FORM I. Sei Rampah, Mei 2017

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORM I. Sei Rampah, Mei 2017"

Vera Kurniawan
9 tahun lalu
Tontonan:

1 FORM I Sei Rampah, Mei 07 Perihal : Permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepada Yth : Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai di Sei Rampah Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor. 0/ PANSEL/ SB/ 07 Tanggal Januari 07 tentang Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Tempat/ Tanggal Lahir : Pangkat/ Gol. Ruang : Jabatan Saat ini : Unit Kerja : Alamat : Nomor HP (yang dapat dihubungi) : (yang aktif) : Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dengan jabatan yang dilamar :..*)..*) dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih. MATERAI 6000 HORMAT SAYA NIP. *) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar maksimal jabatan

2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP FORM II I. KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan / Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Provinsi 9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 0 Kegemaran (Hoby) II. PENDIDIKAN. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN JURUS AN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 6 7 SD

3 SLTP SLTA D I D II 6 D III / AKADEMI 7 D IV 8 S 9 S 0 S Spesialis I Spesialis II Profesi.. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan /KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/TGL/BLN/THN/ s/d TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 6 KET. Pendidikan dan Pelatihan Teknis/ Fungsional /KURSUS/ LATIHAN LAMANYA/TGL/BLN/THN/ s/d TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 6 6 KET

4 III. RIWAYAT PEKERJAAN. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian BERLAKU SURAT KEPUTUSAN TERHITUNG PANGKAT/ GOL. RUANG MULAI PEJABAT YG MOR TANGGAL TANGGAL MENETAPKAN SK SK Pengalaman Jabatan TANGGAL SURAT KEPUTUSAN JABATAN ESELON PELANTI PEJABAT YG TANGGAL KAN MOR SK MENGANGKAT SK

5 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI TUJUAN YANG NEGARA LAMANYA KUNJUNGAN MEMBIAYAI VI. KETERANGAN KELUARGA. Istri/ Suami TANGGAL TANGGAL LAHIR LAHIR NIKAH PEKERJAAN KET 6 7. Anak JENIS TANGGAL KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN KET 6 7. Bapak dan Ibu Kandung TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

6 . Bapak dan Ibu Mertua TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN. Saudara Kandung JENIS TGL. LAHIR / KELAMIN UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 6 VII. KETERANGAN. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN DALAM DALAM THN s/d THN PIMPINAN 6. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi KEDUDUKAN DALAM DALAM THN s/d THN PIMPINAN 6 6

7 . Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai KEDUDUKAN DALAM DALAM THN s/d THN PIMPINAN 6 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN N SURAT KETERANGAN O KETERANGAN PEJABAT MOR TANGGAL Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani Surat Keterangan Bebas Narkoba KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah. Sei Rampah,.. Yang membuat, NIP 7

8 FORM III SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman penjara/ kurungan karena melakukan tindak pidana korupsi/umum berdasarkan keputusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap dan Tidak sedang berstatus sebagai Tersangka/ Terdakwa karena melakukan tindak pidana umum/ korupsi. Surat Pernyataan ini saya perbuat guna memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar adanya, saya siap menanggung segala konsekuensinya.,.07 MATERAI 6000 NIP 8

9 FORM IV SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Menyatakan bahwa saya tidak pernah hukuman disiplin tingkat sedang dan Tingkat Berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor Tahun 00 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Surat Pernyataan ini saya perbuat guna memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri untuk mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai. Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan yang saya buat ini tidak benar adanya, saya siap menanggung segala konsekuensinya.,.07 MATERAI 6000 NIP 9

10 FORM V KOP SURAT BUPATI/ WALIKOTA SURAT REKOMENDASI Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama :.(Nama Bupati/ Walikota) Jabatan : Bupati/ Walikota.. Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama : NIP : Pangkat/ Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Untuk mengikuti seleksi pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai. Demikian Surat rekomendasi diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.,.07 BUPATI/ WALIKOTA. TANDA TANGAN DAN STEMPEL DINAS ( BUPATI/ WALIKOTA) 0

dokumen-dokumen yang mirip

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni Pas Photo.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni Pas Photo. ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TANGGAL : 17 Juni 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 X 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan ruang