FORNIULIR BEASIS\\'A BAKTI BCA 2013 FORMULIR PENAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar).coret yang tidak perlu Pas Foto 4x6 Berwarna ata Pribadi 4 t\l^-^ ^^^1,^^, r\dr ild LilgAdP, 2. Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan). i Stas /Menikah \'''"""'"'/ Belum Menikah ).,,! T^-^^+/T^^^^^l.+, r gr rpdt/ r dilygdl 5 Alrmai I pnnk:n Lah rr: I (Rumah) 8(Handphone) /A pmei ata Orang Tua I t\l^-^ l^^^1,^^ ^',^h r\dr rd rilgr\dp dydrl. Pendidikan terakhir S / SMP / SLTA t1 l2 /3/S1 /S2/S3. Pokari:an Nama & alamat tempatkerja, (tetap/tidak tetap.) Pan g kat/gol on gan (bl I a ad a)_ I (Telp I Fax ) Penghasilan bersih orang tua 8(Handphone) /t om:il v ""'"" a t\l^-^ l^^^1,^^ il t, r\ilrrrd ruilgndp ruu Pendidikan terakhir: S / SMP / SLTA I 1 lz /3/S1 /S2/S3. Pekerjaan Nama & alamat tempat kerja Propinsi -(tetap/tidak tetap.) Pangkat/golongan (bil ada) I (Te1p r Fax ) 8(Handphone) Alamat Lengkap Orangtua Propinsi I (Rumah) 8(Handphone) /A omeil (1, amzil v" "" 3 Wali (bila orangtua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua) Nama lengkap H ubungan dengan mahasiswa Pendidikan terakh ir: Pekerjaan Nama & alamat tempat kerja: (tetap/tidak tetap.) Pan gkat/golon gan (bi la ada) Kode Pos Kode Pos Kota / Kota / @ (Telp/ Fax ) 8(Handphone) /^\ ^n^ (gi E liol
ata Keluarga 1. Jumlah anak dalam keluaroa. 2. Nama, umur dan sekolah saudara kandunq Anda: Urutan kelahiran And anak nomor Tgl/blnffhn Kelahiran 1. ata Pendidikan iri/pribadi Tingkat Nama Sekolah Masuk Lulus S SMP SLTA 2. 3. 4. 5. o. Nomor Induk Mahasiswa. Universitas: Jurusan/Fakultas: Mahasiswa Semeser (_) pada bulan _2013 masukuliah (angkatan): 7' PKTerakhir: PKpadasemesterganji (-); PKpadasemestergenap(-) 8. Cita-cita a. Cita-cita Anda: b c, Mata Kuliah Favorit Tokoh Favorit 9. Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti, baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus, baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus) Nama Organisasi Lingkup/jenis Organisasi (-) Jabatan (-) misal. olah raga, kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan
10. Kegemaran Olah Raga atau Seni : Jenis Olah Raga/Seni Apakah pernah mengikuti kejuaraan Keteranoan Ya Nama kegiatan / Kejuaraaan yg berhasil diraih 11. Pengalaman kerja (kerya sosial/magang/bekerla) Lembaga/Perusahaan/Organ isasi Tugas & tanggung jawab & lama bekeria 12. Karyatulis/ilmiah yang pernah dibuat: Bentuk & judul karya llmiah / Apakah pernah dipublikasikan populer Ya / nama media publikasi (surat kabar, majalah, media kampus, dll) 13. Prestasi lain: Nama Kegiatan Keterangan
14. Bahas asing Kemampuan berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus u e a Kemampuan berbahasa asing lain: Sebutkan : Bahasa... Berbicara Menulis Membaca fl a 15. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya: U Ya, Nama beasiswa
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan : 1. sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 2. sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 3. pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya, sebagaimana terlampir surat kelakuan baik dari kepolisian. 4. terlibat kasus narkoba dan psikoopika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit. Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2013'. 1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta tidak terlibat narkoba, psikoopika dan tindak pidanatau perkara hukum lainnya. 2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini yang akan dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA. 3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Cenal Asia Tbk, saya tidak akan menerima beasiswa dari lembaga/instansi/perusahaan lain. 4. Bersedia untuk menyerahkan copy anskrip nilai dan copy Kartu Hasil Studi setiap awal semester. 5. Bersedia untuk menyerahkan surat pernyataan lulus program S-1, bila telah selesai menempuh pendidikan perguruan tinggi. Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pemberian beasiswa dari PT BANK CENTRAL ASIA Tbk, Tanggal Tanda tangan Nama lengkap