LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian :Pengetahuan dan sikap Ibu terhadap penerimaan medis operatif wanita sebagai pilihan kontrasepsi Peneliti :Desi Anggraini Dengan menandatangani lembaran ini saya memberikan persetujuan untuk mengisi kuesioner yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana pengetahuan Ibu tentang pengetahuan dan sikap Ibu terhadap penerimaan medis operatif wanita sebagai pilihan kontrasepsi di Dusun II Desa Bangun Rejo Kecamatan Tanjung Morawa Tahun 2011. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung resiko yang berarti dan saya telah diberitahukan bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada siapa pun. Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian ini dan diberi kesempatan untuk bertanya. Saya secara sukarela berperan serta dalam penelitian ini. Tanda Tangan,Responden Medan, Januari 2011 Peneliti (Responden) ( DESI ANGGRAINI)
KUESIONER PENELITIAN Penelitian pengetahuan dan sikap Ibu tentang medis operatif wanita sebagai pilihan kontrasepsi di Dusun II Desa Bangun Rejo Kecamatan Tanjung Morawa Tahun 2011 Kode responden Isi sesuai dengan identitas Ibu Umur : 25-30 Tahun 36-40 Tahun : 31-35 Tahun > 40 Tahun Pendidikan Terakhir : SD SLTA : SLTP Diploma SI Pekerjaan : Tidak bekerja Pegawai Swasta : Pedagang PNS Jumlah Anak : 1 3 : 2 >4 Sumber Informasi ; Lingkungan Media Elektronik Petugas Kesehatan : Media Massa
PERTANYAAN FORMAT A Pengetahuan Ibu tentang medis operatif wanita Petunjuk pengisian : Bacalah pertanyaan berikut dengan baik kemudian pilih salah satu jawaban yang tersedia dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda benar. 1. Apa yang dimaksud dengan Keluarga Berencana? A. Menentukan jumlah anak dalam keluarga dan mengontrol waktu saat kelahiran dalam hubungan dengan suami istri. B. Memperoleh anak yang banyak. C. Keluarga besar, keluarga sejahtera. 2. Tujuan program Keluarga Berencana adalah A. Menaikkan angka kelahiran. B. Menaikkan angka kematian ibu dan anak. C. Menurunkan angka kematian ibu, bayi dan anak dalam rangka membangun keluarga kecil berkualitas. 3. kontrasepsi mantap atau operasi tutup pada wanita disebut dengan A. AKDR. B. Tubektomi.
C. Vasektomi. 4. Operasi tutup dapat dilakukan pada saat A. Kehamilan. B. Yang belum mempunyai anak. C. Pasca keguguran dan pasca persalinan. 5. Karena sifat dari operasi tutup ini permanen (tetap), kontrasepsi ini hanya cocok untuk pasangan A. Yang sukarela atas dasar permintaan. B. Yang masih menginginkan anak lagi. C. Yang belum punya anak. 6. Keuntungan dari operasi tutup adalah A. Permanen, tidak mempengaruhi proses menyusui, dan tidak mengganggu pada saat senggama. B. Tidak permanen, mempengaruhi proses menyusui, dan mengganggu saat senggama. C. Tidak efektif dan tidak permanent 7. Yang menjadi kerugian dari operasi tutup itu adalah A. Repot karena harus meminum pil KB.
B. Melibatkan prosedur pembedahan. C. Tidak melibatkan prosedur pembedahan /operasi. 8. Efek samping dilakukannya tindakan operasi tutup adalah A. Rasa sakit pada tempat irisan. B. Diare. C. Masuk angin. 9. Operasi tutup yang dapat dilakukan dengan alasan kebidanan adalah A. Ibu dengan banyak anak dan tidak ingin punya anak lagi. B. Ibu yang belum punya anak. C. Wanita yang belum menikah 10. Indikasi dari operasi tutup berdasarkan beban sosio ekonomi yang sekarang ini terasa bertambah lama bertambah berat termasuk jenis indikasi A. Indikasi medis umum. B. Indikasi ginekologi. C. Indikasi sosio ekonomi. 11. Yang merupakan indikasi medis dari operasi tutup yaitu A. Hamil (sudah terdeteksi atau dicurigai). B. Umur ibu > 30 tahun.
C. Gangguan fisik seperti penyakit jantung, ginjal, dan sebagainya. 12. Usia ibu yang dapat menjalani operasi tutup yaitu A. < 20 tahun. B. 20-24 tahun C. > 25 tahun. 13. Adapun manfaat operasi tutup bagi akseptor KB yaitu A. Sangat efektif. B. Tidak mengganggu senggama. C. Berkurangnya resiko kanker ovarium pada perempuan. 14. Operasi tutup dianggap gagal apabila ibu tersebut A. Hamil. B. Tidak hamil. C. Melahirkan. 15. Proses operasi tutup biasanya dilakukan melalui pelayanan A. Suntikan. B. Pembedahan/operasi. C. Minum pil KB.
Pernyataan Format B Sikap Ibu terhadap medis operatif wanita Petunjuk Pengisian : Beri tanda checklis ( ) pada kolom jawaban yang ada disamping pernyataan. S KS TS : Setuju : Kurang Setuju : Tidak Setuju Setiap orang dapat memiliki jawaban yang berbeda, jadi jawablah sesuai dengan pendapat Ibu No Pernyataan S KS TS 1 saya tidak perlu khawatir bila menggunakan operasi tutup karena kontrasepsi ini tidak bergantung pada faktor senggama. 2 Bila saya menggunakan operasi tutup saya tidak perlu berulang kali melakukan tindakan operasi karena kontrasepsi ini bersifat jangka panjang. 3 Operasi tutup tidak mempengaruhi produksi ASI bagi yang menyusui. 4 Saya tidak akan menyesal dikemudian hari Bila saya menggunakan operasi tutup karena kontrasepsi ini tidak mempunyai efek samping. 5 Pada saat waktu ibu merasa sudah memiliki cukup anak apakah ibu akan memilih operasi tutup sebagai pilihan kontrasepsi.
6 Menurut ibu pemakaian operasi tutup adalah pilihan bagi pasangan yang ingin mempunyai anak lagi. 7 Saya merasa kurang percaya diri bila harus menggunakan operasi tutup sebagai alat kontrasepsi. 8 Bagi saya tidak ada perbedaan antara operasi tutup dengan kontrasepsi yang lain yang penting aman digunakan. 9 Dengan memakai operasi tutup ibu pasti terlindungi dari penyakit menular seksual. 10 Opeasi tutup memerlukan biaya yang cukup mahal.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP NAMA : DESI ANGGRAINI Tempat / Tanggal Lahir : Tanjung Morawa / 29 Desember 1988 Agama Alamat Morawa : Islam : Dusun II Desa Bangun Rejo Kecamatan Tanjung Riwayat Pendidikan 1994-2000 : SD Swasta Pembangunan Tanjung Morawa 2000-2003 : SMP Bersubsidi Tanjung Morawa 2003-2006 : SMU Nur Azizi Tanjung Morawa 2006-2009 : Akademi Kebidanan Dr. RUSDI Medan 2010-2011 : D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU