PENJELASAN PEMBERKASAN DOSEN NON-PNS UNIVERSITAS SEBELAS MARET TAHUN 2013

Transkripsi

1 PENJELASAN PEMBERKASAN DOSEN N-PNS UNIVERSITAS SEBELAS MARET TAHUN 2013 BAGIAN KEPEGAWAIAN UNS

2 PEMBERITAHUAN Diberitahukan kepada para pelamar Universitas Sebelas Maret yang dinyatakan lulus dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Dosen Non-PNS UNS, harap menyiapkan berkas sebagai berikut : 1. Pas foto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 lembar dengan ketentuan tidak berkacamata hitam dan menuliskan nama di belakang foto tersebut; 2. Surat lamaran (rangkap 2) yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam / Boxy dengan huruf latin ditanda tangani di atas meterai Rp 6.000,-; 3. Fotokopi ijazah dan Transkrip Akademik (S1 s/d. terakhir) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan Keputusan Mendikbud Nomor 324/U/1997 dan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 (rangkap 2); 4. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan huruf kapital/ huruf balok sebanyak 2 set, serta di sudut kanan atas ditempel pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm, sesuai Peraturan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002;

3 5. Surat Pernyataan bermeterai Rp ,-, rangkap 2 asli semua, yang memuat; a. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; b. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; c. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; d. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. 6. Surat pernyataan tidak sedang terikat kontrak kerja dengan perguruan tinggi lain atau instansi lain rangkap 2 bermeterai Rp 6.000,- ;

4 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES tempat domisili pelamar yang masih berlaku (Asli dan 1 lembar fotokopi yang dilegalisir, bolak-balik oleh Pejabat yang berwenang yang menjabat saat ini); 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang masih berlaku dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Pemda (Asli dan 1 lembar fotokopi yang dilegalisir); 9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah, disertai lampiran hasil pemeriksaan lab. urine (Asli dan 1 lembar fotokopi yang dilegalisir bolak-balik oleh pejabat yang berwenang yang menjabat saat ini); Berkas disusun sesuai urutan di atas dan dimasukkan dalam stop map merah (2 bendel). Untuk 1 bendel yang asli, pada stopmap diberi tulisan ASLI

5 SETIAP PENULISAN, TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR, HARUS SESUAI DENGAN IJAZAH DAN GELAR DICANTUMKAN. KELENGKAPAN TERSEBUT HARUS SUDAH SIAP DAN DISERAHKAN SENDIRI KE BAGIAN KEPEGAWAIAN UNS PALING LAMBAT HARI KAMIS, TANGGAL 31 JANUARI MOHON MENULISKAN, UNIT KERJA, ALAMAT DAN MOR TELEPON/ HP SERTE YANG MUDAH UNTUK DIHUBUNGI SEWAKTU - WAKTU, PADA BAGIAN DEPAN MAP.

6 CONTOH LAMARAN Hal : Lamaran Pekerjaan Surakarta, 14 Januari 2013 Kepada Yth. : Rektor Universitas Sebelas Maret Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya : 1. Nama : BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H. 2. Tempat/tanggal lahir : Kebumen, 11 Juni Agama : Islam 4. Pendidikan : S-2 Ilmu Hukum Universitas Sebelas Maret 5. Jenis Kelamin : Laki - Laki 6. Status Perkawinan : Kawin 7. Alamat : Jl. Kencur RT.5 RW.3, Jebres, Surakarta dengan ini mengajukan permohonan menjadi dosen non PNS Universitas Sebelas Maret Surakarta. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. Fotocopi sah ijazah dan transkrip akademik; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Surat Pernyataan; 4.Surat Pernyataan tidak terikat kontrak; 5.Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRI; 6. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter; 5. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar. Demikian permohonan saya, atas terkabulnya permohonan saya ini saya sampaikan terima kasih. Hormat saya, BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H.

7 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H. 2 N I P - 3 Pangkat dan golongan ruang - 4 Tempat lahir/tanggal lahir KEBUMEN, 11 JUNI Jenis kelamin Pria / Wanita x) 6 A g a m a ISLAM 7 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda/Duda x) 8 9 Alamat rumah Ketera ngan Badan a. Jalan JL. KENCUR, RT.5 RW.3 b. Kelurahan/Desa JEBRES c. Kecamatan JEBRES d. Kabupaten/Kota SURAKARTA e. Provinsi JAWA TENGAH a. Tinggi (cm) 170 Cm b. Berat badan (kg) 75 Kg c. Rambut HITAM KERITING d. Bentuk muka LONJONG e. Warna kulit SAWO MATANG f. Ciri-ciri khas - g. Cacat tubuh - 10 Kegemaran (Hobby) MEMBACA, MUSIK, OLAH RAGA

8 I. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar negeri STTB/ KEPALA TINGKAT PENDIDI KAN JURU SAN TANDA LULUS/ IJAZAH TEMPAT SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ TAHUN PROMOTOR SD SDN V OB / SLTP SMPN ON / SLTA SMAN 1 A1 5467OG / D.I 5 D.II 6 D.III / AKADEMI 7 D.IV 8 S.1 UNS Ilmu Hukum 9 S.2 UNS Ilmu Hukum 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi / 1998 IH / 2007 Kebumen Kebumen Kebumen Surakarta Surakarta Sunarto Ali Mansyur, S.Pd. Dra. Sri Romlah Muh. Yamin, S.H., M.H. Muh. Yamin, S.H., M.H.

9 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri PENDIDIKAN LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S.D TGL/BLN/ THN IJAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERA NGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN BAHASA INGGRIS INTERMEDIATE 6 Bln s.d 1994 Alfa Bank Surakarta Lulus

10 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian No Pangkat Gol Ruang Peng- Gajian Berlaku Terhitung Mulai Tanggal Gaji Pokok Peja bat Surat keputusan Nomor Tang gal Peraturan yang dijadikan dasar Pengalaman jabatan/pekerjaan No Jabatan Mulai Dan sampai Gol Ruang Peng- Gajian Gaji Pokok Surat keputusan Pejabat Nomor Tanggal

11 IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN /BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI Mahasiswa Berprestasi Nasional (Peringkat I) 1999 Depdiknas V. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

12 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami TEM PAT LAHIR TANGGA L LAHIR TANGGA L NIKAH PEKERJAAN Liana Damayanti Solo Swasta - KET 2. Anak JENIS KELA MIN TEM PAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH PEKERJAAN KET. 1. Faya Arlina P Solo Anak kandung Bapak dan ibu Kandung TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN Sunarto Sriyanti PNS Ibu Rumah Tangga Ayah Kandung Ayah Kandung

13 4. Bapak dan Ibu Mertua TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN Romdhoni Siti Aminah Pegawai Swasta Ibu Rumah Tangga Ayah Kandung Ayah Kandung 5. Saudara Kandung JENIS KELA MIN TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN Bonar Andika Ajeng Pramesti L P PNS Pegawai Swasta Adik Kandung Adik Kandung VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah ORGANISAI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D. TAHUN TEM PAT PIMPINAN ORGANISASI OSIS Anggota Kebumen Rudiansyah

14 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D. TAHUN TEM PAT PIMPINAN ORGANISASI HMI Anggota Surakarta M. Taufiq 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TAHUN S.D. TAHUN TEM PAT PIMPINAN ORGANISASI

15 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT Kapten Mulyadi 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU 2224/Intelpa m/ dr. Maryani H. 12/Kes/ Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari RSUD Dr. Moewardi No. 7765/OD/2013 tanggal 10 Januari 2013 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Surakarta, 31 Januari 2013 Yang membuat (BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H.)

16 PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( - )

17 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a : BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 11 Juni 1976 A g a m a : Islam A l a m a t : Jl. Kencur RT.5 RW.3, Jebres, Surakarta dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; 4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Surakarta, 14 Januari 2013 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6000,- BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H.

18 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a : BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H. Tempat dan tanggal lahir : Kebumen, 11 Juni 1976 Jenis Kelamin : Laki - Laki A g a m a : Islam Pendidikan : S2 Ilmu Hukum UNS A l a m a t : Jl. Kencur RT.5 RW.3, Jebres Surakarta Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang terikat kontrak kerja dalam bentuk apapun dengan instansi/perguruan Tinggi lain Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunggunhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Surakarta, 14 Januari 2013 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000,- BONDAN PRAKOSO, S.H., M.H.

19 Keputusan Mendikbud Nomor 324/U/1997 dan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY/IJAZAH/STTB JENJANG PENDIDIKAN SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat UNIVERSITAS / INSTITUT SEKOLAH TINGGI AKADEMIK dan POLITEKNIK PTS AGAMA ISLAM PTS AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KHATOLIK SEKOLAH/AKADEMI/P ERGURUAN TINGGI KEDINASAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI Kepala Sekolah yang bersangkutan Rektor dan Dekan Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Rektor/Ketua/Direktur/ Dekan Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTOCOPY Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala/Kabag/Kabid/Kasub din atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik Pejabat yang berwenang pada Kopertis Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/Kankandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten

20 Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Depdiknas atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus sudah ditanda syahkan oleh Kopertis Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah Ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Kemdikbud Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pascasarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar disahkan oleh Direktur Pascasarjana PT tersebut, sedangkan untuk ijazah S2 yang dikeluarkan oleh Program Pascasarjana yang berada di Fakultas disahkan oleh Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik

21 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI / RALAT IJAZAH/STTB YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN JENJANG PENDIDIKAN SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat UNIVERSITAS / INSTITUT SEKOLAH TINGGI AKADEMIK dan POLITEKNIK YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI SURAT KETERANGAN Kepala Sekolah yang bersangkutan Rektor Universitas/Institut yang bersangkutan Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur Akademik dan Politeknik YANG MENGESAHKAN/ MELEGALISIR FOTOCOPY Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik PTS AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/Dekan Pejabat yang berwenang pada Kopertis PTS AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KHATOLIK SEKOLAH/AKADEM I/PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/ Kankandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten

22 (Negara Hukum dan Demokrasi) 22