- 3D Movie & Beyond - Digital TV & Radio - Video Games - Digital Media FACULTY OF CLEAN ENERGY & CLIMATE CHANGE FACULTY OF LIFE SCIENCES

Transkripsi

1

2 No Program Jurusan di SMA Jenjang Gelar Agribusiness - Agribusiness Entrepreneurship - Agribusiness Trading - Agribusiness Management - Agribusiness Finance - Agribusiness Marketing Green Economy - Accounting - Finance & Banking - Management - Global Trading - Global Economy Technopreneurship FACULTY OF GREEN ECONOMY & DIGITAL COMMUNICATION A. Technopreneurship - Computer & Information Technology Technopreneurship - Smart Franchise Technopreneurship - Smart Real Estate Technopreneurship - Life Sciences Technopreneurship - Energy Technopreneurship B. Financial Analysis - Risk Management - Forex Trading - Stocks & Shares Trading Digital Communication - 3D Movie & Beyond - Digital TV & Radio - Video Games - Digital Media FACULTY OF CLEAN ENERGY & CLIMATE CHANGE Physics-Energy Engineering* - Solar Energy - Wind Energy - Geothermal Energy - Hydro Power Biochem-Energy Engineering* - Solid Biofuels - Fluid Biofuels - Microbial Fuel Cells Environmental Engineering - Energy Management - Water/Wastewater Management - Smart / Green Building - Forest Conservation & Climate Change Biotechnology & Neuroscience* - Genetics Engineering In Agriculture - Fermentation Biotechnology - ips cell/stem Cell Technology - Pharmaceutical Biotechnology - Cloning & Genome Technology - General Neuroscience - Clinical Neuroscience Human Computer Interaction - Games Design & Programming - Virtual Reality / Augmented Reality - Robotic (Artificial Intelligence) - Simulator Machines / Supercomputer Nutrition & Food Technology* - Dietetics - Food Science - Nutritional Sciences IPA/IPS FACULTY OF LIFE SCIENCES IPA/IPS S1 S.E. IPA/IPS S1 S.E. IPA S1 S.T. IPA S1 S.T. IPA S1 S.T. IPA S1 S.Si. IPA S1 S. Kom 10 IPA S1 S.T.P. S1 S.E. IPA/IPS S1 S.E. *Tidak boleh buta warna keseluruhan, boleh buta warna sebagian. 3

3 REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN Petunjuk Pengisian Instructions 1. Isi dengan menggunakan huruf cetak 1. Fill in the data using capital letters 2. Beri tanda (x) pada jawaban yang sesuai 2. Please cross (x) appropriate answer Data Diri Calon Mahasiswa / Profile Nama Calon Mahasiswa (sesuai akta lahir) Name (according to birth certificate) Tempat Lahir Place of birth Kota Tempat Lahir City of Birth Provinsi Tempat Lahir Province of Birth Negara Tempat Lahir Country of Birth Alamat Address Tanggal Bulan Tahun Date Month Year Jenis Kelamin Sex Pria Male Wanita Female Kewarganegaraan Nationality WNI Indonesian WNA Foreigner Agama Religion Islam Moslem Kristen Christian Katolik Catholic Hindu Hindust Budha Buddhist Lain-lain others Alamat Lengkap Home Address No Telp Phone Nomor Seluler / Ponsel Mobile Number Data Keluarga / Parental Information Nama Ayah Father's Name RT RW Kode Pos Postal Code Kode Area Area Code No Telepon Telephone # PIN Blackberry (kalau ada / if any) Nama Ibu Mother's Name Keadaan Ayah Masih Hidup Telah Meninggal Father's Condition Alive Passed Away Keadaan Ibu Masih Hidup Telah Meninggal Mother's Condition Alive Passed Away 5

4 REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN Nama Wali (Hanya diisi apabila ayah dan ibu telah meninggal) Guardian's Name (filled if father and mother have passed away) Alamat Lengkap Complete Address Nomor Telp. Phone Number No. Seluler Ayah Father's Mobile Number No. Seluler Ibu Mother's Mobile Number Alamat Address RT RW Kode Pos Postal Code Kode Area Area Code Ayah / Father No Telepon Telephone # PIN Blackberry (kalau ada / if any) PIN Blackberry (kalau ada / if any) Ibu / Mother Pekerjaan Occupation Ayah / Father PNS Government Official TNI/Polri TNI/Police Guru/Dosen Teacher Pegawai swasta Private Employee Tidak Kerja Unemployement Pensiun Retired Wiraswasta Entrepreneur Lain - lain others Ibu / Mother PNS Government Official TNI/Polri TNI/Police Guru/Dosen Teacher Pegawai swasta Private Employee Pendidikan Last Education Ayah / Father Tidak Kerja Unemployement SD Elementary School Pensiun Retired SMA Senior High school Wiraswasta Entrepreneur Sarjana (S1) Bachelor (S1) Lain - lain others Doktor (S3) Ph.D (S3) SMP Junior High School Ibu / Mother Diploma (D1/D2/D3) Pasca Sarjana (S2) Master Degree (S2) SD Elementary School SMA Senior High school Sarjana (S1) Bachelor (S1) Doktor (S3) Ph.D (S3) SMP Junior High School Diploma (D1/D2/D3) Pasca Sarjana (S2) Master Degree (S2) 6

5 REGISTRATION FORM TAHUN AJARAN Data Sekolah / School s Information Nama Sekolah School Name Alamat Sekolah School Address Kota asal Sekolah City Telepon Sekolah Phone Number Kode Area Area Code No Telepon Telephone # Jenis Sekolah Type of High School SMA SMK Lain - lain, sebutkan General Vocational Others, please mention Data Pendaftaran / Registration Jalur Masuk Enrollment Track Jalur Biasa Direct Entry Jalur Beasiswa Scholarship Pilihan Jurusan Agribusiness Physics-Energy Engineering Biotechnology & Neuroscience Study Program Green Economy Biochem-Energy Engineering Human Computer Interaction Technopreneurship Environmental Engineering Nutrition & Food Technology Digital Communication Jurusan SMA Disciplines IPA Science IPS Social Lain-lain, sebutkan Others, please mention Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi adalah benar dan bersedia menerima sanksi apabila data tersebut tidak benar. I declare that the information I have provided is true and I willing to accept all sanctions for any incorrect information I have stated. Dokumen yang harus dilampirkan General requirements to be submitted 1. Fotokopi rapor kelas 10 dan 11 yang sudah dilegalisir Copy of legalized academic report grade 10 and grade Fotokopi tanda pengenal (KTP/Kartu Pelajar/SIM) Copy of valid ID Card (KTP/Student Card/SIM) 3. 2 lembar foto berwarna ukuran 3x4 2 recent photos size 3x4 Kota/City Tanggal/Date Calon Mahasiswa / Prospective Student,, Foto Ukuran 3x4 ( ) Nama Lengkap & Tandatangan / Complete Name & Signature 7

6 Kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama Calon Mahasiswa Program studi Nama orang tua/wali Dengan ini menegaskan bahwa Peraturan yang berlaku di Surya University Saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di Surya University mengenai tata cara perkuliahan, peraturan akademik maupun peraturan lainnya. KEBENARAN DOKUMEN Seluruh dokumen yang saya serahkan kepada Surya University adalah benar dan sah adanya. Bila terbukti bahwa dokumen tersebut tidak sah atau tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Surya University bahkan dikeluarkan dari Universitas IIII. PERBUATAN MELAWAN HUKUM 1. Saya tidak akan melakukan perbuatan melawan hukum 2. Saya tidak menggunakan, membawa, mengedarkan NARKOBA, minuman keras dan obat-obatan terlarang lainnya saat ini maupun di masa yang akan datang. Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan Surya University apabila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, termasuk dikeluarkan dari Surya University. Saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Surya University apabila saya melakukan hal tersebut di atas. Saya beserta orang tua memahami dan mengerti ketentuan diatas dan bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan tersebut secara ikhlas dan tanpa paksaan dan apabila saya melanggar ketentuan diatas saya bersedia untuk dikeluarkan dari Surya University tanpa menuntut apa pun termasuk pengembalian atau pengalihan dana yang sudah saya bayarkan. Ini adalah kesepakatan saya dan orang tua dengan Surya University., Mengetahui & Menyetujui, Menyetujui, Materai Rp ,- NAMA ORANG TUA / WALI NAMA LENGKAP CALON MAHASISWA 8

7 KOP SURAT RESMI SEKOLAH Surat Rekomendasi No Kepala SMA Negeri 1 Jakarta, dengan ini memberi rekomendasi siswa tersebut di bawah ini Nama Tempat/tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Kelas/Jurusan No. Induk Tahun lulus Alamat Keterangan Yang bersangkutan adalah benar siswa SMA Negeri 1 Jakarta dan selama bersekolah berkelakuan baik. Demikian rekomendasi ini dibuat untuk memenuhi persyaratan pengajuan beasiswa TEMPO di Surya University jurusan (tuliskan bidang studi yang dipilih) tahun ajaran Jakarta, Juli 2013 Kepala Sekolah Nama Kepala Sekolah NIP

8