I DATA PRIBADI 1 DIRI SENDIRI 1.1 Penghasilan 1.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 1.11.2 Tunjangan Rp / bulan 1.11.3 Insentif Rp / bulan 1.11.4 Bonus/Tantiem Rp / bulan 1.11.5 Penghasilan Lainnya Rp 1.2 Pengeluaran Perbulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt 3jt - 4jt 4jt - 5Jt 5Jt - 7Jt 7Jt - 10Jt >Rp 10Jt 2 AYAH KANDUNG 2.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 2.2 Alamat Tempat Tinggal 2.2.1 Luas Tanah 2.2.2 Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bumi Rp/ 2.2.3 Luas Bangunan 2.2.4 Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/ 2.3 Tempat Lahir 2.4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 2.5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 2.6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional 2.7 Jabatan Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 2.8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI) 2.9 Nama Instansi/Perusahaan 2.10 Masa Kerja Tahun
2.11 Penghasilan 2.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 2.11.2 Tunjangan Rp / bulan 2.11.3 Insentif Rp / bulan 2.11.4 Pensiun Rp / bulan 2.11.5 Bonus/Tantiem Rp / bulan 2.11.6 Penghasilan Lainnya Rp 2.12 Pengeluaran Perbulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt 3jt - 4jt 4jt - 5Jt 5Jt - 7Jt 7Jt - 10Jt >Rp 10Jt 2.13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma 2.14 No Tel/HP 2.15 NPWP 3 IBU KANDUNG 3.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 3.2 Alamat Tempat Tinggal Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 3.2.1 Luas Tanah 3.2.2 Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bumi Rp/ 3.2.3 Luas Bangunan 3.2.4 Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/ 3.3 Tempat Lahir 3.4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 3.5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 3.6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional 3.7 Jabatan Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 3.8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI) 3.9 Nama Instansi/Perusahaan 3.10 Masa Kerja Tahun
3.11 Penghasilan 3.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 3.11.2 Tunjangan Rp / bulan 3.11.3 Insentif Rp / bulan 3.11.4 Pensiun Rp / bulan 3.11.5 Bonus/Tantiem Rp / bulan 3.11.6 Penghasilan Lainnya Rp 3.12 Pengeluaran Perbulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt 3jt - 4jt 4jt - 5Jt 5Jt - 7Jt 7Jt - 10Jt >Rp 10Jt 3.13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma 3.14 No Tel/HP 3.15 NPWP 4 ORANG LAIN 4.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 4.2 Alamat Tempat Tinggal Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 4.2.1 Luas Tanah 4.2.2 Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bumi Rp/ 4.2.3 Luas Bangunan 4.2.4 Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP) Bangunan Rp/ 4.3 Tempat Lahir 4.4 Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) / / 4.5 Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Budha Khonghucu 4.6 Pekerjaan PNS TNI POLRI Karyawan Swasta Karyawan BUMN Wiraswasta Profesional 4.7 Jabatan Buruh/Petani/Nelayan Pensiunan: (tuliskan jabatan/golongan/pangkat terakhir) 4.8 Golongan / (untuk PNS) (untuk TNI/POLRI) 4.9 Nama Instansi/Perusahaan 4.10 Masa Kerja Tahun
4.11 Penghasilan 4.11.1 Gaji/Pendapatan Rp / bulan 4.11.2 Tunjangan Rp / bulan 4.11.3 Insentif Rp / bulan 4.11.4 Pensiun Rp / bulan 4.11.5 Bonus/Tantiem Rp / bulan 4.11.6 Penghasilan Lainnya Rp 4.12 Pengeluaran Perbulan < Rp 1Jt Rp 1Jt - 2Jt Rp 2Jt - 3Jt 3jt - 4jt 4jt - 5Jt 5Jt - 7Jt 7Jt - 10Jt >Rp 10Jt 4.13 Pendidikan Terakhir SD/Sederajat SLTP/Sederajat SLTA/Sederajat Diploma Sarjana (S1) Magister (S2) Doktoral (S3) 4.14 No Tel/HP 4.15 NPWP 5 INSTANSI / PERUSAHAAN 5.1 Nama Lengkap (tanpa gelar) 5.2 Alamat Tempat Tinggal II DATA FASILITAS 1 Kendaraan Bermotor yang Dimiliki Jumlah: Unit 1.1 Mobil 1.1.1 Mobil Pertama 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 1.1.2 Mobil Kedua 1.1.2.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.2.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
1.1.3 Mobil Ketiga 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 1.1.4 Mobil Keempat 1.2 Sepeda Motor 1.1.2.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.2.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 1.2.1 Sepeda Motor Pertama 1.2.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.2.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.2.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 1.2.2 Sepeda Motor Kedua 1.2.2.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.2.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 1.2.3 Sepeda Motor Ketiga 1.1.1.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.1.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 1.1.1.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 1.2.4 Sepeda Motor Keempat 2010 2011 2012 2013 2014 2010 2011 2012 2013 2014 2010 2011 2012 2013 2014 1.1.2.1 Negara Asal Pemegang Merk Eropa/Amerika Jepang/Australia Korea ASEAN/China 1.1.2.2 Isi Silinder > 5000 cc 3000-4999 cc 2000-2999 cc 1500-1999 cc < 1500 cc 2015 2016 2015 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2015 2016 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1.1.2.3 Tahun Pembuatan/Perakitan 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
2 Pajak Kendaraan Bermotor yang Dimiliki 2.1 Mobil Rp 2.1.1 Mobil Pertama Rp 2.1.2 Mobil Kedua Rp 2.1.3 Mobil Ketiga Rp 2.1.4 Mobil Keempat Rp 2.2 Sepeda Motor Rp 2.2.1 Sepeda Motor Pertama Rp 2.2.2 Sepeda Motor Kedua Rp 2.2.3 Sepeda Motor Ketiga Rp 2.2.4 Sepeda Motor Keempat Rp 3 Sumber Air PDAM Sumur Bor Lainnya 4 Sumber Penerangan 4.1 PLN Batas Daya(VA) 450 VA 900 VA 1300 VA 2200 VA 3500-5500 VA 6600 VA 4.2 Genset VA III DATA INVENTARIS DAN BEBAN PAJAK 1 Benda Bergerak (mis. Kendaraan sewa seperti kepemilikan taxi, MPU, dsb) per tahun < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M 2 Benda Tidak Bergerak (Mis. Rumah sewa, hotel, tanah, gudang, perkebunan, pertanian, perikanan, dll) per tahun < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M 3 Usaha/Investasi pada Bagian Usaha Pendapatan bersih/netto (per tahun) < Rp 500Jt Rp 500Jt - 1M Rp 1M - 2M Rp 2M - 5M Rp 5M - 10M > Rp 10M 4 Beban Pajak (PPh 21, 23, PPN) 4.1 PPh 21 Rp 4.2 PPh 23 Rp 4.3 PPN Rp
IV KELENGKAPAN BERKAS Harap formulir ini dilengkapi dengan berkas berikut sebagai lampiran pendukung: Asli Surat Keterangan dari Kepala Sekolah asal calon mahasiswa bersekolah, 1 (satu) lembar. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tersebut menyatakan bahwa data isian pada formulir ini adalah benar sesuai dengan kemampuan ekonomi Orang Tua/Pihak yang Membiayai Fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy Kartu Keluarga pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy NPWP pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PBB tahun terakhir alamat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy bukti pembayaran PKB tahun terakhir kendaraan bermotor pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening listrik bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy tagihan rekening air bulan terakhir tempat tinggal pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Fotocopy SPT orang pribadi dan atau Badan tahun terakhir pihak yang membiayai, 1 (satu) lembar Cetak foto rumah tempat tinggal tampak depan, 1 (satu) lembar. Tampak No. RT/RW atau identitas lainnya yang membuktikan keberadaan rumah tersebut. Jika tidak tersedia atau tidak mempunyai dokumen kelengkapan berkas seperti di atas, harus dilampirkan surat keterangan dari Lurah atau Ketua RT/RW atau Kepala Desa setempat yang menerangkan masing-masing data yang dimiliki
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / PIHAK YANG MEMBIAYAI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : No. KTP/NIK : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan bahwa data yang diisikan pada Form Estimasi Perhitungan Uang Kuliah Tunggal (UKT) (Frm-01 dan Frm-02) adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan dengan bukti otentik. Jika di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data isian dan bukti, saya dan mahasiswa baru yang bertandatangan di bawah ini bersedia menerima sanksi yang diberikan Sekolah Tinggi Agama Kristen Negeri Kupang, berupa pembayaran Uang Kuliah Tunggal pada kategori tertinggi (kategori 5) dan atau mahasiswa baru tersebut diberhentikan/digugurkan statusnya sebagai mahasiswa Sekolah Tinggi Agama Kristen Negeri Kupang....,... (Tempat, Tanggal) Menyetujui, Mahasiswa Baru Ybs Yang menyatakan (orang tua/wali), Materai Rp. 6000... (Nama Lengkap Calon Mahasiswa)...... (Nomor Pendaftaran SNMPTN) (Nama Lengkap Orang Tua/Pihak yang Membiayai)