RAHASIA FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI PT. WIJAYA KARYA (Persero) Tbk. 1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada setiap halaman (disudut kanan bawah). 2. Isi dengan huruf cetak Pas Foto 3 X 4 I. KEADAAN DIRI 1. a. Nama lengkap, Nama panggilan dan gelar b. Pendidikan terakhir c. Bidang/Program studi d. IP Komulatif e. Lembaga Pendidikan f. Bulan dan Tahun Lulus 2. a. Jenis kelamin b. Tinggi / berat badan / c. Golongan darah d. Ukuran kemeja 14,5 / 15 / 15,5 / 16 e. Ukuran celana 3. Tempat dan tanggal lahir Usia saat ini tahun bulan 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Suku bangsa 7. a. Status perkawinan *) Belum menikah Janda / Duda Bertunangan Menikah b. Tanggal dan tempat menikah / bertunangan / Di Bercerai *) Tanggal c. Susunan keluarga (istri / suami dan anak ) URUTAN KELUARGA NAMA L/P TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN *) Coret yang tidak perlu Halaman 1
8. Alamat rumah Rumah sendiri Rumah kontrakan Rumah orang tua Kost Lain lain (coret salah satu) Nomor telepon / HP... 9. Alamat rumah Rumah sendiri Rumah kontrakan Rumah orang tua Kost Lain lain (coret salah satu) Nomor telepon / HP... 10. Kendaraan yang digunakan Kendaraan pribadi - Jenis - Merk / tahun - No. Polisi Kendaraan orang tua Kendaraan umum Lain lain 11. Apakah anda pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah Sakit atau menderita sakit yang lama sembuh? Pernah - Pada tahun - Jenis sakit - Lama sakit - Dirawat di Tidak pernah 12. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas? Pernah - Pada tahun - Jenis kecelakaan - Akibat kecelakaan Tidak pernah Halaman 2
13. Apakah anda pernah mengikuti evaluasi psikologi? Pernah - Pada tahun - Bertempat di - Dengan konsultan - Untuk keperluan Tidak pernah 14. Sebutkan 5 sifat positif yang anda miliki 15. Sebutkan 5 sifat negatif yang anda miliki Halaman 3
II. LATAR BELAKANG KELUARGA 1. Susunan keluarga (Ayah/Ibu kandung dan saudara kandung) URUTAN KELUARGA NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN A y a h I b u Saudara I Saudara II Saudara III Saudara IV Saudara V Saudara VI Saudara VII Saudara VIII Tuliskan juga nama Anda pada urutan Saudara Jika sudah meninggal, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup Jika jumlah anggota keluarga saudara melebihi kolom yang tersedia, dapat saudara tuliskan di halaman ini bagian bawah. 2. Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga kandung anda! 3. Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga anda (suami / istri & anak-anak)! 4. Sebutkan kegiatan yang rutin anda lakukan untuk keluarga mertua anda! Halaman 4
III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN A. Pendidikan formal TINGKAT SEKOLAH NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN FAKULTAS / JURUSAN BIDANG STUDI **) MASUK & LULUS DIBIAYAI OLEH NILAI RATA- RATA YANG DICAPAI / IPK S D S L T P S L T A AKADEMI UNIVERSITAS PASCA SARJANA **) Yang dimaksud dengan bidang/program studi adalah spesialisasi jurusan yang saudara ambil, misal S1 teknik Sipil Transportasi, S1 Teknik Mesin Konversi Energi, D3 Ekonomi Manajemen Perusahaan dst. B. Prestasi Akademi terakhir yang pernah dicapai C. Ditingkat pendidikan manakah Saudara merasa puas dengan prestasi Saudara? Sebutkan alasan Saudara. Sangat baik (ranking I III) Baik (ranking IV X) Rata-rata Dibawah rata-rata Di tingkat kelas / Fakultas / Universitas / (coret salah satu) Di Alasan D. Ditingkat manakah Saudara merasa paling tidak puas dengan prestasi Saudara? Sebutkan alasan Saudara Di Alasan Halaman 5
2. Pendidikan Non Formal Yang dimaksud dengan pendidikan non formal antara lain Kursus Tata Buku, Komputer, Lokakarya. KURSUS / PENATARAN LAMA KURSUS DIBIAYAI OLEH DISELENGGARA- KAN OLEH TEMPAT KURSUS KETERANGAN 3. Karya Ilmiah yang pernah dibuat JUDUL KARYA ILMIAH DIBUAT DALAM RANGKA KETERANGAN 4. Kemampuan berbahasa asing NAMA BAHASA TATA BAHASA BAIK / CUKUP / SEDANG TULIS BAIK / CUKUP / SEDANG LISAN BAIK / CUKUP / SEDANG 5. Kemampuan berbahasa Daerah NAMA BAHASA DAERAH PENGGUNAANNYA AKTIF / PASIF KETERANGAN Halaman 6
6. Ketrampilan Yang dimaksud dengan ketrampilan disini antara lain mengetik, steno, mengemudi kendaraan, hasta karya, pertukangan dll JENIS KETRAMPILAN PENGUASAANNYA BAIK / CUKUP / SEDANG MENDAPATKAN IJASAH / KETERANGAN / SIM KETERANGAN 7. Kegiatan Intra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal. Misalnya kegiatan OSIS, Lomba Karya Ilmiah, Kegiatan Kemahasiswaan dan lain-lain TINGKAT PENDIDIKAN NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA JENIS KEGIATAN YANG PERNAH DITANGANI 8. Kegiatan Ekstra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal Misalnya Perkumpulan Kesenian, Olah Raga, Pencinta Alam, sosial. Pekerjaan untuk kepentingan umum, Pramuka dan lain-lain. TINGKAT PENDIDIKAN NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA JENIS KEGIATAN YANG PERNAH DITANGANI Halaman 7
IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN 1. Riwayat pekerjaan mulai dari pekerjaan terakhir A. Nama & alamat perusahaan Gaji terakhir yang diterima Alasan berhenti NO. DARI SAMPAI JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMA ATASAN B. Nama & alamat perusahaan Gaji terakhir yang diterima Alasan berhenti NO. DARI SAMPAI JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMA ATASAN C. Nama & alamat perusahaan Gaji terakhir yang diterima Alasan berhenti NO. DARI SAMPAI JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMA ATASAN Halaman 8
2. Sebutkan pengalaman dalam pekerjaan yang menambah kemampuan Saudara! 3. Sebutkan lingkungan kerja yang dapat membuat saudara senang bekerja! 4. Sebutkan bidang pekerjaan yang Saudara Lamar! 5. Sebutkan tujuan Saudara bekerja! 6. Sebutkan alas an yang menyebabkan Saudara mendaftar ke PT. WIjaya Karya! 7. Apakah Saudara bersedia di tempatkan di seluruh lokasi operasi perusahaan? Bersedia, dengan alasan Tidak bersedia, dengan alasan 8. Apakah Saudara bersedia melakukan perjalanan ke lokasi operasi perusahaan? Bersedia, dengan alasan Tidak bersedia, dengan alasan 9. a. Sebutkan besarnya gaji yang Saudara harapkan di PT. Wijaya Karya sebagai gaji pertama Saudara! b. Sebutkan pula alasannya mengapa Saudara mengharapkan gaji dari PT. Wijaya Karya seperti tersebut di atas! 10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari NAMA ALAMAT DAN NOMOR TELPON JABATAN HUBUNGAN DENGAN SAUDARA 11. Sebutkan penataran P4 yang pernah Anda ikuti JENIS PENATARAN TYPE WAKTU PENYELENGGARA Halaman 9
IV. KEGIATAN LAINNYA Yang dimaksud adalah kegiatan yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi waktu luang Saudara seperti Memancing, berkebun, menulis, kesenian, fotografi, olah raga dan lain-lain. 1. Sebutkan kegemaran / hobi saudara 2. Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran / hobi Saudara 3. BIDANG NAMA PERKUMPULAN DARI SAMPAI JABATAN KETERANGAN Keterangan tersebut di atas di buat dengan sebenarnya dan jika ternyata ada yang tidak benar, bersedia dituntut berdasarkan undang-undang yang berlaku....,... Tanda tangan,... Nama Jelas Halaman 10