umum Bumida Bumiputera Muda 1967 Ada/Sesuai Nilai Bond : 20.100.000 Masa Berlaku : 23 Okt 2013-21 Desember 2013 Dikeluarkan tanggal : 30 September 2013 6 NPWP Perusahaan NPWP : 31.340.850.2-618.000 Ada/Sesuai Terdaftar : 16 Juni 2011 7 SPT Tahunan SPT Tahun 2012 Ada/Sesuai 8 SPT Masa PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juni 2013 Ada/Sesuai PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juli 2013 PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Agustus 2013 Dokumen Kualifikasi CV. Prime Heavun memenuhi syarat.
F. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap Data Kualifikasi Asli dari 1. CV. Restu Laksa Utama 2. Prime Heavun Dengan hasil sebagai berikut 1. Dokumen kualifikasi yang dilakukan pembuktian sebanyak 2 (dua) perusahaan. 2. Hasil Pembuktian Kualifikasi menyatakan bahwa semua dokumen kualifikasi memenuhi syarat. 3. Hasil Pembuktian kualifikasi terlampir. Demikian Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran dan Pembuktian Kualifikasi Materi KIE ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. TTD Panitia Pengadaan Materi KIE Balai Besar POM di Surabaya Tahun 2013
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI Nama Perusahaan Wakil Perusahaan Jabatan CV Restu Laksa Utama Mahendra Judyanto Direktur No. Dokumen Pembuktian Kesesuaian 1 KTP Nama : Mahendra Judyanto Ada/Sesuai Alamat : Jalan Ketintang Baru IX/29 2 Akte Pendirian Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : 8 Notaris : Khusnul Yaqin S.H. M.Hum 3 Akte Perubahan Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : - Notaris : - 3 SIUP Nomor : 503/9993.A/436.6.11/2013 Ada/Sesuai Tanggal : 26 September 2013 Pakaian Jadi, Perlengkapan Pegawai, Tekstil, Komputer,., Barang Cetakan,. 4 TDP No TDP : 503/3055.D/436.6.11/2009 Ada/Sesuai Tanggal : 29 Mei 2009
Kegiatan Usaha Pokok Masa Berlaku : 29 Mei 2014 : Hasil Konfeksi, Perlengkapan Pegawai,, Barang cetakan,. 5 Jaminan Penawaran No. Bond : 001013260 Ada/Sesuai Nilai Bond : 20.000.000 Masa Berlaku : 23 Okt 2013-26 Desember 2013 Dikeluarkan tanggal : 23 Oktober 2013 6 NPWP Perusahaan NPWP : 02.969.077.3-609.000 Ada/Sesuai Terdaftar : 28 April 2009 7 SPT Tahunan SPT Tahun 2012 Ada/Sesuai 8 SPT Masa PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juni 2013 Ada/Sesuai PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juli 2013 PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Agustus 2013
Nama Perusahaan Wakil Perusahaan Jabatan CV. Prime Heavun Onny Dananjaya Putera Wakil Direktur No. Dokumen Pembuktian Kesesuaian 1 KTP Nama : Onny Dananjaya Putera Ada/Sesuai Alamat : Gunung Sari Indah Blok S/13 2 Akte Pendirian Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : 5 Notaris : Ineu Mauleni, SH 3 Akte Perubahan Akte Tanggal Ada/Sesuai Nomor : - Notaris : - 3 SIUP Nomor : 503/4761.A/436.6.11/2012 Tanggal : 11 Mei 2012 Tekstil, Perlengkapan Pegawai, Elektrikal,, Barang Cetakan, Ada/Sesuai 4 TDP No TDP : 503/4411.D/436.6.11/2012 Ada/Sesuai Tanggal : 11 Mei 2012 Kegiatan Usaha Pokok : Tekstil, Perlengkapan Pegawai, Elektrikal,, Barang Cetakan,
Masa Berlaku : 07 Juli 2016 PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA 5 Jaminan Penawaran No. Bond : 0820239 PT. Asuransi Umum Bumida Bumiputera Muda 1967 Ada/Sesuai Nilai Bond : 20.100.000 Masa Berlaku : 23 Okt 2013-21 Desember 2013 Dikeluarkan tanggal : 30 September 2013 6 NPWP Perusahaan NPWP : 31.340.850.2-618.000 Ada/Sesuai Terdaftar : 16 Juni 2011 7 SPT Tahunan SPT Tahun 2012 Ada/Sesuai 8 SPT Masa PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juni 2013 Ada/Sesuai PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Juli 2013 PPh 25, PPh 21, PPn Bulan Agustus 2013