BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sejarah dan Manfaat Sefalometri Sejak beberapa abad lalu antropolog mempelajari tubuh manusia dengan melakukan pengukuran dan pengukurannya dinamakan antropometri. Kepala manusia dipelajari secara ekstensif dengan fokus mendapatkan relasi yang proporsional dalam jurusan vertikal maupun horizontal. Selanjutnya berkembang suatu cabang khusus dari antropometri yaitu kraniometri yang mempelajari tengkorak. Tengkorak tersebut biasanya ditempatkan pada kraniostat dengan orientasi tertentu untuk memudahkan pengukuran. Kraniostat merupakan cikal bakal sefalostat atau pemegang kepala dan kemudian sefalostat dikembangkan menjadi sefalometer. Dengan perubahan ini, sefalometer digunakan untuk mengukur kepala orang yang masih hidup atau sefalometri. Perangkat yang digunakan disebut sefalograf dan foto rontgen yang dihasilkan dinamakan sefalogram yang di Eropa disebut telerontgenogram. 2 Sefalometri roentgenografi diperkenalkan oleh Hofrath di Jerman dan Broadbent di Amerika Serikat pada tahun Pada awalnya sefalometri digunakan untuk mempelajari pertumbuhan dan perkembangan kompleks kraniofasial kemudian berkembang sebagai sarana yang sangat berguna untuk mengevaluasi keadaan klinis misalnya membantu menentukan diagnosis, merencanakan perawatan dan menilai hasil perawatan dalam bidang ortodonti. 2,8-10,12-15,22 Radiografi sefalometri yang sering digunakan adalah sefalometri lateral. Sefalometri lateral memungkinkan dilakukan pemeriksaan yang lebih teliti dari struktur wajah. 12,22,23,25 Foto sefalometri merupakan rekam ortodonti yang sangat berguna untuk menentukan kelainan skeletal, letak gigi, profil dan lain-lain. Sefalometri berguna bagi klinis dalam mengevaluasi proporsi dentofasial dan mengklasifikasi maloklusi. Selain itu sefalometri tidak hanya dapat melihat keadaan patologis tetapi juga untuk mengobservasi perubahan yang mengarah ke patologis. Manfaat yang paling penting

2 dari radiografi sefalometri ini adalah mengenal dan mengevaluasi perubahan akibat dari perawatan ortodontik. Untuk tujuan diagnostik, manfaat utama dari sefalometri adalah mengklasifikasikan karakteristik hubungan dental, skeletal dan profil jaringan lunak pasien. 2,8-10,12-15, Standardisasi Sefalometri dan Teknik Tracing Sefalometri adalah peralatan yang terdiri dari alat penghasil sinar x-ray yang ditempatkan pada jarak tertentu dari pasien, sefalostat untuk fiksasi kepala pada jarak yang ditentukan dan film yang diletakkan pada kaset untuk menangkap bayangan kepala. 2,24 Menurut Stanley jarak sumber sinar dengan kepala adalah 5-6 kaki untuk mengurangi perbesaran gambaran struktur kepala. 2 Sama dengan Pambudi Rahardjo yang mengatakan jarak sumber sinar dengan kepala adalah 1,5 meter. 24 Pada saat pengambilan foto rontgen, gigi pasien dalam keadaan oklusi sentrik dimana bibir tidak dipaksakan untuk ditutup. Selain itu, pandangan pasien lurus ke depan dan bidang Frankfurt Horizontal sejajar lantai. 1-5,7,14,15,17,19,20,21,24 Metode konvensional untuk menganalisis sebuah sefalogram tidak langsung dilakukan pada sefalogram tetapi dilakukan tracing terlebih dahulu. 2-4,6,15,20-22 Tracing dilakukan dalam ruangan dengan pencahayaan yang tidak terlalu terang. Tracing dilakukan pada kertas kalkir atau asetat 0,003 inci dan menggunakan pensil yang keras, misalnya H4. Buat 3 tanda pada sefalogram ( 2 di daerah kranium dan 1 di daerah vertebrata servikal) sebagai penuntun saat melakukan tracing supaya tidak terjadi pergeseran. Kertas tracing diletakkan pada sefalogram dan difiksasi agar pwosisinya tidak berubah lalu sefalogram beserta kertas tracing diletakkan pada tracing box dengan iluminasi yang baik. 1-3,5-7,10,11,22-24 Pengetahuan mengenai seluruh anatomi kepala diperlukan untuk melakukan tracing. Perlu diketahui sefalometri dalam bentuk gambar dua dimensi yang menggambarkan objek tiga dimensi dimana ada struktur kraniofasial berupa titik unilateral dan bilateral. Pada hasil radiografi sefalometri terkadang struktur yang berupa titik bilateral akan saling membentuk bayangan. Untuk mendapatkan struktur

3 yang benar maka titik yang terletak di pertengahan antara kedua titiklah dianggap sebagai posisi yang benar. 22 Setelah itu ditentukan kontur skeletal dan jaringan lunak fasial lalu ditentukan titik-titik pada struktur anatomi atau anatomy landmark yang diperlukan untuk analisis. Titik-titik dihubungkan menjadi garis dan dua garis yang berpotongan akan menghasilkan sudut. Besar sudut dipelajari untuk menentukan apakah struktur anatomi tertentu normal atau tidak normal. 2,10 Bagian-bagian yang perlu digambar dalam sefalometri antara lain : Profil jaringan lunak, kranium eksternal dan vertebrae Basis kranial, batas internal kranium, sinus frontal dan ear rods Tulang maksila termasuk tulang nasal dan fisur pterygomaksila Mandibula 2.3 Titik-titik (Landmarks) pada Struktur Anatomi Titik-titik pada struktur anatomi menggambarkan struktur anatomi yang sebenarnya dari tengkorak. 9 Pengetahuan tentang anatomi kraniofasial diperlukan untuk menginterpretasikan sefalometri. Struktur anatomi yang diobservasi pada sefalometri lateral diilustrasikan pada gambar 1. Struktur skeletal mudah diidentifikasi pada anak-anak daripada orang dewasa karena ketebalan tulang pada orang dewasa tidak jelas atau tidak detail Titik-titik (Landmarks) pada Sefalometri Landmarks pada sefalometri menggambarkan titik anatomi yang digunakan ketika mengukur sefalogram untuk melakukan analisis. 9 Landmarks pada sefalometri terbagi dua yaitu pada jaringan keras dan jaringan lunak. 9,24

4 Gambar 1. Titik-titik struktur anatomi pada radiografi sefalometri lateral Titik-titik (Landmarks) pada Jaringan Keras Titik-titik (landmarks) pada jaringan keras terbagi lagi menjadi dua yaitu titiktitik midsagital dan bilateral. 9 Titik-titik tersebut dapat dilihat pada gambar Titik-titik Midsagital a. Sella (S) : terletak di tengah sela tursika atau fossa pituitary. b. Nasion (N) : titik paling depan pada sutura frontonasalis pada bidang midsagital. c. Spina Nasalis Anterior (SNA) : titik paling anterior di bagian tulang yang tajam pada prosesus maksila di basis nasal. d. Spina Nasalis Posterior (SNP) : titik paling posterior dari palatum durum. 2,9,10,14,22,24,25 e. Titik A (Subspinale) : titik paling dalam pada kurvatura alveolaris rahang atas, secara teoritis merupakan batas tulang basal maksila dan tulang alveolaris.

5 f. Titik B (Supramentale) : titik paling dalam pada kurvatura alveolaris rahang bawah, secara teori merupakan batas tulang basal mandibula dan tulang alveolaris. g. Pogonion (Pog) : titik paling anterior dari tulang dagu. h. Menton (Me) : titik paling inferior dari simpisis mandibula atau dagu. i. Gnation (Gn) : titik tengah antara pogonion dan menton atau titik paling depan dan paling rendah dari simpisis mandibula. 1,2,9,10,14,22,24,25 Gambar 2. Titik-titik (Landmarks) pada jaringan keras Titiik-titik Bilateral a. Orbital (Or) : titik paling inferior pada tepi orbit atau tepi bawah rongga mata. b. Porion (Po) : titik paling superior dari external auditory meatus. c. Artikulare (Ar) : titik perpotongan antara tepi bawah dari basis kranial dan permukaan posterior kondilus mandibula.

6 d. Gonion (Go) : titik tengah kontur yang menghubungkan ramus dan korpus mandibula. e. Pterygomaxiliary fissure (PTM) : permukaan posterior dari tuber maksila yang bentuknya menyerupai tetes air mata. 1,2,9,10,14,22,24, Titik-titik (Landmarks) pada Jaringan lunak Titik-titik pada jaringan lunak diuraikan sebagai berikut dan dapat dilihat pada gambar 3. a. Jaringan lunak glabela (G ) : titik paling menonjol dari bidang sagital tulang frontal. 9,24 b. Pronasal (Pn) : titik paling menonjol dari ujung hidung. 15,24,25 c. Subnasal (Sn) : titik septum nasal berbatasan dengan bibir atas. 9,15,24,25 d. Labrale superius (Ls) : titik pada ujung tepi bibir atas. e. Labrale inferius (Li) : titik pada ujung tepi bibir bawah. f. Jaringan lunak pogonion (Pog ) : titik paling menonjol pada kontur jaringan lunak dagu. 15,24,25 g. Jaringan lunak menton (Me ) : titik paling inferior pada jaringan lunak dagu. 15 Gambar 3. Titik-titik (Landmarks) pada jaringan lunak 25

7 2.5 Garis atau Bidang pada Sefalometri Garis referensi yang menghubungkan dua titik dibuat sebelum dilakukan pengukuran angular dan linear. 9 Ada sejumlah besar garis pedoman pada tengkorak yang dibicarakan pada literatur antropologi, tetapi hanya beberapa garis yang berhubungan langsung dengan ortodonti yang akan dibicarakan. 1 Garis atau bidang yang digunakan dalam sefalometri adalah sebagai berikut : a. Sella-nasion (SN) : bidang yang dibentuk dari hubungan titik sella tursika ke titik nasion. Bidang ini menggambarkan struktur anatomi yang dikenal sebagai basis kranial anterior. 2,9,10,24,25 b. Frankfort horizontal (FH) : bidang yang dibentuk dari hubungan titik porion ke titik orbital. Penentuan lokasi ear rods yang salah akan mengakibatkan kesalahan juga dalam penentuan letak porion. Oleh karena itu, penentuan letak ear rods dengan teliti akan menghasilkan posisi bidang frankfort yang tepat. 1,2,9,24,25 Gambar 4. Bidang atau garis pada sefalometri 22

8 c. Bidang palatal : bidang yang dihubungkan oleh titik spina nasalis anterior dan posterior. Disebut juga bidang maksila. 1,2,9,10,25 d. Bidang fasial (N-Pog) : bidang yang dihubungkan oleh titik nasion dan pogonion. 1,24,25 e. Bidang mandibula : bidang yang dihubungkan oleh titik menton dan gonion. Cara termudah adalah membuat garis dari menton membentuk tangen terhadap tepi bawah mandibula pada sudut mandibula. Posisi bidang mandibula akan tidak tepat bila saat pengambilan foto sefalometri pasien tidak dalam keadaan oklusi sentrik. 1,2,9,10,24,25 f. Bidang ramus : bidang yang menyinggung tepi posterior dari ramus ascenden mandibula dan melalui titik artikulare. 24,25 g. Bidang oklusi : bidang yang dibentuk dari garis yang melewati occlusal cusp mesial dari gigi molar dan pertengahan antara ujung gigi insisivus atas dan bawah. Bidang ini dikenal sebagai bidang oklusal fungsional (FOP). 1,25 h. Y-axis (S-Gn) : garis yang dihubungkan oleh titik sella tursika dengan gnation. Garis ini digunakan sebagai indikator pertumbuhan fasial dengan mengukur sudut antara S-Gn dengan FH atau bidang Frankfort menurut analisis Downs. Sedangkan menurut analisis Steiner yaitu sudut antara S-Gn dengan titik N. 2,9, Analisis Sefalometri Analisis sefalometri meliputi analisis dental, skeletal dan jaringan lunak. 2,9,10,12,23,24 Terdapat lima komponen yang biasanya dipelajari dalam analisis sefalometri pada arah horizontal dan vertikal yaitu basis kranial, rahang atas, rahang bawah, gigi atas dan gigi bawah. 2 Pengukuran skeletal berguna untuk mengevaluasi hubungan rahang terhadap basis kranial. Pengukuran dental berguna untuk menghubungkan gigi terhadap gigi lain, rahang dan struktur kranial. Pengukuran jaringan lunak telah berkembang untuk tujuan penegakan diagnosis dan cenderung menggambarkan hubungan bibir ke hidung dan dagu. 24 Terdapat banyak analisis yang

9 digunakan dalam sefalometri, antara lain analisis Downs, Steiner, Ricketts, Tweed, McNamara, Sassouni, Harvold, Wits, dan Moorrees. 2,12,22, Analisis Skeletal Analisis skeletal dibagi menjadi dua yaitu pengukuran skeletal anteroposterior dan vertikal. 9,24 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara mengenai analisis sefalometri pada penduduk Iowa ras Kaukasoid di Eropa utara, pengukuran skeletal anteroposterior berupa pengukuran SNA, SNB, ANB, Wits (mm), NAPog, SNPog dan FH:NPog dan pengukuran skeletal vertikal berupa pengukuran N-Ans (mm), N- Me (mm), N:Ans (%), Ar -Go (mm), S:Go (mm), MP:SN, MP:FH, NSGn dan FH:SGn. 24 Penelitian ini tidak melakukan semua pengukuran di atas. Pengukuran yang dilakukan antara lain sebagai berikut : a. Hubungan maksila terhadap basis kranial (L SNA) Menurut analisis Steiner sudut ini digambarkan oleh hubungan titik A (subspinale) yang merupakan titik paling dalam dari kurvatura alveolaris rahang atas dengan bidang sella-nasion atau basis kranial anterior. 2,9,10,22-24 Nilai rata-rata normal SNA untuk etnik Kaukasoid adalah 82º. 2,10 Menurut Steiner nilai normal dari SNA adalah 82º ± 2º. 9,22,25 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal SNA untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 82º untuk laki-laki dan 81º untuk perempuan. 2,10,24 Menurut analisis Tweed, nilai SNA digunakan untuk menentukan posisi anteroposterior maksila terhadap basis kranial. Sama seperti Steiner, nilai batas normal SNA adalah 80º Pasien yang memiliki nilai SNA > 84º menginterpretasikan posisi maksila yang prognasi, sedangkan SNA < 80º menginterpretasikan posisi maksila yang retrognasi. 2,9,22,24,25

10 b. Hubungan mandibula terhadap basis kranial (L SNB) Sudut ini digambarkan oleh hubungan titik B (supramentale) atau titik paling dalam dari kurvatura alveolaris rahang bawah dengan basis kranial anterior. 2,9,10,23,24,25 Menurut analisis Steiner dan Tweed pengukuran sudut ini berguna untuk mengetahui posisi mandibula terhadap basis kranial. 22 Berdasarkan analisis Steiner, nilai normal dari SNB adalah 78º ± 2º sedangkan berdasarkan analisis Tweed nilai batas normal SNB adalah 78º - 82º. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal SNB untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 80º untuk laki-laki dan 78º untuk perempuan. 2,10,22,24,25 Jika lebih dari nilai normal berarti posisi mandibula prognasi sedangkan kurang dari nilai normal menunjukkan posisi mandibula yang retrognasi. 2,9,22 Nilai SNB yang kurang dari 74º atau yang lebih dari 84º mengindikasikan perlunya pembedahan orthognathic. 25 c. Hubungan maksila terhadap mandibula (L ANB) Sudut ANB merupakan perbedaan antara sudut SNA dan SNB. 1,2,9,10,23-25 Menurut analisis Steiner, pengukuran SNA dan SNB dapat menunjukkan posisi rahang yang salah tetapi pengukuran ANB bersifat lebih signifikan dimana pengukuran ini menunjukkan hubungan rahang terhadap titik yang lainnya. Pengukuran ini juga memberikan informasi adanya diskrepansi anteroposterior dari basis apikal maksila terhadap mandibula. 22 Menurut analisis Steiner, nilai normal ANB adalah 2º sedangkan menurut analisis Tweed adalah 1º - 5º. 22 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal ANB untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 2º untuk laki-laki dan 3º untuk perempuan. 2,10,24 Untuk menginterpretasi sudut ANB harus diketahui besar sudut SNA dan SNB karena dengan melihat besar sudut ANB belum dapat diketahui rahang mana yang tidak normal. 2,9,23,24 Nilai ANB > 10º mengindikasikan pembedahan sedangkan nilai ANB yang negatif mengindikasikan disproporsi fasial horizontal. 22 Nilai ANB

11 0,5-4,5 derajat menunjukkan pola pertumbuhan skeletal Klas I. Nilai ANB yang positif menggambarkan maksila yang lebih maju daripada mandibula. Nilai yang negatif menggambarkan mandibula yang lebih maju daripada maksila. ANB memiliki nilai yang negatif jika nilai SNB lebih besar daripada nilai SNA. Nilai ANB yang lebih besar daripada 4,5 derajat menggambarkan pola pertumbuhan skeletal Klas II. Nilai ANB 0 mengindikasikan pola pertumbuhan skeletal Klas III. 2,9,23,25 Gambar 5. Sudut yang menghubungkan basis kranial dengan maksila dan mandibula 24 d. Sudut konveksitas wajah (L NAPog) Menurut analisis Ricketts, konveksitas wajah tengah diukur dari titik A terhadap bidang fasial yaitu N-Pog. Nilai normal NAPog pada umur 9 tahun menurut Ricketts adalah 2 mm dan akan menurun 1⁰ setiap 5 tahun. Menurut analisis Downs, sudut ini ditentukan oleh perpotongan garis NA dan Pog. Sudut ini mengukur derajat batas anterior lengkung basal maksila (titik A) terhadap total profil wajah (N-Pog). 22 Menurut analisis Downs, batas normal sudut konveksitas wajah adalah -8,5º sampai 10º. 22 Rata-rata untuk etnik Kaukasoid adalah 0º yang menunjukkan profil wajah yang lurus. 2 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk

12 Iowa, nilai rata-rata normal NAPog untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 3º untuk laki-laki dan 6º untuk perempuan. 2,10,24 Sudut NAPog bernilai positif bila garis A-Pog yang diperpanjang terletak lebih anterior dari garis NA dan sebaliknya. Besar sudut ini dipengaruhi letak titik subspinalis (titik A) dan Pog dalam jurusan sagital. Sudut negatif menunjukkan wajah yang cekung atau pola skeletal Klas III sedangkan sudut positif menunjukkan wajah yang cembung atau pola skeletal Klas II. Sudut negatif dapat disebabkan titik A yang terletak posterior atau titik Pog yang terletak anterior sedangkan sudut yang positif menunjukkan titik A yang anterior atau titik Pog yang posterior. 2,22 Gambar 6. Sudut konveksitas wajah 22 e. Sudut rotasi mandibula (L MP:SN) Menurut Downs, bidang mandibula adalah tangen dari sudut gonial dan titik terendah dari symphisis. Sudut bidang mandibula ini dibentuk dari hubungan bidang mandibula (mandibular plane ) dengan bidang FH. Besar sudut ini yang normal yaitu minimal 17º dan maksimal 28º. Nilai sudut bidang mandibula yang besar menunjukkan bentuk wajah baik yang retrusif maupun protrusif. Sama seperti Downs, menurut Ricketts sudut bidang mandibula diukur dari bidang mandibula terhadap bidang FH. Nilai sudut ini 26º pada anak berumur 9 tahun dan berkurang 1º

13 setiap 3 tahun. Sudut bidang mandibula yang terlalu besar menunjukkan kecenderungan open bite sedangkan bidang mandibula yang rendah menunjukkan adanya deep bite. 22 Menurut Steiner bidang mandibula dibentuk antara gonion dan gnation. Sudut rotasi mandibula adalah inklinasi bidang mandibula terhadap garis SN yang merupakan indikasi dari proporsi vertikal dari wajah. Nilai sudut rotasi mandibula yang normal menurut Steiner adalah 32º. Sumber lain mengatakan, batas nilai normal sudut rotasi mandibula adalah 32º ± 5. 9 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal MP : SN untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 28º untuk laki-laki dan 33º untuk perempuan. 2,10,24 Keakuratan nilai dari sudut mandibula dipengaruhi oleh posisi oklusi sentrik pasien pada saat dilakukan pengambilan foto sefalometri. 9,12,22,24,25 Gambar 7. Sudut rotasi mandibula 24 f. Sudut pertumbuhan wajah (Y axis / L N-SGn) Menurut analisis Downs sumbu pertumbuhan merupakan perpotongan garis FH (Frankfurt Horizontal) terhadap bidang SGn yang menunjukkan besarnya pertumbuhan dagu ke bawah, depan atau belakang. Nilai normalnya 59º ± 3 atau menurut sumber lain minimal 53º dan maksimal 66º.

14 Menurut analisis Steiner sudut pertumbuhan wajah dibentuk oleh titik N dan bidang SGn. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal sudut pertumbuhan wajah untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 67º untuk laki-laki dan 68º untuk perempuan. 2,10,24 Y axis menggambarkan posisi dagu apakah lebih maju atau mundur dari wajah bagian depan. Bila sudut ini lebih besar dari rata-rata menggambarkan pola skeletal Klas II dan bila lebih kecil menunjukkan pola skeletal Klas III. Nilai sudut pertumbuhan wajah yang lebih besar dari rata-rata menunjukkan pola pertumbuhan wajah yang vertikal sedangkan nilai yang lebih kecil dari rata-rata menunjukkan pola pertumbuhan wajah yang horizontal. 2,9,22,25 Gambar 8. Sudut pertumbuhan wajah (Y axis / N-SGn) Analisis Dental Analisis dental dibagi menjadi dua yaitu pengukuran dental angular dan pengukuran dental linear. Pengukuran dental angular berupa sudut interinsisal (U1 : L1), sudut insisivus sentralis atas terhadap basis kranial (U1 : SN), sudut insisivus sentralis bawah terhadap bidang mandibula (L1 : MP) dan sudut insisivus sentralis bawah terhadap Frankfort Horizontal (L1 : FH). Pengukuran dental linear berupa jarak insisivus sentralis atas terhadap bidang A-Pog (U1 : APog), jarak insisivus

15 sentralis atas terhadap garis N-A (U1 : NA) dan jarak insisivus sentralis bawah terhadap garis N-B (L1 : NB). 24 a. Sudut interinsisal (L U1 : L1) Menurut Downs sudut interinsisal adalah sudut yang dibentuk oleh inklinasi insisivus atas dan insisivus bawah. Sudut interinsisal berhubungan dengan kedalaman overbite kecuali pada Klas III. Semakin ke labial inklinasi insisivus atas dan bawah, sudut interinsisal yang dihasilkan akan semakin kecil. Sebaliknya sudut interinsisal akan semakin besar jika inklinasi insisivus atas dan bawah lebih ke lingual. Sudut interinsisal yang besar biasanya menunjukkan overbite yang dalam juga. 1,2,9,22-24 Menurut analisis Steiner, sudut interinsisal adalah sudut yang menghubungkan posisi relatif dari insisivus maksila dan insisivus mandibula. Jika besar sudut interinsisal kurang dari 130º, maka gigi maksila dan mandibula harus ditegakkan. Jika besar sudut interinsisal lebih dari 130º, maka gigi maksila dan mandibula membutuhkan koreksi kedepan dari inklinasi aksial. 22,25 Nilai normal sudut interinsisal adalah 130 ± 2. 9 Menurut Downs nilai normal minimum adalah 130º sedangkan maksimum 150,5º dengan rata-rata 135,4º. 22 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal sudut interinsisal untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 134º untuk laki-laki dan 130º untuk perempuan. 2,10,24,25 b. Hubungan insisivus sentralis atas terhadap basis kranial (L U1 : SN) Sudut ini menghubungkan inklinasi aksial yang paling labial dari insisivus atas dengan garis S-N atau basis kranial anterior. Pengukuran ini membantu dalam memutuskan apakah gigi dicabut untuk mengurangi proklinasi insisivus dan untuk mengatasi gigi berjejal jika insisivus atas retroklinasi. 9,24 Nilai normal sudut ini adalah 103 ± 5. 9 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal sudut ini untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 102º pada laki-laki dan perempuan. 2,10,24

16 Gambar 9. Sudut interinsisal dan sudut insisivus atas terhadap basis kranial anterior 24 c. Hubungan insisivus sentralis bawah terhadap bidang mandibula (L L1:MP) Sudut ini menghubungkan inklinasi aksial yang paling labial dari insisivus sentralis bawah terhadap bidang mandibula. Menurut analisis Downs, sudut ini dibentuk oleh interseksi bidang mandibula atau mandibular plane (MP) terhadap garis yang melewati incisal edge dan axis dari akar gigi insisivus mandibula. Sudut ini dipengaruhi oleh morfologi mandibula. Menurut analisis Tweed, sudut ini merupakan hubungan posisi insisivus mandibula terhadap bidang mandibula. 22 Jika bidang mandibula lebih horizontal, maka nilai sudut semakin besar, sebaliknya nilai sudut semakin kecil jika bidang mandibula lebih vertikal. Sudut ini digunakan sebagai pedoman untuk mendapatkan posisi gigi insisivus mandibula terhadap dasar mandibula. Sudut ini menunjukkan ada tidaknya kompensasi dentoalveolar dari penyimpangan anteroposterior skeletal dan menunjukkan tipe pergerakan gigi yang diperlukan untuk memperbaiki hubungan gigi insisivus. 9,22,24,25 Nilai normal untuk sudut ini adalah 93 ± 7. 9 Menurut analisis Tweed, nilai normal untuk sudut ini adalah 87º. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, nilai rata-rata normal sudut ini untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 96º untuk laki-laki dan 95º untuk perempuan. 2,10,24 Jika nilainya lebih besar maka diperlukan penegakan insisivus mandibula yang lebih jauh sedangkan jika

17 nilainya lebih kecil diperlukan kompensasi untuk mengembalikan gigi insisivus ke posisi sebelum perawatan. 22 Untuk etnik Kaukasoid, nilai rata-rata normalnya adalah 93. 2,10,25 Gambar 10. Sudut insisivus sentralis bawah terhadap bidang mandibula 24 d. Jarak insisivus atas terhadap bidang A-Pog (U1 : APog) Menurut analisis Downs, jarak ini menggambarkan protrusi insisivus maksila yang diukur dari incisal edge insisivus sentralis maksila sampai pada garis dari titik A ke titik Pog. Jarak ini merupakan lokasi anteroposterior dari ujung insisal yang paling labial dari insisivus sentralis atas terhadap basis maksila dan dagu. Jarak ini merupakan pedoman posisi gigi insisivus atas terhadap profil skeletal atas. 22 Nilai jarak normalnya minimal -1 mm dan maksimal 5 mm dengan rata-rata 2,7 mm. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, jarak rata-rata normal insisivus terhadap bidang A-Pog untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 4 mm untuk laki-laki dan 6 mm untuk perempuan. 2,10,24 Jika jaraknya bernilai positif, berarti posisi incisal edge berada di depan garis A-Pog dan hal ini mengindikasikan insisivus maksila yang protrusif. Jika jaraknya bernilai negatif, berarti posisi incisal edge berada di belakang garis A-Pog dan mengindikasikan insisivus maksila yang retrusif. Semakin dekat ujung insisal

18 insisivus sentralis atas terhadap garis A-Pog semakin baik juga hubungan gigi insisivus dan bentuk wajah. 1,22,24 Gambar 11. Jarak insisivus atas terhadap bidang A-Pog 22 e. Jarak insisivus sentralis atas terhadap garis N-A (U1 : NA) Lokasi anteroposterior dan angulasi dari insisivus maksila ditentukan dengan mengukur jarak dari permukaan insisivus sentralis atas yang paling labial terhadap garis NA. Menurut analisis Steiner, lokasi relatif dan inklinasi aksial insisivus maksila ditentukan dengan menghubungkan gigi dengan garis dari nasion ke titik A (NA). Sudut insisivus maksila ke garis NA menunjukkan informasi relasi angular dari insisivus maksila sedangkan posisi insisivus sentral maksila terhadap NA dalam satuan mm menunjukkan posisi anteroposterior insisivus terhadap garis NA. Nilai normalnya menurut Steiner adalah 4 mm. Nilai yang positif menunjukkan bahwa letak insisivus lebih anterior daripada garis NA sedangkan nilai negatif menunjukkan bahwa letak insisivus lebih posterior dari garis NA. Nilai normal jarak insisivus atas terhadap garis NA adalah 3 mm ± 2. 1,9,22

19 Gambar 12. Hubungan insisivus maksila terhadap bidang N-A 22 f. Jarak insisivus sentralis bawah terhadap garis N-B (L1 : NB) Gambar 13. Hubungan insisivus mandibula terhadap garis N-B 24 Lokasi anteroposterior dan angulasi dari insisivus mandibula ditentukan dengan mengukur jarak linear dari permukaan insisivus bawah paling labial terhadap garis NB atau basis mandibula. 1,9,22,24 Jarak ini diukur untuk menunjukkan posisi

20 anteroposterior gigi terhadap garis NB. Tepi labial insisivus mandibula terletak 4 mm di depan garis NB. 22 Nilai normal jarak insisivus bawah terhadap garis NB adalah 3 mm ± 2. 9 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Bishara pada penduduk Iowa, jarak rata-rata normal insisivus bawah terhadap bidang NB untuk etnik Kaukasoid di atas 18 tahun adalah 4 mm untuk laki-laki dan 5 mm untuk perempuan. 2,10, Analisis Profil Jaringan Lunak Analisis profil jaringan lunak penting untuk membantu menentukan diagnosis dan merencanakan perawatan pada pasien yang membutuhkan tindakan orthognatic surgery. 2 Analisis ini menggambarkan keseimbangan jaringan lunak antara bibir dan profil jaringan lunak. Insisivus atas dan bawah yang lebih protrusif akan menyebabkan bibir yang protrusif juga. 9 Ada beberapa analisis jaringan lunak yaitu analisis profil, analisis bibir, analisis posisi lidah dan analisis fungsional, dimana penelitian ini lebih lanjut membahas tentang evaluasi posisi bibir. Evaluasi posisi bibir terdiri dari analisis Ricketts, analisis Steiner dan analisis Holdaway. 22,25 Analisis menurut Ricketts yaitu evaluasi posisi bibir atas dan bawah terhadap garis estetis ( E line). Pertama ditarik garis dari jaringan lunak dagu ke ujung hidung yang disebut garis estetis. Bila bibir terletak di posterior garis E berarti bernilai negatif. Nilai positif menggambarkan posisi bibir di anterior garis E. Nilai normal posisi bibir atas terhadap garis estetis adalah 2-3 mm dan untuk bibir bawah terhadap garis estetis adalah 1-2 mm. 2,9,25 Analisis Holdaway menggambarkan secara kuantitatif hubungan jaringan lunak wajah dengan gambaran wajah, baik yang menyenangkan dan harmonis maupun yang tidak yaitu berupa tangen dari bibir atas terhadap garis N-B. Sudut ini disebut dengan H Angle. Nilai normal H Angle adalah Menurut Holdaway pengukuran terhadap posisi jaringan lunak dagu lebih baik daripada pengukuran sudut fasial jaringan keras karena adanya variasi ketebalan jaringan lunak dagu. 4,25

21 Analisis menurut Steiner yaitu evaluasi posisi bibir atas dan bawah terhadap S line. Pertama ditarik garis dari jaringan lunak dagu ke ujung ke pertengahan batas bawah hidung yang berbentuk huruf S. 25 Gambar 14. Hubungan bibir atas dan bawah terhadap garis E Ras Deutro Melayu Sebagian besar penduduk Indonesia termasuk suku Paleomongoloid atau suku Melayu. 15,16 Menurut Soewarso yang dikutip Susanti Munandar, penduduk asli Indonesia berkulit kuning kecoklatan, rambut hitam lurus, hidung konkaf, bibir tebal, pelupuk mata terkadang masih sipit dan bertubuh sedikit tinggi yang diklasifikasikan sebagai Austronesia yang menduduki seluruh daerah Asia Tenggara. 3,8,15,16 Pertama suku-suku yang tergolong Proto Melayu atau Melayu tua. Proto Melayu yang menunjukkan kemiripan budaya dengan suku China. Yang termasuk Proto Melayu antara lain suku Gayo, Alas, Batak di Sumatera Utara; Toraja di Sulawesi; Dayak di kalimantan; Badui, Tengger dan Sasak. 2 Kedua Deutro Melayu yang datang dari dataran Dongson di Vietnam Utara. Kusnoto mengatakan yang termasuk dalam ras Deutro Melayu ini adalah Aceh, Lampung, Jawa, Sunda, Bali, Manado, Minahasa, Melayu, Minangkabau, Betawi, Madura dan Bugis. 8,15,16

22 2.8 Kerangka Teori NILAI SEFALOMETRI PADA RAS DEUTRO MELAYU SEFALOMETRI Sejarah dan Manfaat Standarisasi dan teknik tracing Anatomi landmarks Titik-titik sefalometri Garis / bidang sefalometri Analisis sefelometri Jaringan Jaringan keras lunak Skeletal Dental Jaringan lunak Midsagital Bilateral

23 2.9 Kerangka Konsep RADIOGRAFI SEFALOMETRI ANALISIS SEFALOMETRI Skeletal Dental Jaringan Lunak Pengukuran skeletal anteroposterior Pengukuran skeletal vertikal Pengukuran dental angular Pengukuran dental linear E : Ls E : Li L SNA L MP:SN L U1:L1 U1:APog L SNB L N:SGn L U1:SN U1:NA L ANB L L1:MP L1:NB L NAPog