Photo 4 X 6. An initiative of Putera Sampoerna Foundation. Application No.:

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Photo 4 X 6. An initiative of Putera Sampoerna Foundation. Application No.:"

Sudomo Chandra
7 tahun lalu
Tontonan:

1 Application No.: Diisi oleh Petugas Pendaftaran/to be completed by Admission Officer FORMULIR APLIKASI/Application Form Tahun Akademik /Academic Year Program Sarjana (S1)/Bachelor Degree Programs Photo 4 X 6 A. INFORMASI PRIBADI/Personal information Mohon lengkapi data pada kolom yang tersedia/please complete all fields. Nama Lengkap/Full Name : Tempat/Tgl. Lahir/Place/date of birth : Alamat/Address : RT/RW : Kelurahan/Kecamatan/District : Provinsi/Province : Kode Pos/Postal Code : Jenis Kelamin/Sex : Laki-laki/Male Perempuan/Female No. KTP/ID. Card No. : No. Passport/Passport No. : Kewarganegaraan/Nationality : B. INFORMASI KONTAK/Contact Information Mohon diisi dengan lengkap /Please complete all fields. USBI tidak akan mengungkapkan informasi kontak pribadi kepada pihak ketiga tanpa persetujuan terlebih dahulu/ USBI will not disclose any personal contact information prior to consent. Telepon/Telephone : Telepon Selular/Cell Phone : Utama/Primary Tambahan/Secondary Facebook/Facebook Account : Twitter/Twitter Account :

2 C. DATA SEKOLAH/ School Information Nama Sekolah/School Name : Alamat Sekolah/School Address : Tahun Masuk/Entry year : Tahun Keluar/Exit Year : Jurusan/Concentration : Kota/City : Propinsi/Province : Jenis Sekolah/ Type of High School : SMA/High School SMK/Vocational School Lain-Lain/ Other D. INFORMASI KELUARGA/Family Information Nama Orang Tua/Wali Name of Parents/ Legal Guardian : Pekerjaan Orang Tua/Wali Occupation of Parents/Legal Guardian : Telepon Selular/Cell Phone : Agama/Religion : Islam/Muslim Katolik/Roman Catholic Kristen/Christian Hindu/Hindu Budha/Budhism Kong HuCu/Confucianism Lainnya/Other. E. HOBI & KETERTARIKAN/Hobbies & Interests Pilihlah salah satu atau lebih seperti yang tertera di bawah ini/ Please state or choose one or more as stated below. Paduan Suara/Choir Organisasi Kepemudaan/Youth Organization Permainan Olah Raga/Sports Teater/Theatre Aktivitas Luar Ruang/Outdoor Activities Tari/Dance Fotografi/Photography Lainnya/Others

3 F. PILIHAN PROGRAM STUDI/Choice of Study Program Anda dapat memilih dengan memberi tanda centang () maksimum 3 (tiga) Program Studi yang tertera di bawah ini. Prioritas pertama (1) adalah program studi yang paling anda minati/ You may choose a maximum of three desired study programs by checking () the boxes below. 1st Priority is for your top choice program. BACHELOR OF ARTS Program Studi/Study Program Prioritas 1/ 1 st Priority Prioritas 2/ 2 nd Priority Prioritas 3/ 3 rd Priority Visual Communication Design BACHELOR OF BUSINESS Accounting Management: Banking Management Finance Management Food Business Management General Management Marketing Management BACHELOR OF EDUCATION English Language Teaching: Teaching English as a Foreign Language for Secondary Schools Teaching English For Young Learners Mathematics Education: Mathematics Education for Secondary Schools Mathematics Education for Young Learners BACHELOR OF SCIENCE Applied Mathematics Applied Physics BACHELOR OF APPLIED SCIENCE Computer Games Technology Information System Security Mobile Communication Technology

4 G. TABEL BIAYA KULIAH/ Tuition Fees Biaya Kuliah Semester 1/ 1 st Semeter Fees Program Studi/ Study Program Total Biaya Kuliah/ Total Fees Uang Muka /Deposit Sisa Biaya Kuliah Semester 1 /Balance Faculty of Art, Design & Media - Visual Communication Design Rp Rp Rp Faculty of Business - Regular - Accounting Rp Rp Rp Banking Management Rp Rp Rp Finance Management Rp Rp Rp Food Business Management Rp Rp Rp General Management Rp Rp Rp Marketing Management Rp Rp Rp Faculty of Business France Program - Accounting Rp Rp Rp Banking Management Rp Rp Rp Finance Management Rp Rp Rp Food Business Management Rp Rp Rp General Management Rp Rp Rp Marketing Management Rp Rp Rp Faculty of Business France Dual Degree Program Banking Management Rp Rp Rp Finance Management Rp Rp Rp Food Business Management Rp Rp Rp General management Rp Rp Rp Marketing Management Rp Rp Rp Faculty of Education - English Language Teaching Rp Rp Rp Mathematics Education Rp Rp Rp Faculty of Science & Technology - Applied Mathematics Rp Rp Rp Applied Physics Rp Rp Rp Faculty of Science & Technology (Bachelor of Applied Science Degree) - Computer Games Technology Rp Rp Rp Information System Security Rp Rp Rp Mobile Communication Technology Rp Rp Rp Kebijakan Umum Mengenai Uang Kuliah & Biaya-biaya/Tuition & Fees General Policy Tabel diatas merupakan uang kuliah & biaya untuk tahun akademik / Tuition & Fees described above are for the academic year. Biaya pendaftaran Rp 100,000 dikenakan untuk memproses pendaftaran/ Application Fee:Rp 100,000 Biaya Uang Muka merupakan 50% dari total biaya perkuliahan semester 1/ Deposit is equal to 50% of the total amount of 1st semester tuition fee * Biaya kuliah semester harus dibayarkan selambat-lambatnya7 hari sebelum tiap semester baru dimulai/ Semester tuition fees (for semester 2 onward) must be paid at the latest 7 days before the beginning of each new semester. Untuk program Overseas dan Dual Degree, uang kuliah dan biaya-biaya mengikuti peraturan serta biaya sekolah mitra/ For any Overseas and Dual Degree Programs, the tuition and fees will follow the regulation and tuition fees procedure of the Partner University. Total Biaya untuk program Overseas adalah biaya kuliah 7 semester di Indonesia dan 1 semester di IESEG Perancis/ Total tuition fees for overseas programs applied for 7 semesters study in Indonesia and 1 semester study in IESEG School in France. Total Biaya untuk program Dual Degree adalah biaya kuliah 4 semester dan 1 semester pendek di Indonesia dan 2 semester di IESEG Perancis/Total tuition fees for Dual Degree programs applied for 4 semesters and 1 short semester in Indonesia and 2 semesters in IESEG School in France.

5 Untuk melengkapi proses penerimaan mahasiswa baru, calon mahasiswa harus melengkapi pembayaran/ In order to complete enrollment, prospective student should make payments of: Uang muka yang dilakukan selambat-lambatnya 14 hari setelah penerimaan (setelah Surat Penawaran dikeluarkan), dan/ Deposit within 14 days of acceptance (i.e. when the Offer Letter is issued), and Sisa pembayaran semester pertama selambat-lambatnya 7 hari sebelum orientasi mahasiswa baru dimulai/ Balance of 1st semester tuition fee at the latest 7 days before new student orientation begins. Kebijakan Pengembalian Uang Muka/ Refund Policy Uang Muka dapat dikembalikan setelah dikenakan biaya administrasi sebesar Rp 2,500,000, dengan syarat/ Deposit is refundable and an Administration fee of Rp 2,500,000 will be applied if the following conditions are fulfilled: Pendaftar dinyatakan tidak lulus dalam Ujian Nasional, atau/applicants fail to graduate from high school, or Pendaftar diterima dan bergabung menjadi mahasiswa Universitas Negeri/ Applicants have been accepted and enrolled to a state university Pendaftar mengundurkan diri dari USBI sebelum 31 May 2013/ Applicants withdraw from USBI before May 31st, Sisa pembayaran semester pertama dapat dikembalikan 75% nya jika mahasiswa mengundurkan diri dari USBI dalam jangka waktu 7 hari sebelum dimulainya semester satu/ 75% of the balance of 1st semester will be refunded if students withdraw from USBI within the first 7 days of the beginning of the first semester. Sisa pembayaran semester dapat dikembalikan 75% nya jika mahasiswa mengundurkan diri dari USBI dalam jangka waktu 7 hari sebelum setiap semester dimulai/ 75% of the tuition fees per semester will be refunded if students withdraw from USBI within the first 7 days of the beginning of each semester. PERNYATAAN Saya telah memikirkan secara matang dan telah berkonsultasi dengan Orang Tua/Wali saya mengenai proses aplikasi saya sebagai calon mahasiswa baru USBI, dan saya serta Orang Tua/Wali saya telah memahami dan menyetujui kewajiban finansial yang berlaku di USBI jika saya diterima sebagai calon mahasiswa baru USBI tahun akademik 2013/2014. Saya serta Orang Tua/Wali saya telah memahami secara sepenuhnya mengenai kebijakan pengembalian biaya pendidikan (Refund Policy) yang berlaku di USBI. Saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir pendaftaran ini. Jika informasi yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh komite penerimaan mahasiswa baru USBI I have carefully considered and have consulted with my Parents / Guardians regarding my application as a prospective freshmen at USBI, and my Parent / Guardian and I have understood and approved the financial obligations applicable if I am accepted as a freshman at USBI for the academic year 2013/2014. My Parent / Guardian and I have fully understood the tuition refund policy applicable at USBI. I hereby declare that information provided this registration form is true and accurate. Failing to do so, I agree to accept any sanctions set by the USBI admissions committee , (place & date) Calon Mahasiswa/Applicant Orang Tua/Wali/Parent/Guardian Duty Stamp Rp. 6,000 ( ) Nama jelas/complete name ( ) Nama jelas/complete name Catatan/notes Formulir Pendaftaran ini dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan sebelumnya/ This Application form is subject to change without prior notice.

dokumen-dokumen yang mirip

INFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS

INFORMASI UNTUK ORANG TUA/WALI INFORMATION FOR PARENTS/CAREGIVERS Formulir Permohonan Pendaftaran Sekolah Menengah Untuk Kelas 7 Enrolment Application Form For Year 7 Kembalikan formulir pendaftaran selambat-lambatnya