LEMBAR CALON RESPONDEN. : Pemberian informasi dan persetujuan. IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

dokumen-dokumen yang mirip
KUESIONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN PENGETAHUAN IBU YANG MELAHIRKAN TENTANG PREEKLAMSIA DI RSUDDR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2015

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Ayu Irmayani, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang

BAB 1 PENDAHULUAN Di bawah MDGs, negara-negara berkomitmen untuk mengurangi angka

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarakatuh

(Nurul Azmi) Nim

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saya sedang melakukan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.

Instrumen Penelitian. Pengetahuan Remaja Putri Tentang Penggunaan Obat Pereda Rasa Nyeri. Menstruasi Primer di SMA Negeri 17 Medan

Universitas Sumatera Utara

Saya yang bernama Sitti Nuraisyah / adalah mahasiswa Program. Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Universitas Sumatera Utara

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Hubungan Pengetahuan Ibu

Terima kasih atas waktu dan kerjasama ibu. Nama Peneliti Tanda tangan Hari/tgl. (Hidayatna Husni) ( ) ( ) Tanda tangan partisipan ( )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. melakukan penelitian tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu Primigravida Terhadap Tanda-

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN KARAKTERISTIK DENGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswi Program D-IV Bidan Pendidik pada

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program D-IV Bidan Pendidik

Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

(Pratiwi Nasution) ( )

LEMBAR KONSULTASI KARYA TULIS ILMIAH PROGRAM D-IV BIDAN PENDIDIK FKep USU. Nim : NIP :

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. di Klinik Diana Brayan Medan Tahun Oleh : Ika Susilawati

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Sri Nurahayu, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Lampiran 1. Formulir Persetujuan Partisipasi Dalam Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

Lampiran 1 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Saya adalah mahasiswa program D IV Bidan Pendidik Fakultas

KISI-KISI KUESIONER Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Musik Klasik Untuk Mendukung Kecerdasan Janin Di Poli KIA Puskesmas Balong Ponorogo

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Hubungan Karakteristik Ibu dan Asuhan yang diterima selama persalinan dengan Kejadian Persalinan Patologis di RSU Sari Mutiara Medan Tahun 2006

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini : : Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga

Medan, Maret 2014 Hormat saya,

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lembar Persetujuan. dalam menyelesaikan tugas akhir Program Diploma III Keperawatan Universitas

FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya Retno Wahyuni, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan

SURAT PERNYATAAN KASEDIAAN MENJADI RESPONDEN. Maka saya mengharapkan kesediaan ibu menjadi responden dalam penelitian ini

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Klinik Bersalin Ramini Medan Tahun apabila anda tidak bersedia maka saya akan tetap mengahargainya.

Lampiran 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

No. Kode Responden. (Diisi Oleh Peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Tingkat Spiritualitas dan Kecemasan Ibu Primigravida di RSU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KUESIONER IKLIM KOMUNIKASI ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

Universitas Sumatera Utara. Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN. Saya bernama Hilda Rahayu Pratiwi / , sedang menjalani

KARAKTERISTIK DAN MOTIVASI PEMAKAIAN PIRANTI ORTODONTI CEKAT PADA SISWA SMP DAN SMA BODHICITTA DAN HUSNI THAMRIN MEDAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Bidan Pendidik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini sedang

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pengetahuan Dan Sikap Mahasiswi Tingkat III Akademi Kebidanan Medistra Lubuk Pakam

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama NOVIDA IRAWATI SIAHAAN / adalah benar

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Bidan pendidik Fakultas keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

PERNYATAAN SEBAGAI RESPONDEN

A. Data Demografi Responden

PLAN OF ACTION (Oktober 2016-Juli2017) Mengetahui, Malang, 2 Oktober 2016

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatu. Nama saya Ester Selfia Napitupulu, saat ini saya sedang menjalani

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Petunjuk Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan member tanda checklist ( ) untuk salah satu jawaban anda.

Lampiran 1. PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. Koping Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA LANSIA DI BLUD PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK JAKARTA BARAT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

KEHAMILAN. Tulislah keadaan ibu saat ibu hamil anak ini, ceklis jawaban yang anda anggap tepat.

HUBUNGAN FAKTOR GEOGRAFIS DAN SOSIAL BUDAYA DENGAN RENDAHNYA KUNJUNGAN K-4 01 PUSKESMAS KUTALIMBARU KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2005 SKRIPSI.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) PENDIDIKAN KESEHATAN TANDA BAHAYA KEHAMILAN DAN PEMANTAUAN KESEJAHTERAAN JANIN

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

PENGANTAR KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama saya lailani Zahra, sedang menjalani pendidikan di Program D-IV Bidan

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Data Responden

Sutawijaya, R.B. (2010). Mencegah, Mendeteksi, dan Mengatasi Berbagai Penyakit Anak. Yogyakarta : Luna Publisher

Lampiran 1. PLAN OF ACTION (Oktober 2016 Juni 2017) Nama : Dita Erline Kurnia NIM :

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Khairunnisa Situmorang/ , sedang menjalani pendidikan di

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN. D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini

( ) (RIZKA DARMA PUTRI)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. pemilihan alat kontrasepsi oleh akseptor KB di.lingkungan II Kelurahan Sumber Jaya

Lampiran 1. Surat Izin Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

DAFTAR PUSTAKA. 1. bkkbn.go.id (diakses pada tanggal 13 Maret 2013) 2. metrotvnews.com (diakses pada tanggal 1 Maret 2013)

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI CALON RESPONDEN. Nama Saya Dina Cristina Sinaga, Sedang menjalani pendidikan di Program D-IV

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. menyelenggarakan pembangunan kesehatan diwilayah kerja. Sebagai

SURAT PERNYATAAN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. sedang melakukan penelitian yaitu Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil tentang

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

OLEH: IMA PUSPITA NIM:

SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PENJELASAN CALON RESPONDEN. mengadakan penelitian dengan judul Faktor Faktor Rendahnya Cakupan AKDR

Transkripsi:

61 LEMBAR CALON RESPONDEN Perihal : Pemberian informasi dan persetujuan Lampiran : - Dengan hormat, Sehubungan akan dilaksanakannya penelitian dengan judul Perbedaan Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Bahaya Kehamilan Sebelum dan Sesudah Penyuluhan di Desa Klambir Wilayah Kerja Puskesmas Kabupaten Deli Serdang Tahun 2015, sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan pendidikan Program D- IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Untuk terlaksananya penelitian ini saya mengharapkan kepada Ibu hamil menjadi responden dalam penelitian dengan menjawab pertanyaan yang ada dalam kuesioner dengan bersikap sukarela dan jujur dalam menjawab pertanyaan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Informasi yang akan diberikan akan dijaga kerahasiaannya. Penelitian ini hanya akan dipergunakan untuk kepentingan pendidikan serta perkembangan ilmu pengetahuan. Atas bantuan dan kerja sama yang baik saya ucapkan terima kasih. Medan, April 2015 Responden Peneliti ( ) Nurul Hidayah Athirah NIM : 145102207 61

62 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya bersedia yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Hari/Tanggal : Alamat : Telah mendapat penjelasan dan memahami mengenai segala yang akan dilakukan terhadap saya. Dengan ini saya menyatakan setuju untuk diikutsertakan sebagai subjek dalam penelitian yang berjudul Perbedaan Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Bahaya Kehamilan Sebelum Dan Sesudah Penyuluhan di Desa Kelambir Wilayah Kerja Puskesmas Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang Tahun 2015. Demikian surat persetujuan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan. Deli Serdang, April 2015 Yang menyetujui ( ) 62

63 KUESIONER PENELITIAN Perbedaan Tingkat Pengetahuan Ibu Hamil Terhadap Bahaya Kehamilan Sebelum Dan Sesudah Penyuluhan di Desa Kelambir Wilayah Kerja Puskesmas Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang Tahun 2015 No. Responden : Diisi oleh peneliti Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan saudara saat ini, serta beri tanda silang (x) pada jawaban yang telah disediakan! I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Umur : 2. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Diploma Sarjana Lainnya, sebutkan 3. Hamil ke : II. PERTANYAAN-PERTANYAAN MENGENAI PENGETAHUAN 1. Menurut ibu, pengertian tanda bahaya dalam kehamilan adalah a. Suatu tanda yang menunjukkan adanya bahaya dalam kehamilan yang dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin b. Suatu tanda yang menunjukkan adanya bahaya dalam kehamilan yang dapat mengakibatkan kecacatan janin c. Suatu tanda yang menunjukkan adanya kelainan dalam kehamilan yang dapat mengakibatkan kecatatan ibu dan kematian janin 63

64 2. Menurut ibu, dampak jika tanda bahaya kehamilan tidak segera diketahui atau dilaporkan adalah a. Kematian ibu dan bayi lahir cacat b. Kematian janin c. Kematian ibu dan janin 3. Menurut ibu, di bawah ini yang termasuk ke dalam tanda bahaya kehamilan adalah... a. Perdarahan, sakit pinggang, dan sakit pada kemaluan b. Perdarahan dan sakit kepala yang hebat c. sakit kepala dan sakit pinggang 4. Menurut ibu, di bawah ini yang termasuk ke dalam tanda bahaya kehamilan adalah... a. Penglihatan tiba-tiba kabur berbayang, bengkak pada muka dan tangan b. Penglihatan tiba-tiba kabur berbayang, bengkak pada kaki dan tangan c. Bengkak pada wajah dan tangan, sakit pada kemaluan 5. Menurut ibu, di bawah ini yang termasuk ke dalam tanda bahaya kehamilan adalah... a. Nyeri perut yang hebat, gerakan janin tidak seperti biasa b. Gerakan janin tidak seperti biasa, sakit pada punggung dan pinggang c. Rasa nyeri pada perut, pingggang, dan punggung 6. Menurut ibu, perdarahan yang tidak normal pada ibu hamil muda adalah a. Nyeri pada perut, keluar banyak darah, dan mulas b. Nyeri pada kemaluan, keluar sedikit darah, dan tidak ada rasa mulas c. bercak darah, sakit pada kemaluan, dan sakit didaerah pinggang 7. Menurut ibu, keluar banyak darah bewarna merah dari jalan lahir pada akhir kehamilan disertai rasa nyeri merupakan a. Hal yang normal terjadi b. Tanda awal persalinan 64

65 c. Hal yang perlu dikhawatirkan 8. Pada kehamilan tua keluar darah dari jalan lahir. Menurut ibu, jika ibu mengalami keadaan di atas yang ibu lakukan adalah a. Segera periksa ke petugas kesehatan b. Minum obat dan segera istirahat c. Cukup dengan 15 menit beristirahat (berbaring) 9. Menurut ibu, sakit kepala yang tidak normal saat kehamilan adalah a. Bersifat terus menerus, tidak hilang setelah beristirahat, bertahan lebih dari 3 jam b. Sakit di daerah kening, bersifat terus menerus, dan hilang setelah 15menit beristirahat c. Bersifat terus menerus, bertahan lebih dari 15 menit, dan dapat hilang dengan segera 10. Menurut ibu, gangguan penglihatan yang tidak normal selama masa kehamilan adalah. a. Penglihatan tiba-tiba kabur, berbayang disertai sakit kepala b. Penglihatan seperti melihat titik cahaya dan dapat hilang setelah 5 menit memejamkan mata c. Mata sakit, lelah, berair dan pandangan menjadi silau 11. Menurut ibu, gangguan penglihatan secara tiba-tiba, berbayang, dan kabur pada saat hamil maka yang harus dilakukan ibu adalah a. Segera minum obat dan istirahat teratur b. Periksakan kehamilan dan istirahat teratur c. Istirahat selama 15menit dan minum jamu 12. Menurut ibu, bengkak pada anggota tubuh yang menunjukkan adanya masalah serius adalah.. a. Bengkak pada wajah dan tangan lebih dari 24 jam b. Bengkak pada kaki dan tangan lebih dari 24 jam c. Bengkak pada wajah dan betis dan dapat hilang setelah beristirahat 65

66 13. Menurut ibu, bengkak yang bersifat normal pada kehamilan adalah a. Bengkak pada kaki b. Bengkak pada muka dan tangan c. Bengak pada wajah 14. Apabila ibu mengalami bengkak yang tidak normal pada anggota tubuh, maka yang akan ibu lakukan adalah.. a. Melakukan pemijatan dan minum jamu atau obat b. Periksakan kehamilan pada petugas kesehatan, minum jamu, dan dipijat c. Periksakan kehamilan pada petugas kesehatan 15. Menurut ibu, nyeri perut saat hamil yang tidak normal adalah a. Nyeri yang terus menerus dan hilang setelah beristirahat b. Nyeri hebat terus menerus dan tidak hilang setelah beristirahat c. Nyeri hebat dan sebentar saja dirasakan 16. Nyeri hebat dan tidak tertahankan pada perut yang tidak berhubungan dengan persalinan dapat kita lihat dengan tanda-tanda a. Rasa mulas pada perut sebelah kiri b. Nyeri tajam menusuk disertai rasa hendak pingsan c. Kejang, nyeri ulu hati, dan nyeri perut sebelah kanan 17. Menurut ibu, pada usia berapa minggu mulai terasa adanya gerakan bayi.. a. Lima bulan b. Dua bulan c. Sepuluh bulan 18. Menurut ibu, berapakah gerakan janin yang normal selama kehamilan a. 3 kali dalam periode 3 jam b. 2 kali dalam periode 4 jam c. 1 kali dalam periode 3 jam 66

67 19. Menurut ibu, posisi yang tepat untuk memudahkan ibu merasakan gerakan bayi adalah a. Berdiri, duduk, makan dan minum yang baik b. Berbaring. Beristirahat, makan dan minum yang baik c. Berdiri tegak, makam dan minum yang baik 20. Menurut ibu, ketika bayi dalam kandungan ibu tidak bergerak seperti biasanya, tindakan yang ibu lakukan adalah a. Periksakan pada dukun beranak b. Periksakan pada petugas kesehatan c. Dibiarkan saja karena merupakan hal yang normal 67

68 Lembar Kunci Jawaban 1. C 11. B 2. A 12. A 3. A 13. A 4. A 14. C 5. B 15. B 6. C 16. C 7. B 17. A 8. A 18. A 9. A 19. B 10. A 20. B 68

69 69

70 70

71 71

72 RIWAYAT HIDUP PENULIS Nama : Nurul Hidayah Athirah T/T.L : Medan, 29 Mei 1994 Jenis Kelamin : Perempuan Anak ke : 1 dari 2 bersaudara Agama : Islam Alamat : Jl. R.P.Hewan No. 43 Mabar Medan Deli Nama Orang Tua Ayah Ibu : Sulaiman S.Pd, M.Psi : Nur Aina Dewi S.Pd, M.Psi Pekerjaan Orang Tua Ayah Ibu : PNS : PNS Riwayat Pendidikan Tahun 1998-1999 Tahun 1999-2005 Tahun 2005 2008 Tahun 2008 2011 Tahun 2011 2014 Tahun 2014-2015 : TK. AL-Fajar Tjg.Mulia : SD Swasta Bahagia Mabar : SMP Negeri 7 Medan : SMA Negeri 9 Medan : Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Medan : Universitas Sumatera Utara 72