SURAT KEPUTUSAN No. 007/SK/PP-Himpsi/VII/11 Tentang PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG MENIMBANG : Bahwa untuk mengevaluasi pemberian Surat Izin Praktik Psikologi (SIPP) perlu dibuatkan Form yang yang memuat Informasi Data Diri Pemohon beserta kegiatannya di bidang Psikologi. MENGINGAT : 1. Anggaran Dasar Himpunan Psikologi Indonesia Bab III Pasal 9. 2 Anggaran Rumah Tangga Himpunan Psikologi Indonesia Bab II Pasal 4. 3. Kode Etik Psikologi Indonesia, Bab I, Pasal 1 dan Pasal 2 MEMPERHATIKAN : 1. Surat Keputusan PP Himpsi No. 014/SK/PP- Himpsi/XI/09 tanggal 9 November 2009 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Sertifikasi Psikolog berupa Portofolio Kegiatan Psikolog berikut Lampirannya. 2. Hasil Rapat Kerja II Himpsi, 2011, tanggal 25 Juni 2011. 3. Surat Keputusan PP Himpsi No. 005/SK/PP- Himpsi/VII/11 tanggal 6 Juli 2011 Perihal Prosedur Pembuatan Surat Izin Praktik Psikologi (SIPP) dan Perpanjangannya MEMUTUSKAN 1. Menerbitkan Portofolio Kegiatan Psikolog sebagai Petunjuk untuk melaksanakan Surat Keputusan No. 005/SK/PP-Himpsi/VII/11 sebagaimana tercantum dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini. 2. Surat Keputusan ini berlaku pada tanggal 1 Januari 2012. 3. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka Surat Keputusan ini diralat sesuai dengan ketentuan yang ada. Demikianlah Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 11 Juli 2011 Pengurus Pusat Himpunan Psikologi Indonesia Dra. Retno Suhapti, SU, MA, Psikolog Ketua Umum
Lampiran Surat Keputusan No. : 007/SK/PP-Himpsi/VII/11 PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG I. IDENTITAS A. Data Diri 1. Nama/Jenis Kelamin : 2. Tempat & tanggal lahir : 3. Alamat tinggal saat ini : 4. Telp Rumah, No HP, dan email : 5. Tempat kerja : 6. Alamat tempat kerja/kantor : 7. Alamat tempat Praktik Mandiri : (Boleh ditulis lebih dari satu) 8. Telp. kantor & Fax : B. Riwayat Pendidikan Jenjang Nama PT Sarjana (S-1) Sarjana (S-1) Pendidikan Profesi Sarjana (S-2) / Profesi Doktor (S-3) Kota Bidang Ilmu Tahun lulus C. Riwayat Pekerjaan No. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Lembaga dengan Alamat & No. Telepon Perkerjaan/Jabatan Bulan & Tahun Dari - Sampai
D. Keanggotaan Himpsi dan Bidang Profesi 1. Nomor keanggotaan 2. Bidang profesi psikologi : A. yang ditekuni B. Fokus utama.. Lain-lain II. PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI PSIKOLOGI Catatan : 1. Untuk pengurusan SIPP pertama (bagi Psikolog Non Magister Profesi yang belum pernah punya SIPP), PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI PSIKOLOGI yang di tuliskan adalah 5 tahun terakhir 2. Untuk pengurusan SIPP perpanjangan, PENGALAMAN PRAKTIK PROFESI PSIKOLOGI yang di tuliskan adalah jangka waktu selama berlakunya SIPP sebelumnya (Dilampirkan bukti / referensi)
Kasus No. 1. Tujuan Pemeriksaan Tindakan yang dilakukan Tahun Pelaksanaan 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
III. PENGALAMAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL No. Kegiatan Tempat Tahun 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Pernyataan Saya menyatakan bahwa segala informasi yang dituliskan dalam lembar portofolio ini adalah benar dan jujur apa adanya. Jika di kemudian hari terbukti informasi yang saya berikan tidak benar, saya bersedia surat izin praktik saya dicabut oleh Himpsi. Saya bersedia datang memenuhi undangan Tim Penilai untuk memberikan keterangan tambahan jika diperlukan.., Materai Rp.6000,- ( ) ============================================================ Telah diperiksa pada hari., tanggal - -.., di. Catatan Pemeriksaan: Rekomendasi pengembangan: Keputusan: Tim Penilai: 1. Nama:. Tanda Tangan.. 2. Nama:. Tanda Tangan.. 3. Nama:. Tanda Tangan.. Kriteria Tim Penilai : 1. Memiliki izin praktik & sudah praktik minimal 5 tahun
I. IDENTITAS PETUNJUK PENGISIAN PORTOFOLIO KEGIATAN PSIKOLOG A. Data Diri 1. Nama : Sebutkan nama lengkap beserta gelar 2. Tempat & tanggal : Sebutkan nama kota/kabupaten lahir 3. Alamat tinggal saat ini : Sebutkan nama jalan dan nomor rumah, kota Kec. dan Kabupaten, Propinsi, nomor kode pos 4. Telp. dan email : Sebutkan nomor telepon rumah dan mobile phone, serta alamat email jika ada. 5. Tempat kerja : Sebutkan tempat dimana Anda saat ini bekerja. 6. Alamat tempat kerja/kantor : Sebutkan nama jalan dan nomor rumah, kota Kec. dan Kabupaten, Propinsi, No kode pos tempat kerja saat ini. 7. Telp. kantor & Fax : Nomor telpon dan fax agar dilengkapi dengan kode area B. Riwayat Pendidikan Tuliskan Nama Perguruan Tinggi yang meluluskan, bidang ilmu atau fakultas, serta tahun kelulusan. Lampirkan bukti pendukung, misal. copy ijasah. Perguruan Tinggi dari luar negeri harus disebutkan nama negaranya. C. Riwayat Pekerjaan Tuliskan riwayat pekerjaan yang pernah dilalui dengan keterangan tahun, baik yang berhubungan dengan praktik psikologi maupun tidak. Jika Anda mengelola usaha pribadi atau memiliki lembaga psikologi, sebutkan nama lembaga beserta alamat, dan sertakan bukti pendukung seperti surat ijin usaha jika ada. D. Keanggotaan Himpsi dan Bidang Profesi 1. Nomor keanggotaan : Sebutkan nomor keanggotaan dan sertakan Fotocopy KTA Himpsi 2. Bidang professional : Berikan tanda pada kotak yang sesuai. Sebutkan psikologi yang juga fokus utama yang digeluti pada bidang digeluti tersebut. Misalnya Psikologi Pendidikan, dengan fokus utama pada Pendidikan Anak berkebutuhan khusus.
II. PENGALAMAN PRAKTIK PSIKOLOG Isikan 10 kasus pengalaman praktik profesi psikologi yang Anda miliki dalam 5 tahun terakhir. Untuk praktik profesi konseling dan psikoterapi setiap klien dihitung sebagai satu kasus; sedangkan kegiatan psikotes berkelompok seperti bakat-minat atau rekrutmen, setiap kelompok tes dihitung sebagai satu kasus. Tujuan pemeriksaan adalah tujuan pemeriksaan psikologi yang telah dilaksanakan, misalnya identifikasi gangguan kepribadian, penanganan gangguan emosional, seleksi calon karyawan atau calon direktur utama, penanganan kesulitan belajar, penelusuran bakat-minat dan sebagainya. Pada kolom Tindakan yang Dilakukan sebutkan kegiatan dan psikotes atau teknik terapi yang diberikan. Sebagai contoh: kegiatan konseling dengan teknik client centered beserta tes grafis, observasi dan wawancara; rekrutmen karyawan dengan alat tes CFIT, grafiswartegg, Pauli. Sebutkan juga tahun dilakukannya kegiatan tersebut. III. PENGALAMAN PENGEMBANGAN PROFESIONAL Tuliskan pengalaman pengembangan profesional dalam rangka meningkatkan kualitas profesi Anda, misalnya mengikuti pelatihan, memberikan pelatihan, atau memberikan pengajaran. Kegiatan yang disebutkan adalah yang berkaitan dengan bidang psikologi. Lampirkan bukti pendukung yang relevan jika ada. Catatan : Bagi yang tidak bisa memenuhi persyaratan mengisi Point II dan III maka akan dilakukan uji kelayakan oleh Majelis Psikologi Wilayah (bagi Wilayah tidak memiliki Majelis, penguji akan dilakukan oleh Majelis Psikologi Pusat) Pemohon yang seperti tersebut diatas yang belum memenuhi persyaratan akan diuji dengan mengunakan pemecahan kasus dalam bentuk Blind Case; apabila hasil uji ini dinilai layak SIPP dapat diterbitkan Bila dengan kasus Blind Case hasil ujian masih diragukan akan diminta melakukan pemecahan dengan kasus nyata; apabila hasil uji ini dinilai layak SIPP dapat diterbitkan Bila dengan kasus nyata hasil ujian masih diragukan maka SIPP tidak dapat diterbitkan dan pemohon diminta untuk meningkatkan kemampuan diri.