Indonesia International Institute for Life Sciences FR-13L-3.2.1.1 Rev 1 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA/I BARU APPLICATION FORM Cara mengisi formulir / Instruction : 1. Isilah data dengan huruf cetak KAPITAL / Fill in the data using BLOCK letters 2. Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai / Please put a cross (x) at the appropriate answer Gelombang Pendaftaran / Enrollment Phase (diisi oleh i3l / to be filled by i3l) : Nama Lengkap Calon Mahasiswa (sesuai Akte Kelahiran) / Full Name (According to Birth Certificate) : No. Form Form number Jalur Pendaftaran / Enrollment Track : Jalur Biasa / Regular Jalur Beasiswa/ Scholarship Program Studi / Study Program : FoodScience BioMedicine BioInformatics Pharmacy FoodTechnology BioTechnology BioEntrepreneurship Tempat Lahir / Place of Birth : Tanggal Lahir / Date of Birth : Tanggal / Day Bulan / Month Tahun / Year Jenis Kelamin / Gender : Pria / Male Wanita / Female Kewarganegaraan / Nationality : WNI / Indonesian WNA / Other, Please state : No. KTP / NIRC / Passport : Agama / Religion : Islam / Moslem Buddha / Buddhist Status Kerja / Employment Status : Kristen / Christian Hindu / Hindu Bekerja / Employment Belum bekerja / Unemployed Katolik / Catholic Lainnya / Others Status Pernikahan / Marital Status : Belum Menikah / Single Menikah / Married Lainnya / Others Alamat / Current Address : RT : RW : Kota / City : Kode Pos / Postal Code : Telepon / Telephone : HP / Mobile Phone : E-mail / E-mail : Nama Ayah / Father s Name : HP Ayah / Father s Mobile Phone : Email Ayah / Father s Email : Pekerjaan Ayah / Father s Occupation : Halaman 1 dari 2 / page 1 of 2
Indonesia International Institute for Life Sciences FR-13L-3.2.1.1 Rev 1 Nama Ibu / Mother s Name : HP Ibu / Mother s Mobile Phone : Email Ibu / Mother s Email : Pekerjaan Ibu / Mother s Occupation : Nama Perusahaan Orang Tua / Parents Company s Name : Nama SMA / School Name : Alamat SMA / School Address : Kota / City : Kode Pos / Postal Code : Telepon SMA / School Telephone : Jurusan SMA / Field of High School : IPA / Science IPS / Social Lainnya, Sebutkan / Others, Please state : Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi yang diberikan apabila ada data-data tersebut tidak benar. I declarate that the information i have provided are true and i acknowledge that Indonesia International Institute for Life Sciences reserves that right to give any sanction regarding enrollment caused by incorrect information., 20 (Tempat / place, Tanggal / Date) Pendaftar, Prospective Student, Pas Foto Calon Mahasiswa Photograph of Prospective Student 4x6 ( ) Nama Lengkap Full Name Catatan / Notes : Biaya Pendaftaran (Formulir) yang telah dibayar tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun. Fees are non-refundable for any reasons. Periksa dengan teliti kebenaran pengisian data pendaftaran. Kesalahan yang tidak teridentifikasi tidak menjadi tanggung jawab kami. Please check the information that you have been provided above. We are not responsible for any unidentify mistakes made in the form. Halaman 2 dari 2 / page 2 of 2
Surat Pernyataan Mahasiswa/i Indonesia International Institute for Life Sciences Tahun Ajaran 2017/2018 Statement Letter for Indonesia International Institute for Life Sciences Academic Year 2017/2018 Saya yang bertandatangan di bawah ini: I, the undersigned Nama Lengkap : Full name... Alamat : Address. Saya adalah orang tua / wali dari calon murid di Indonesia International Institute for Life Sciences. I am the parent / guardian of the candidate student Indonesia International Institute for Life Sciences Nama calon murid : Name of candidate... Program Studi : Study Program...... Saya mengetahui dan menyetujui skema biaya kuliah semester pertama yang akan ditentukan berdasarkan hasil test masuk calon murid untuk mendukung proses belajar di Indonesia International Institute for Life Sciences. I acknowledge and agree to follow one of the following first semester tuition fee schemes, depending on the entrance test results, to support the education process at Indonesia International Institute for Life Sciences. Table 1: Pembayaran Biaya Semester 1 Payment for 1 st Semester Biaya pembangunan Development Fee Biaya perlengkapan Equipment Fee* Biaya tetap semester Fixed Tuition Fee Biaya SKS (20 sks @ Rp 1.000.000) Variable Tuition Fee (20 scu @ IDR 1.000.000 ) Total pembayaran semester 1 Total Payment 1 st Semester Grade A Grade B Grade C** 25.000.000,- 40.000.000,- 45.000.000,- 8.000.000,- 8.000.000,- 8.000.000,- 9.000.000,- 9.000.000,- 9.000.000,- 20.000.000,- 20.000.000,- 20.000.000,- IDR 62.000.000,- IDR 77.000.000,- IDR 82.000.000,- * Hanya satu kali pembayaran One time charged ** Peringkat C wajib mengikuti program i3l Science dan/atau English Prepatory dengan biaya Rp 2.500.000 Rp 10.000.000 tergantung hasil ujian masuk Grade C has to join i3l Science and/or English preparatory program with fee IDR 2.500.000 IDR 10.000.000 depending on the entrance test results. Page 1 of 4
Table 2: Pembayaran Semester 1 Payment for 1 st Semester Angsuran pertama 1 st Installment Angsuran kedua 2 nd Installment Angsuran ketiga 3 rd Installment Total Biaya pembayaran semester pertama Total Payment 1 st Semester Jadwal pembayaran semester 1 1 st Semester Payment Schedule Grade A Grade B Grade C** 24.800.000,- 30.800.000,- 36.800.000,- 18.600.000,- 23.100.000,- 27.600.000,- 18.600.000,- 23.100.000,- 27.600.000,- IDR 62.000.000,- IDR 77.000.000,- IDR 82.000.000,- Table 3: Rincian Biaya Pembangunan: Development Fee Detail: Angsuran Biaya Pembangunan Installment for Development Fee Semester 1 1 st Semester Semester 2 2 nd Semester Total Biaya Pembangunan Total Development Fee Total biaya uang kuliah di i3l (4 tahun) TOTAL INVESTMENT at i3l (4 years) Grade A Grade B Grade C 25.000.000,- 40.000.000,- 45.000.000,- 21.000.000,- 26.000.000,- 41.000.000,- IDR 46.000.000,- IDR 66.000.000,- IDR 86.000.000,- IDR 270.000.000 IDR 290.000.000 IDR 310.000.000 Jika hasil ujian masuk tidak mencukupi, saya setuju untuk mendaftarkan (saya sendiri / anak saya) dalam program Science dan/atau English Preparatory dan untuk membayar biaya program tersebut untuk memenuhi persyaratan masuk yang ditentukan oleh i3l. Should the entrance test results be deemed insufficient, I agree to enroll (myself/my child) in the Science and/or English preparatory programs and meet the associated fees of such program(s) in order to meet the admission requirements set by i3l. Jenis Program Persiapan Preparatory Program Type*** Science Enrichment Science Boot Camp English Enrichment English Boot Camp Jumlah (dalam Rupiah) Amount (in IDR) Rp.5.000.000,- Rp.5.000.000,- ***ditentukan berdasarkan hasil ujian masuk, ikut kegiatan enrichment dan/atau boot camp atau tidak ikut. based on Entrance Test result, student may need to join the enrichment and/or bootcamp prepatory programs or none of them. Page 2 of 4
Saya menyatakan bahwa saya tidak akan membatalkan biaya yang telah dibayarkan dengan alasan apapun selain untuk alasan berikut: I declare that I will not withdraw the paid fund for any reason other than the following No 1. 2. Kriteria Criteria Berpartisipasi dalam UJIAN NASIONAL (UN) dan HER UN (UN step II), tapi dinyatakan GAGAL dalam UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)) Participated in UJIAN NASIONAL (UN) and HER UN (UN Step II), but stated FAILED in UN/SMA (i.e. no. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN)). Lulus ujian masuk dan telah melakukan proses registrasi ulang pada Perguruan tinggi Negri (PTN- Perguruan Tinggi Negri UI, IPB, UGM, ITB melalui jalur undangan Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : Biaya semester 1 tidak dikembalikan untuk Jalur Tertulis dan atau Mandiri Passed an entrance test and completed the re-registration at State Owned Universities (PTN-Perguruan Tinggi Negeri, UI,IPB, UGM, ITB through the Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri SNMPTN National (Strata 1) Note : The 1st semester installment will not be refunded for Jalur Tertulis and or Mandiri Jenis Pengembalian Dana Kinds of Refund Pembayaran Angsuran semester 1 1 st Semester Installment Dikembalikan Refundable Dikembalikan Refundable Biaya Program Persiapan Preparatory Program Fee Tidak dapat dikembalikan Non Refundable Tidak dapat dikembalikan Non Refundable Biaya administrasi Administration Charge 3. 4. Telah diterima tetapi gagal dalam program persiapan. Conditionally accepted but failed in the preparatory program. Kondisi lainnya yang TIDAK termasuk kriteria nomor 1, 2 dan 3 yang dinyatakan di atas. All other conditions that are NOT part of condition No. 1, 2, and 3 stated above. Dikembalikan Refundable Tidak dapat dikembalikan Non Refundable Tidak dapat dikembalikan Not Refundable Pernyataan dari orang tua murid / Wali: Declaration of Parent / Guardian Saya setuju untuk membayar seluruh Angsuran biaya pembangunan jika anak saya mundur atau keluar sebelum kegiatan belajar mengajar dimulai atau selesai. I agree to pay all of the development fee installments if the student resigns or is expelled before the study period starts and/or ends. Page 3 of 4
Saya menyatakan bahwa saya, orang tua / wali murid, akan mematuhi biaya kuliah dan jatuh tempo pembayaran lainnya yang sudah dijadwalkan oleh Universitas. Saya setuju dengan keputusan sanksi yang diberikan oleh Universitas jika tidak mematuhi jatuh tempo pembayaran dimaksud. I declare that I, the parent / guardian, will honor the tuition fee and other payment due dates as scheduled by the University. I agree to accept the University s decisions on sanctions if any scheduled payment due date is not met. Jika saya tidak melakukan pembayaran biaya kuliah per semester dengan jatuh tempo yang sudah dijadwalkan, saya mengerti bahwa murid tersebut tidak dapat mengambil kelas dan diasumsikan cuti perkuliahan pada semester tersebut dan harus membayar biaya cuti semester untuk perkuliahan tersebut. If I have not processed the semester tuition fee payment before or on the due date, I know that the student will not be allowed to take any courses and will be assumed to be on leave for that semester and must pay the semester leave fee for that period. Saya mengakui bahwa akan ada biaya kuliah tambahan dan biaya lainnya jika murid tersebut harus mengulang mata kuliah atau memperpanjang periode perkuliahan. I acknowledge that there will be an additional tuition fee and other fees if the student has to re-take subjects or extend the study period. Jika seorang murid mundur atau dikeluarkan dari Indonesia International Institute for Life Sciences untuk alasan apapun, saya mengerti bahwa tidak ada pembayaran yang dapat diganti atau dikembalikan. If a student resigns or is expelled from Indonesia International Institute for Life Sciences for any reasons, I understand that none of the payments which has previously been made can be reimbursed, recompensed, or returned. Pernyataan dari calon murid: Declaration of prospective student Dan saya, sebagai murid menyatakan bahwa saya tidak dan tidak akan pernah menggunakan dan/atau menyebarkan barang-barang yang mengandung klasifikasi obat-obatan, narkotika, psikotropika adiktif dan perbuatan kriminal dan/atau kegiatan yang diartikan terorisme oleh pemerintah Republik Indonesia. And I, as the student, state that I do not and will not engage in the use and/or distribution of items included in the class of drugs, narcotics, addictive psychotropic, and criminal acts and/or terrorism as defined by the government of the Republic of Indonesia. Jika pernyataan saya terbukti tidak benar atau jika saya melanggar pernyataan saya, saya mengerti bahwa Indonesia International Institute for Life Sciences memiliki hak untuk mengeluarkan saya dari institusi dan saya bersedia mengganti seluruh kerugian yang telah ditimbulkan. If my statement proves to be incorrect or if I break this declaration, I understand that Indonesia International Institute for Life Sciences has all the rights to expel me from the institute and I am willing to replace all the expenses that have been incurred. Surat Pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya setuju dan menerima hukuman dan sanksi yang mungkin timbul akibat melanggar surat pernyataan ini. This Statement Letter is not made under duress from any parties. I agree and accept any penalties and sanctions that may result from a breach of this statement letter....,.. (place) (date) Materai Duty Stamp Rp. 6,000 Nama Murid Name Nama Orang tua murid / Wali Name Page 4 of 4
List of Required Documents Name Study Program : : No. Type of Document Status 1 Application Form 2 2 (two) pieces of 4x6 color photograph 3 1 (one) copy of Identity Card (KTP/Passport) Date of Submission Checked by 4 1 (one) legalized copy of X and XI grade report book 5 Fees Statement letter 6 Approval letter from school principle (only for grade XI) 7 Receipt of Registration Fee Payment Please return the registration form before the test For further information, please contact admission staff at (021) 29 567 888 Approved by / - - Name of Staff and Date