Doloksanggul, Maret Kepada Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan Di DOLOKSANGGUL. : Permohonan Pengangkatan CPNS

Transkripsi

1 - CONTOH LAMARAN - DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM. Doloksanggul, Maret 2017 Kepada Yth. Bapak Bupati Humbang Hasundutan Di DOLOKSANGGUL Hal : Permohonan Pengangkatan CPNS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat / Tanggal lahir :... Jenis Kelamin :... Pendidikan terakhir :... Alamat : Nomor telepon / HP :... Dengan hormat perkenankan saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati agar dapatnya saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan dalam formasi sesuai dengan ijasah pendidikan terakhir yang saya miliki. Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy (dilegalisir) Ijazah/STTB dan Transkrip (mulai pertama s/d terakhir) ( rangkap 5 ) 2. Pasfoto hitam putih 3 x 4 cm ( rangkap 7 ) 3. Daftar Riwayat Hidup ( rangkap 5 ) 4. Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) ( rangkap 5 ) 5. Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter pemerintah. ( rangkap 5 ) 6. Asli dan fotocopy (dilegalisir) Surat Keterangan Bebas Narkoba ( rangkap 5 ) 7. Fotocopy (dilegalisir) SK Pengangkatan sebagai tenaga PTT mulai pertama s/d terakhir ( rangkap 5 ) 8. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsung yang disahkan oleh Pejabat Eselon II ( rangkap 5) 9. Surat Pernyataan Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan, tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, dll bermaterai Rp ,- ( rangkap 5 ) 10. Surat Pernyataan tanggung jawab mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian bermaterai Rp ,- ( rangkap 5 ) 11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga PTT bermaterai Rp ,- ( rangkap 5 ) 12. Surat Pernyataan setelah diangkat sebagai CPNS sanggup menempuh pendidikan S.1 sesuai dengan kompetensi jabatan bermaterai Rp ,- ( rangkap 5 ) Demikian permohonan saya, kiranya untuk menjadi maklum dan atas perkenan Bapak Bupati saya ucapkan terima kasih. Meterai Rp ,- Hormat saya, ttd. (.)

2 ANAK LAMPIRAN I C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 Th TANGGAL : 17 APRIL 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis kelamin Pria / Wanita x) 6 Agama 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda x) a. Jalan b. Kelurahan / Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) 9 Keterangan Badan c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) x) Coret yang tidak perlu

3 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH/DIREKT UR/DEKAN/PROM OTOR SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D I 5 D II 6 D III / AKADEMI 7 D IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NAMA KURSUS / LATIHAN LAMANYA TGL/BLN/TH S/D TGL/BLN/TH IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN

4 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENG GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR Pengalaman Jabatan / Pekerjaan JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENG GAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL

5 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

6 2. Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN Bapak dan Ibu kandung NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN Bapak dan Ibu mertua NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN Saudara Kandung NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

7 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

8 VIII. KETERANGAN LAIN LAIN NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2 KETERANGAN SEHAT JASMANI & ROHANI 3 KETERANGAN BEBAS NARKOBA Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah....,... Yang membuat, (...) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus diganti dan tidak diperkenankan ada coretan. 3. Kolom yang kosong diberi tanda

9 KOP DINAS / INSTANSI SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Jabatan *) :... Unit Organisasi :... Instansi :... Dengan ini menyatakan bahwa Saudara : Nama :... Tempat / Tanggal Lahir :... Pendidikan / Jurusan :... Unit Kerja :... Alamat : Sejak diangkat sebagai tenaga PTT mulai tanggal...sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga PTT telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Disahkan...,... Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan,... **)... *) (... ) (... ) NIP.... NIP *) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud. **) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang-kurangnya pejabat struktural eselon II.

10 ANAK LAMPIRAN I d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 APRIL 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Agama :... Alamat :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. 5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar....,... Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000 (...)

11 KOP UNIT KERJA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ESELON II Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Instansi : dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT: Nama : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga PTT tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Doloksanggul, Yang mebuat pernyataan Materai 6000 NAMA TERANG

12 KOP UNIT KERJA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA UNIT KERJA Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga PTT : Nama :... Tempat / Tanggal Lahir :... Pendidikan :... Formasi Jabatan :... Unit Kerja :... Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga PTT tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga PTT tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun....,... Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000 (... ) NIP

13 Lampiran II Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K.26-30/V TanggaL : 27 Februari SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA PTT Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga PTT bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Doloksanggul, Yang mebuat pernyataan Materai 6000 NAMA TERANG

14 - CONTOH SURAT PERNYATAAN - DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Tugas/Pekerjaan :... Unit Kerja :... Alamat :... Menyatakan bahwa saya tidak akan mengajukan mutasi keluar daerah sebelum melaksanakan tugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan minimal 5 tahun. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Doloksanggul Yang mebuat pernyataan Materai 6000 NAMA TERANG

15 - CONTOH SURAT PERNYATAAN - DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM. SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... Tempat/Tanggal Lahir :... Tugas/Pekerjaan :... Unit Kerja :... Alamat :... Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan apapun dari Badan Kepegawaian Negara apabila ternyata dalam pemeriksaan berkas administrasi saya dinyatakan tidak memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Doloksanggul, Yang mebuat pernyataan Materai 6000 NAMA TERANG

16 - CONTOH SURAT PERNYATAAN KHUSUS BAGI TENAGA PTT YANG PADA UJI PUBLIK IJASAH MASIH TERCANTUM SLTA/SUDAH MEMPUNYAI IJASAH SARJANA PENDIDIKAN NAMUN IJASAHNYA TIDAK LINIER/TIDAK RELEVAN DENGAN KOMPETENSI JABATANNYA - DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Agama :... Alamat :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa setelah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil saya sanggup menempuh pendidikan S.1 sesuai dengan kompetensi jabatan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar....,... Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000 (...)

17 ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN MOR 11 TAHUN 2002 No. JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJASAH ASLI YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTO COPY SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN 2. PTN, PTS TERAKREDITASI PIMPINAN PTN, PTS YANG BERSANGKUTAN 3. PTS BELUM TERAKREDITASI REKTUR/DIREKTUR/KETUA PERGURUAN TINGGI YANG MENJADI PEMBINA/PIMPINAN PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN, KEPALA/ KABAG/KABID/KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA DEKAN/KETUA/DIREKTUR/ PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK REKTOR/DIREKTUR/KETUA/ DEKAN FAKULTAS PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN 4. PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS 5. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KHATOLIK 6. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN Untuk ijasah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijasah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. Bagi ijasah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 November 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis. Ijasah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijasah dari Perguruan Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

18 ANAK LAMPIRAN I-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN MOR 11 TAHUN 2002 No. JENJANG PENDIDIKAN YANG MEMBUAT YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN KEPALA BAGIAN/KABID YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KABUPATEN/KOTA 2. PTN, PTS TERAKREDITASI PIMPINAN PTN, PTS YANG BERSANGKUTAN DIREKTUR/KETUA/DEKAN/ PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3. PTS BELUM TERAKREDITASI PIMPINAN PTS YANG BERSANGKUTAN REKTOR/DIREKTUR/KETUA/ DEKAN FAKULTAS PT YANG BERSANGKUTAN 4. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/DIREKTUR/ DEKAN PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS 5. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KHATOLIK 6. SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREK TUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

19 PETUNJUK PENGISIAN DAN KELENGKAPAN BERKAS CPNS KETENTUAN KELENGKAPAN BERKAS CPNS PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS DAN DITERIMA SEBAGAI CPNS, DIWAJIBKAN MELENGKAPI BERKAS-BERKAS PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT : A. Memperbaharui surat permohonan pengangkatan CPNS Surat Permohonan dengan ketentuan : - Ditujukan kepada Bapak Bupati Humbang Hasundutan di Doloksanggul. - Ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam pada kertas folio bergaris. - Tanggal permohonan diisi sesuai tanggal pembuatan/penulisan permohonan. - Pendidikan terakhir diisi dengan pendidikan sesuai dengan daftar nominatif Tenaga PTT yang telah diuji public; - Dibuat dalam rangkap 5 dengan tanda tangan basah semua, dan yang satu lembar bermaterai Rp. 6000,- Format Surat Permohonan sebagaimana contoh terlampir. B. Melampirkan berkas-berkas pendukung : 1. Fotocopy Ijazah mulai pertama s/d terakhir dan daftar nilai / Transkrip (legalisir terbaru oleh (Rangkap 5) pejabat yang berwenang sebagaimana petunjuk terlampir) Pas Photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm ditulis nama dan jabatan di balik foto (Rangkap 7) 3. Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan sendiri dengan huruf kapital/balok dengan tinta hitam tanda tangan basah semua sebagaimana format terlampir (Rangkap 5) 4. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polri, dengan keperluan : Untuk Persyaratan Pengangkatan CPNS (Rangkap 5) 5. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah (ada Nomor dan Tanggal Surat) dengan keperluan : Untuk Persyaratan Pengangkatan CPNS (Rangkap 5) 6. Asli dan foto copy sah (dilegalisir) Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan (Rangkap 5) Narkoba dari Unit Layanan Kesehatan Pemerintah Fotocopy Surat Keputusan pengangkatan pertama s/d terakhir sebagai Tenaga PTT dilegalisir Pejabat Eselon II pada unit kerja masing-masing, bagi Kantor/Bagian yang pimpinan kerjanya Eselon III dilegalisir oleh Asisten yang membidangi (Rangkap 5) 8. Surat Pernyataan yang dibuat oleh atasan langsungnya yang menyatakan bahwa yang bersangkutan : 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara terus-menerus. 2. Selama menjadi tenaga honorer memiliki disiplin dan dedikasi yang baik serta integritas yang tinggi contoh format terlampir (Rangkap 5) 9. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000, (Rangkap 5) C. Semua berkas tersebut agar dimasukkan dan diset dalam 5 Map (tanpa identitas) dengan warna : - Tenaga Dokter : Map Warna Hijau. - Tenaga Bidan : Map Warna Kuning. D. Pada saat menyerahkan berkas harus menunjukkan ijasah asli mulai SD sampai dengan terakhir. E. Apabila salah satu persyaratan tersebut diatas tidak dipenuhi maka dikategorikan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan berakibat tidak dapat diangkat sebagai CPNS.

20 PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS DARI TENAGA PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN 1. Permohonan yang bersangkutan. 2. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Pertama s/d Terakhir sebagai Tenaga PTT dilegalisir. 3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip mulai pertama s/d terakhir dilegalisir. 4. Pasfoto hitam putih 3 x 4 cm sebanyak 7 lembar. 5. Daftar Riwayat Hidup. 6. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). 7. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah. 8. Asli dan Fotocopy dilegalisir Surat Keterangan Bebas Narkoba. 9. Surat Pernyataan sebagai Tenaga PTT secara terus menerus oleh Pimpinan Unit Kerja dan disahkan oleh Pejabat Eselon II. 10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum, Tidak Pernah Diberhentikan dari PNS, dll bermaterai Rp ,- 11. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian bermaterai Rp ,- 12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Eselon II yang membidangi unit kerja yang bersangkutan bermaterai Rp ,- 13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Unit Kerja bermaterai Rp ,- 14. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Tenaga PTT bermaterai Rp ,- 15. Surat Pernyataan bersedia menerima keputusan apapun dari Badan Kepegawaian Negara bermaterai Rp ,- 16. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan mutasi keluar daerah minimal 5 tahun bermaterai Rp ,- 17. Surat Pernyataan sanggup menempuh pendidikan S1 yang sesuai dengan kompetensi jabatannya dan bermaterai Rp ,-; 18. Surat Pernyataan yang mengangkat pertama kali sebagai Tenaga PTT; 19. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari UPTD bagi Tenaga PTT.