BAB 2 MALOKLUSI KLAS III 2.1 Pengertian Angle pertama kali mempublikasikan klasifikasi maloklusi berdasarkan hubungan lengkung rahang dari model studi. Menurut Angle, oklusi Klas I terjadi apabila tonjol mesio bukal molar pertama permanen atas beroklusi dengan groove bukal dari molar pertama permanen bawah. 5,30 Maloklusi Klas III ditandai dengan groove bukal molar pertama permanen mandibula berada di sebelah anterior dari tonjol mesio bukal molar pertama permanen maksila sebagai hubungan yang mesiooklusi. 15 Jika mandibula sekurang-kurangnya setengah cusp lebih ke depan dalam hubungannya dengan maksila, maka sudah dapat digolongkan sebagai maloklusi Klas III Angle. 16 Tweed membagi maloklusi Klas III dalam 2 kategori. Pertama, pseudo Klas III dengan mandibula normal dan maksila yang kurang berkembang. Kedua, maloklusi Klas III sejati (true Class III) dengan ukuran mandibula yang besar. Cara untuk membedakan keduanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan pola penutupan mandibula pada relasi sentrik normal dan habitual. Pada Pseudo Klas III, saat relasi sentrik diperoleh overjet yang normal atau posisi insisivus yang edge to edge. Maloklusi pseudo Klas III dapat ditandai dengan terjadinya gigitan terbalik habitual dari seluruh gigi anterior, tanpa kelainan skeletal, dan dihasilkan dari pergeseran fungsional mandibula saat menutup. Hal tersebut menjadi kunci dalam diagnosa untuk membedakan antara pseudo dan true pada maloklusi Klas III. 11
Pada maloklusi Klas III biasanya dijumpai gambaran klinis berupa: 7 a. Pasien mempunyai hubungan molar Klas III. b. Gigi insisivus dalam hubungan edge to edge atau dapat juga terjadi crossbite anterior. c. Maksila biasanya sempit dan pendek sementara mandibula lebar, sehingga dapat terjadi crossbite posterior. d. Gigi-geligi pada maksila sering berjejal sedangkan gigi-geligi pada mandibula sering diastema. e. Profil wajah pasien cekung karena dagu yang lebih menonjol. f. Pertumbuhan vertikal yang berlebihan akan meningkatkan ruang intermaksiler sehingga dapat terjadi anterior open bite. Pada beberapa pasien dapat juga terjadi deep overbite. g. Pada maloklusi pseudo Klas III ditandai dengan oklusi yang prematur akibat kebiasaan menempatkan mandibula ke depan. Gambar 2. Profil wajah, dental dan skeletal pada maloklusi Klas III. 35
2.2 Etiologi Moyers membagi maloklusi Klas III berdasarkan faktor etiologi, yaitu: skeletal, dental, dan muskular. 3 Beberapa faktor yang berhubungan dengan maloklusi Klas III akan diuraikan sebagai berikut: 2.2.1 Faktor Dental Pada maloklusi Klas III, hubungan dentoalveolar tidak menunjukkan kelainan sagital-skeletal yang jelas. Sudut ANB tidak melebihi ukuran yang normal. Masalah utama biasanya karena insisivus maksila miring (tipping) ke lingual dan insisivus mandibula miring ke labial. 3 Gigi-geligi mandibula biasanya tidak berjejal karena umumnya mandibula berukuran lebih besar dari maksila, sehingga gigi-geligi cenderung tersusun lebih jarang (spacing) dibandingkan dengan gigi-geligi maksila yang cenderung berjejal. 26,31 Pada mandibula dijumpai hubungan insisivus Klas III seperti insisal edge yang terletak di depan lereng singulum insisivus maksila. Hal tersebut bertentangan dengan prinsip oklusi yang ideal seperti pada Klas I Angle. 26 Overbite sangat bervariasi antara satu kasus dengan kasus yang lain. Overbite dipengaruhi oleh tinggi ruang intermaksilaris di bagian anterior. Apabila ruang intermaksilaris anterior besar, maka akan terjadi open bite anterior. Sebaliknya jika ruang intermaksilaris kecil, maka akan dijumpai overbite yang dalam. 26 Gigitan silang (crossbite) juga sering terjadi pada maloklusi Klas III khususnya pada segmen bukal. Gigitan silang dapat terjadi baik secara unilateral maupun bilateral. Gigitan silang unilateral biasanya berhubungan dengan
pergeseran lateral mandibula untuk mendapat interkuspal maksimal. Gigitan silang dapat disebabkan karena maksila lebih sempit daripada mandibula atau karena terdapat hubungan oklusi Klas III. 26 2.2.2 Faktor Skeletal Berdasarkan dari faktor skeletal, penyebab terjadinya maloklusi Klas III biasanya karena terdapat pertumbuhan abnormal yang dilihat dari segi ukuran, bentuk atau karena terdapat prognasi tulang kraniofasial. Apabila bagian tulang wajah tumbuh tidak normal karena terlambat, terlalu cepat atau karena tidak seimbang, maka bentuk penyimpangan ini dapat menyebabkan masalah ortodonti. Penyebab lain dari maloklusi Klas III adalah pertumbuhan mandibula yang berlebihan. Hal ini tercermin pada kasus prognasi mandibula atau maloklusi Klas III skeletal yang hingga kini diakui sebagai salah satu kelainan fasial yang paling nyata. 4 Pada pasien Klas III skeletal biasanya sudut ANB negatif dengan sudut SNA yang lebih kecil dari normal. Namun, dapat pula terjadi karena sudut SNB yang lebih besar dari normal. 3 Maloklusi Klas III skeletal jarang disebabkan oleh satu faktor kelainan saja. Biasanya keadaan tersebut berhubungan dengan kombinasi beberapa faktor seperti ukuran dan posisi mandibula, maksila, tulang alveolar, dasar kranial, dan pertumbuhan vertikal yang walaupun masing-masing masih dalam batas normal, namun dapat bergabung membentuk pola skeletal Klas III. 3,8,25,26 Ada tiga aspek penting bentuk skeletal yang mempengaruhi hubungan oklusi: a. Hubungan skeletal antero-posterior
Sebagian besar maloklusi Klas III berhubungan dengan pola skeletal Klas III. Meskipun demikian, maloklusi Klas III juga dapat berhubungan dengan pola skeletal Klas I. Pada keadaan tersebut, inklinasi gigi-geligi atau letak dasar skeletal sangat berpengaruh dalam membentuk malrelasi antero-posterior. 26 Penyimpangan skeletal secara antero-posterior umumnya berpengaruh terhadap hubungan oklusal Klas III dan overjet yang terbalik. Pada beberapa kasus, penyimpangan skeletal ini berhubungan dengan gigitan yang terbalik pada gigi-geligi bukal. 31 Analisa sefalometri dapat digunakan untuk mengetahui hubungan anteroposterior dari maksila dan mandibula. 3 c. Lebar relatif dari rahang atas dan bawah Crossbite unilateral maupun bilateral bisa disebabkan karena ada penyimpangan pada lebar rahang. Crossbite bilateral biasanya disebabkan oleh sempitnya tulang basal atau karena terdapat hubungan skeletal Klas III yang simetris dengan lintasan sentral dari penutupan mandibula. Sedangkan pada crossbite unilateral, ciri asimetris biasanya berhubungan dengan penyimpangan lateral pada lintasan penutupan mandibula. 31 d. Dimensi vertikal dari wajah Tinggi wajah bagian bawah dibentuk dari tinggi rahang dan gigi-geligi. Tinggi wajah juga dipengaruhi oleh sudut gonial mandibula. Sudut gonial yang besar cenderung menimbulkan wajah yang panjang, sedangkan sudut gonial yang kecil cenderung menghasilkan wajah yang pendek pada dimensi vertikal. Keadaan ini tercermin pada hubungan oklusi karena terdapat variasi pada overbite insisal. Wajah
pendek cenderung memiliki overbite yang dalam, sedangkan wajah yang panjang cenderung membentuk gigitan terbuka anterior. 31 2.2.3 Faktor Muskular Faktor muskular pada maloklusi Klas III menimbulkan masalah yang bervariasi, seperti pada bentuk dan fungsi bibir akan sedikit berpengaruh terhadap oklusi. Kecenderungan bagi insisivus mandibula untuk lebih retroklinasi diduga karena ada hubungan antara fungsi bibir bawah dengan penyimpanganpenyimpangan skeletal yang ada. 31 Apabila tinggi intermaksilaris anterior besar, maka fungsi bibir sering kurang sempurna. Pada kasus seperti ini sering terjadi openbite anterior yang bersifat skeletal dan terjadi variasi adaptasi dari cara menelan yang ditandai dengan letak lidah lebih anterior dari celah antara gigi-geligi seri. 26 Lidah yang melekat pada tepi bagian dalam mandibula, biasanya sesuai dengan ukuran lengkung gigi mandibula. Jika lengkung maksila lebih kecil daripada lengkung mandibula, ukuran lidah dan fungsinya akan berpengaruh hingga terbentuk gigitan terbuka anterior. 31 Tujuan utama dilakukan perawatan adalah untuk mendapatkan hubungan serta adaptasi jaringan lunak, bukan semata-mata untuk mendapatkan oklusi yang ideal. Kesinambungan jaringan lunak pada dua proporsi yang seimbang antara kulit wajah dengan gigi-geligi yang berhubungan terhadap bibir dan wajah adalah faktor utama yang menentukan penampilan wajah seseorang. Oleh karena itu, adaptasi jaringan lunak terhadap posisi gigi akan menentukan apakah hasil perawatan ortodonti akan stabil atau tidak. 18
Ketepatan dalam mendiagnosis maloklusi Klas III menjadi hal yang sangat penting dalam upaya mencapai keberhasilan perawatan. 15 Hal tersebut penting karena untuk memilih perawatan yang paling tepat tergantung dari tingkat maloklusi mana yang dapat dihubungkan dengan masalah dento-alveolar atau skeletal yang terjadi. 32 Penanganan masalah ortodontik meliputi identifikasi dari kemungkinan faktor etiologinya serta melakukan usaha untuk menghilangkan keadaan yang sama dari sebelumnya. Hal tersebut sangat bermanfaat untuk menunjang usaha preventif dan interseptif yang memungkinkan maloklusi dapat dicegah atau dihindari dengan cara menghilangkan masalah utamanya sedini mungkin. 7,9 Jika maloklusi ditangani ketika masih dalam pertumbuhan tahap dini dan mandibula serta pola pertumbuhan wajah dikendalikan sebagaimana mestinya, maka resiko untuk melakukan perawatan secara bedah akan semakin kecil. 30