BEASISWA EKONOMI LEMAH Disediakan bagi calon yang berekonomi lemah tapi masih sanggup mengusahakan kelangsungan biaya pendidikannya sampai selesai I. Persyaratan yang harus dipenuhi Ya Tdk (diisi petugas PKPP) 1. Pilihan program studi/program sesuai program studi/program yang ditawarkan Beasiswa (program studi/program tersebut dapat dilihat pada point IV. Keterangan) 2. Memiliki nilai rapor kelas XI semester 1 & 2 sesuai dengan persyaratan Jalur di bawah ini : Jalur Prestasi Jalur Kerjasama / Jalur Umum Sesuai Persyaratan Rapor untuk Jalur Prestasi Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 75 (Tujuh Puluh Lima) Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 3 (Tiga) Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran, contohnya : semester 1 K.13, semester 2 KTSP Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 3 (Tiga) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 2 75 (Tujuh Puluh Lima) 3. Daya PLN rumah 2200 watt 4. Orang tua calon menjalani tahap wawancara di Pusat Konseling & Pengembangan Pribadi (PKPP) UK Petra sesuai jadwal, dengan membawa kelengkapan yang diperlukan II. Kelengkapan yang diperlukan : 1. Copy Pemberitahuan Pendaftaran dan atau Kartu Ujian online Jalur Prestasi/Kerjasama/Umum 2. Formulir Beasiswa Ekonomi Lemah yang telah diisi (Form: BEL-01) 3. Surat Rekomendasi Beasiswa Ekonomi Lemah (Form: BEL-02) (Kepala Sekolah/Guru BP/Pendeta) 4. Surat pernyataan calon penerima beasiswa (Form: BEL-03) 5. Daftar Asessment Pemohon Beasiswa (Form: BEL-04) 6. Legalisir copy rapor kelas XI semester 1 & 2 7. Copy KSK/KK dan KTP (orang tua/calon) 8. Copy rekening listrik & telepon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir 9. Surat Keterangan Gaji/ Penghasilan Orang tua (untuk wiraswasta disahkan oleh RT/RW) 10. Surat Keterangan status rumah (asli dan copy), bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi 11. Foto tempat tinggal dan foto keluarga III. Fasilitas beasiswa yang diterima 1. Membayar kewajiban Uang Sumbangan Masuk (USM) sesuai tabel kategori USM beasiswa di bawah ini : Program studi/program USM Program studi/program USM (Rupiah) (Rupiah) Sastra Inggris 6.000.000 Manajemen Bisnis 8.250.000 English for Creative Industry 6.000.000 Manajemen Kepariwisataan 7.500.000 Teknik Sipil 9.000.000 Manajemen Pemasaran 8.250.000 Teknik Elektro 5.500.000 Manajemen Keuangan 8.250.000 Teknik Mesin 5.500.000 Akuntansi Bisnis 8.250.000 Otomotif 5.500.000 Akuntansi Pajak 8.250.000 Teknik Industri 8.500.000 Ilmu Komunikasi 7.500.000 Informatika 9.000.000 Pendidikan Guru SD (PGSD) 3.750.000 Sist Informasi Bisnis 8.500.000 2. Mendapatkan beasiswa Uang Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (USPP) sebesar 100% untuk semester 1 3. Beasiswa selanjutnya akan diberikan maksimum selama 3 semester untuk program S1, apabila memenuhi persyaratan peraturan tentang Beasiswa Ekonomi Lemah (diatur tersendiri) IV. Keterangan 1. Beasiswa ini ditawarkan untuk Program studi Sastra Inggris, English for Creative Industry, Teknik Sipil, Teknik Elektro, Teknik Industri, Program Teknik Mesin, Program Otomotif, Program Informatika, Program Sistem Informasi Bisnis, Program Manajemen Bisnis, Program Manajemen Kepariwisataan, Program Manajemen Pemasaran, Program Manajemen Keuangan, Program Akuntansi Bisnis, Program Akuntansi Pajak, Program studi Ilmu Komunikasi dan Program studi Pendidikan Guru SD (PGSD). 2. Ketidaklengkapan berkas yang diserahkan dapat menyebabkan permohonan tidak dapat diproses 3. Untuk informasi ttg kelengkapan berkas dapat menghubungi PKPP UK Petra (Ged D Lt.1) telp. (031) 2983202, 2983203
Form : BEL-01 No.Formulir/No.Ujian : FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA EKONOMI LEMAH Kepada Yth. Rektor Up.Pusat Konseling & Pengembangan Diri Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat, Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan beasiswa ekonomi lemah. Sebagai pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan. Nama Calon : Asal SMA/SMK: Prog/Prog studi pilihan di UK Petra : 1. 2. Kelengkapan administrasi yang saya lampirkan No. Berkas-berkas 1. Surat Rekomendasi Beasiswa Ekonomi Lemah ( Form: BEL-02) 2. Surat pernyataan calon penerima beasiswa (Form: BEL-03) 3. Daftar Assesment Pemohon Beasiswa (Form: BEL-04) 4. Copy Pemberitahuan Pendaftaran dan atau Kartu Ujian online UK Petra 5. Legalisir copy Rapor SMA kelas XI semester 1 & 2 (dilegalisir oleh Kepala Sekolah) 6. Copy KSK/KK dan KTP (orang tua/calon) 7. Copy rekening listrik & telepon masing-masing untuk pembayaran 3 bulan terakhir 8. Surat Keterangan Gaji/ Penghasilan Orang tua (untuk wiraswasta disahkan oleh RT/RW) 9. Surat Keterangan status rumah (asli dan copy), bagi yang tinggal di rumah bukan milik pribadi 10. a. Foto Tempat tinggal keluarga (bersama kehadiran pemohon di dalam foto) b. Foto Keluarga Saya menyadari bahwa beasiswa ini diperuntukkan bagi mereka yang benar-benar membutuhkan. Apabila dikemudian ternyata data yang kami berikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan hak sebagai mahasiswa UK Petra yang keputusannya tidak dapat diganggu gugat Orang tua/wali pemohon Pemohon... (Nama Terang)
Form : BEL-02 SURAT REKOMENDASI BEASISWA EKONOMI LEMAH 2017/2018 (Direkomendasikan oleh Pihak Sekolah) Kepada Yth.Rektor Up. Pusat Konseling & Pengembangan Diri Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat, Surat Rekomendasi ini bersifat rahasia dan saya berikan sehubungan dengan persyaratan untuk melanjutkan studi ke Universitas Kristen Petra dengan Beasiswa Ekonomi Lemah, atas nama: Calon Mahasiswa : N a m a : A l a m a t : Sekolah di SMA/SMK : Program/Program studi pilihan di UKP: Adapun jati diri saya sebagai pemberi rekomendasi adalah: N a m a : A l a m a t : T e l p o n : HP Pekerjaan/Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi : Pernyataan: Mengenal calon sejak : Hubungan dengan calon : Frekuensi bertemu : Keadaan ekonomi keluarga, dan keharmonisan hubungan keluarganya: (ceritakan secara singkat): dan Hal-hal positif calon yang menurut saya perlu didukung dan dikembangkan demi menunjang pendidikannya: Kekurangan calon yang perlu diperhatikan dan diarahkan agar tidak menghambat pendidikannya: Motivasi calon untuk melanjutkan studi di Universitas Kristen Petra: Pendapat saya tentang kesanggupan penanggung biaya studi calon untuk membiayainya sampai selesai: (silang pilihan) Masih mampu membiayai tanpa bantuan beasiswa Cukup memerlukan bantuan beasiswa Sangat memerlukan bantuan beasiswa, alasan : Demikian surat rekomendasi ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun Siwalankerto 121-131, Surabaya 60236 Telp. (031) 2983202-03 Fax. (031) 8436418 Homepage : www.petra.ac.id Tanggal, Pemberi Rekomendasi Nama Terang NB: Mohon dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan ditandatangani oleh penilai pada penutup amplop bagian belakang Tandatangan
Form : BEL-03 Yang bertandatangan di bawah ini saya : SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA N a m a Calon No.Formulir/No.Ujian Program studi/program : : : Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa Ekonomi Lemah maka saya bersedia mentaati peraturan di bawah ini serta ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya tidak memenuhi Pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun dari Universitas Kristen Petra. Mengetahui, Orang tua/wali Calon, Materai 6000 tanda tangan, nama terang tanda tangan, nama terang PERATURAN BEASISWA EKONOMI LEMAH ( SK NO. 657/Kept/UKP/2002 ) 1. Beasiswa yang diterimakan : 1.1. Bebas Uang Sumbangan Pendidikan ( USPP ) sebesar 100 % 2. Syarat-syarat Umum : 2.1. Sebagai mahasiswa aktif dengan beban studi minimal 12 sks, sesuai data setelah PRS II 2.2. Berkelakuan baik 2.3. Tidak menikah. 2.4. Tidak berpenghasilan tetap. 2.5. Tidak sebagai mahasiswa di Perguruan Tinggi lain. 2.6. Belum / tidak sedang mendapat beasiswa dalam bentuk lain di dalam lingkungan Universitas Kristen Petra, maupun pihak-pihak lain 2.7. Tidak pernah melakukan tindakan tindakan yang melanggar peraturan UKP dan ketentuan hukum yang berlaku. 2.8. Bersedia dikunjungi ke rumah, apabila dipandang perlu. 3. Syarat-syarat Khusus : 3.1. Mempunyai Indeks Prestasi Semester (IPS) 2,50 dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) 2,00 3.2. Diri atau keluarganya dalam kondisi ekonomi lemah / kurang mampu 3.3. Mengikuti proses wawancara yang diselenggarakan oleh PKPP 4. Lamanya Beasiswa yang Diberikan : 4.1. Untuk S-1, diberikan sebanyak-banyaknya 4 ( empat ) semester Dengan ketentuan setiap semester diadakan evaluasi oleh Tim Evaluasi. 5. Pemberhentian Beasiswa : 5.1. Terbukti melakukan penyelewengan terhadap ideologi negara Pancasila, UUD 1945 atau terlibat dalam kegiatan makar yang menentang negara atau Pemerintah yang sah. 5.2. Terbukti melakukan sesuatu tindak pidana berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap. 5.3. Mencemarkan nama baik Universitas 5.4. Mendapat peringatan karena melanggar Tata Tertib Universitas 5.5. Tidak memenuhi persyaratan umum dan khusus yang diatur dalam keputusan ini. 5.6. Tidak mengikuti kegiatan perkuliahan /akademik selama 2 (dua ) semester berturut- turut tanpa alasan yang sah. 5.7. Memberikan keterangan / bukti yang palsu. 6. Sanksi : 6.1. Jika penerima beasiswa melanggar ketentuan diatas yang mengakibatkan dikeluarkan dari Universitas, maka harus mengembalikan sekurang-kurangnya sejumlah beasiswa yang telah dikeluarkan oleh Universitas, kecuali meninggal dunia. 7. Lain lain 7.1. Pemberian beasiswa ini tidak berlaku untuk beasiswa semester pendek
form : BEL-04 DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA EKONOMI LEMAH - UK PETRA 2017/2018 (formulir diisi dengan huruf kapital) PASFOTO TERBARU 3 X 4 I DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP : 2. JENIS KELAMIN : 3. AGAMA : 1. Laki-Laki; 2. Perempuan 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu 4. KAB/KOTA KELAHIRAN : 5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal - Bulan - Tahun 6. ALAMAT : 7. KODE POS : 8. TELEPON RUMAH : - (Kode wilayah-no telepon) 9. HP : 10. E-MAIL : II KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI : 2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7.Lainnya BEKERJA SEBAGAI : 3. NAMA IBU : 4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya BEKERJA SEBAGAI 5. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang No 1 Nama Status Kelas/Sekolah Biayai studi / bulan 2 3 4 5 6 6. HP ORANG TUA : 7. STATUS ORANG TUA : ayah ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya 8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah ibu 1. Tidak Sekolah; 2. SD; 3. SMP; 4. SMA; 5. D1; 6. D2/D3; 7. S1/D4 9. ORANG TUA KANDUNG : ayah ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya III RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Dinas; 3. Sewa ; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki; (4)&(5) langsung (IV) 2. TAHUN PEROLEHAN : 3. SUMBER LISTRIK & DAYA : 4. LUAS TANAH : 5. LUAS BANGUNAN : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) 6 JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang
DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA EKONOMI LEMAH - UK PETRA 2017/2018 (formulir diisi dengan huruf kapital) form : BEL-04 IV EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH / WALI : rupiah 2. PENGHASILAN IBU : rupiah 3. SUMBER PENGHASILAN LAIN : Ayah : Rp. Ibu : Rp. 4 MEMILIKI (SELAIN RUMAH) : Tanah / Kebun / Sawah lain dengan luas : m2 5 MEMILIKI KENDARAAN (jumlah) : Mobil, merek tahun : Sepeda motor, merek tahun : 6 RATA-RATA BIAYA LISTRIK / BULAN : Rp. 7 RATA-RATA BIAYA TELP/HP PER BULAN : Rp. 8 PENGELUARAN UNTUK SEKOLAH SELURUH ANAK / BULAN : Rp. V PENDIDIKAN 1. NAMA SEKOLAH ASAL : 2. NOMOR INDUK : Nomor Induk siswa Nasional 3. TAHUN LULUS : 4. JURUSAN : 5. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH : a. Semester 4 : Rata-rata Rapor b. Semester 5 : Rata-rata Rapor c. Semester 6 : Rata-rata Rapor 6. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1 : b. Prestasi 2 : VI KEGIATAN DILUAR SEKOLAH 1. NAMA GEREJA : 2. ALAMAT GEREJA : 3. KEGIATAN DI GEREJA : (apa / sebagai apa) 4. KEGIATAN LAIN DI LUAR SEKOLAH : 5. PRESTASI / PENGHARGAAN : DILUAR SEKOLAH (tingkat / kapan-tahun) VII PILIHAN 1. NAMA PRODI PILIHAN 1 : 2 NAMA PRODI PILIHAN 2 :
DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA EKONOMI LEMAH - UK PETRA 2017/2018 (formulir diisi dengan huruf kapital) form : BEL-04 VIII RENCANA HIDUP DI SURABAYA (bagi calon yang berasal dari luar Surabaya) 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum Ada) Keluarga Di Surabaya (Bila Ada) a. Nama : b. Alamat : c. Pekerjaan : d. Hubungan : 2 TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : Pesawat Terbang Kapal laut Kendaraan Darat 4. TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya : IX CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis, ketunaan, dsb) X MOTIVASI CALON UNTUK STUDI DI 1. MENGAPA ANDA INGIN MELANJUTKAN STUDI DI PERGURUAN TINGGI? 2. MENGAPA ANDA MEMILIH UK PETRA UNTUK MELANJUTKAN STUDI? 3. APA PILIHAN PROGRAM STUDI ANDA? MENGAPA MEMILIH PROGRAM STUDI TERSEBUT? APA YANG SAYA TULIS TERSEBUT DI ATAS SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA, DAN APABILA ADA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI BERUPA PENCABUTAN STATUS KEMAHASISWAAN SAYA..., 201 Nama terang