Dikeluarkan di Jakarta Pada Tanggal 2 9 Oktober 2015 Sekretaris Kementerian BUMN. Imam Apriyanto Putro NIP

Transkripsi

1 TELEPON (021) , FAKSIM1LI (021) , SITUS PENGUMUMAN MOR: PENG-02/S.MBU/UP.1/10/2015 TENTANG PENETAPAN KELULUSAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI KHUSUS PUTRA-PUTRI PAPUA KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA TAHUN Berdasarkan ketetapan berikut: a. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: 730 Tahun 2014 tanggal 19 September 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Untuk Putra/Putri Papua Kementerian/Lembaga Tahun Anggaran 2014; b. Pengumuman Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/852/M.PAN-RB/03/2015 tanggal 12 Maret 2015 Tentang Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Khusus Putra/Putri Papua Dari Pelamar Umum yang Dinyatakan Lulus Pada Beberapa Kementerian/Lembaga Pemerintah Non Kementerian Tahun 2014; c. Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor: B/2832/M.PAN-RB/08/2015 tanggal 31 Agustus 2015 tentang Permohonan Tanggapan Terhadap Seleksi CPNS Formasi Khusus Untuk Putra/Putri Papua Tahun d. D-j Surat Keputusan Menteri BUMN Nomor: SK-02/MBU/S/UP.1/10/2015 tanggal Oktober 2015 Tentang Penetapan Kelulusan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Khusus Putra Putri Papua Kementerian BUMN Tahun 2014; bersama ini diumumkan Daftar Nama Pelamar berikut yang dinyatakan LULUS dan DITERIMA sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun 2014 sebagai berikut: / MOR UJIAN 1. Sarah Loisa Doyoway/ ALAMAT Holtekamp JABATAN/ UNIT KERJA Penata Kearsipan/ Biro Umum dan Humas KUALIFIKASI PENDIDIKAN S1 Ekonomi Manajemen 2. Pelamar sebagaimana angka 1 diwajibkan melakukan Registrasi dan Pemberkasan Pengangkatan CPNS dengan ketentuan sebagai berikut: a. Membawa dokumen administrasi sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran I (Daftar Kelengkapan Syarat Administrasi Untuk Pengangkatan CPNS). b. Hadir (tidak boleh diwakilkan) dan menyerahkan dokumen administrasi tersebut pada: Hari/Tanggal : 5 November 2015 Waktu Pukul WIB selesai Tempat Ruang Rapat Bagian SDM Lantai 3 Kementerian Badan Usaha Milik Negara J1. Medan Merdeka Selatan No 13 Jakarta Pusat 3. Pelamar yang tidak melakukan pemberkasan dan registrasi pada tanggal yang telah ditetapkan, dinyatakan mengundurkan diri sebagai CPNS Kementerian Badan Usaha Milik Negara Tahun Anggaran Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dilaksanakan. Dikeluarkan di Jakarta Pada Tanggal 2 9 Oktober 2015 Sekretaris Kementerian BUMN Imam Apriyanto Putro NIP

2 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS Lampiran I Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-02/S.MBU/UP.1/10/2015 Tanggal : Oktober 2015 DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT ADMINISTRASI UNTUK PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) KEMENTERIAN BADAN USAHA MILIK NEGARA 1. Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam, ditujukan kepada Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) Kementerian BUMN. 2. Fotokopi KTP yang masih berlaku. 3. Bukti registrasi pendaftaran online. 4. Asli dan fotokopi ijazah/sttb dan transkrip akademik rangkap 3 (tiga) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebagaimana dalam tabel: PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB (BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN MOR 11 TAHUN 2002) JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN MELEGALISIR FOTOKOPI SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN 2 UNIVERSITAS / INSTITUT REKTOR DAN DEKAN 3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK 4 AKADEMI DIREKTUR DAN POLITEKNIK PEMBANTU DIREKTUR KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN ICEPALA/KABAG/KABID/ KASUBDIN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB / KOTA REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK BIDANG AKADEMIK 5 PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS 6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/ KATHOLIK 7 SEKOLAH / AKADEMI/ PT. KEDINASAN KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK/ PT.KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN

3 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS Lanjutan Lampiran II Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-02/S.MBU/UP.1/10/2015 Tanggal : Oktober 2015 Catatan: a. Untuk ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai terlebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. b. Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor: 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus sudah ditandaskan oleh Kopertis c. Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional. 5. Fotokopi ijazah rangkap 3 (tidak perlu dilegalisir): a. Ijazah SD,SLTP dan SLTA untuk pelamar berpendidikan S1 dan D3 b. Ijazah SD,SLTP, SLTA, dan S1 untuk pelamar berpendidikan S2/Profesi 6. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES/POLSEK setempat yang mencantumkan rumus sidik jari, dengan masa berlaku minimal sampai dengan bulan Februari 2015 dan fotokopi SKCK tersebut telah dilegalisir rangkap Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani (cacat fisik bukan berarti tidak sehat jasmani) dan Rohani dari dokter, serta Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah dan fotokopi surat keterangan tersebut yang telah dilegalisir rangkap Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut. 9. Fotokopi surat keterangan dan bukti pengalaman bekerja bagi yang sudah pernah bekerja/memiliki pengalaman bekerja, yang autentik dan dilegalisir rangkap Fotokopi Surat Nikah bagi yang sudah menikah, rangkap Fotokopi Akta Kelahiran Anak bagi yang sudah memiliki anak, rangkap Materai Rp.6000, sebanyak 4 (empat) lembar 13. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam, sesuai format dalam Lampiran II Pengumuman ini. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman pekerjaan yang dimiliki. 14. Surat Pernyataan yang telah ditandatangani sesuai format dalam Lampiran III Pengumuman ini, yang berisi tentang: a. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunya kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri d. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah e. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik

4 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS Lanjutan Lampiran I Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-02/S.MBU/UP.1/10/2015 Tanggal : Oktober Surat Pernyataan tidak sedang terikat kontrak kerja pada instansi pemerintah/lembaga swasta dan ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas materai 6000 rupiah. 16. Lain-lain: a. Penulisan nama dan tempat tanggal lahir dalam seluruh persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 4 s.d. 7 hams sama/sesuai dengan penulisan pada ijazah terakhir. b. Penulisan alamat tempat tinggal dalam SKCK dan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani harus sama/sesuai dengan penulisan alamat pada KTP. c. Membawa ballpoint dengan tinta berwarna hitam dan dokumen penting lainnya (fotokopi KK, KTP, sertifikat kursus/seminar/panitia, penghargaan dan sebagainya). d. Seluruh persyaratan dimasukkan ke dalam map kertas berwarna biru. e. Tanggal penyerahan kelengkapan administrasi tanggal 26 Oktober Sekretaris Kementerian BUMN Imam Apriyanto Putro NIP

5 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS Lampiran II Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-02/S.MBU/UP.1/10/2015 Tanggal : Oktober 2015 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x 4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat, Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6. Agama 7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *) a. Jalan b. Kelurahan / Desa 8. Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) 9. c. Rambut Keterangan d. Bentuk Muka Badan e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khusus g. Cacat Tubuh 10. Kegemaran (Hobby) *) Coret yang tidak perlu

6 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri TINGKAT STTB/ KEPALA TANDA SEKOLAH/ JURUSAN LULUS/ TEMPAT PENDIDIKAN DIREKTUR / IJAZAH DEICAN / TAHUN PROMOTOR SD 2. SMP 3. SMA 4. D.I 5. D.II 6. D.III/ AKADEMI 7. D.IV 8. S.1 9. S S SPESIALIS I 12. SPES. II 13. PROFESI 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri IJAZAH / TANDA LAMANYA / KURSUS / LULUS / SURAT TGL/BLN/THN s.d LATIHAN KETERANGAN TGL/BLN/THN TAHUN TEMPAT KET

7 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwa at ke an katan irolonaan ruan:7 nenagaiian PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TMT GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR Pen alaman Jabatan Peker aan JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT. TGL IV. PIAGAM / PENGHARGAAN BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

8 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS V. PENGALAMAN ICE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN LAHIR LAHIR NIKAH Anak JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH / KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN

9 GEDU NG KEMENTERIAN BUMN LANTAI M, JALAN MEDAN MERDEKA SELATAN. 13, JAKARTA TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS www,bumn.go.id 3. Ba ak dan Ibu Kandun TGL. LAHIR / UM UR PEKERJAAN KETERANGAN Barak dan Ibu Mertua TGL.LIR AH. UM UR PEKERJAAN KETERANGAN Saudara Kandun TGL.LIR AH. UMUR PEKERJAAN KETERANGAN II-5

10 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS VII. PENGALAMAN ORGANISASI 1. Semasa men ikuti nendidikan nada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM TH DALAM ORGANISASI S/D THN ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN ORGANASI Semasa men ikuti nendidikan nada Per uruan Tinggi KEDUDUKAN DALAM TH DALAM ORGAN I SASI S/ D THN ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN ORGANASI Semasa men ikuti nendidikan dan atau selama men adi negawai KEDUDUKAN SI DALAM TH DALAM ORGAN S/D THN ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN ORGANASI

11 TELEFON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN KETERANGAN SURAT KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL KETERANGAN KELAKUAN BAIK 2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. yang membuat PERHATIAN : I. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar ditulis di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda : -

12 TELEPON (021) , FAKSIMILI (021) , SITUS Lampiran III Pengumuman Sekretaris KBUMN Nomor : PENG-02/S.MBU/UP.1/10/2015 Tanggal : Oktober 2015 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. yang membuat pernyataan