Lampiran III JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA 2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU REKTOR BIDANG AKADEMIK/ PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK 4 AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK 5 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM 6 PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK 7 SEKOLAH/AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI KEDINASAN PIMPINAN KOPERTAIS KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMI/ PT. KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL DEP. AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB. / KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis. Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB YANG HILANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN PENDIDIKAN YANG MEMBUAT DAN MENANDATANGANI YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4 1 SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEP. AGAMA KABUPATEN/KOTA 2 3 4 5 6 7 UNIVERSITAS / INSTITUT SEKOLAH TINGGI AKADEMI DAN POLITEKNIK PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA ISLAM PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KATHOLIK SEKOLAH/AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI KEDINASAN PIMPINAN UNIVERSITAS/ INSTITUT YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG BERSNGKUTAN REKTOR/KETUA/DIREKTUR/ DEKAN REKTOR/DEKAN/KETUA/ DIREKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH/ AKADEMI/PERGURUAN TINGGI KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL DEP. AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB./KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/ KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Terbaru 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap : 2 N I P : 3 Pangkat dan golongan ruang : 4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir : 5 Jenis Kelamin : Pria/Wanita *) 6 A g a m a : 7 Status Perkawinan : Belum kawin/kawin/janda/duda *) 8 Alamat Rumah a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kota : 9 Keterangan Badan e. Propinsi : a. Tinggi (cm) : b. Berat badan (kg) : c. Rambut : d. Bentuk muka : e. Warna kulit : f. Ciri-ciri khas : g. Cacat tubuh : 10 Kegemaran (Hobby) : *) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 DI 5 DII 6 DIII/AKADEMI 7 DIV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi
2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/TGL BLN/THN/ S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/ TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL BERLAKU SURAT KEPUTUSAN RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN PANGKAT YANG PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT MOR TGL. DIJADIKAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN JABATAN MOR 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN BINTANG /SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERIKAN 1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 2. Anak JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu mertua TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN 1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TAHUN PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TAHUN PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN DALAM DALAM TH S/D TAHUN PIMPINAN 1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR 1 2 3 4 5 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Yang Membuat, ( ) PERHATIAN: 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. kolom yang kosong diberi tanda hubung (-).
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :...... Tempat dan tanggal lahir :... Agama :... Alamat :......... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar., Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6000,-.