PERHATIAN NOMOR BERKAS FORMULIR INI BERLAKU JIKA MEMILIKI NOMOR TANGGAL PENDAFTARAN DAN CAP ASLI PPS UNSRI FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN AKADEMIK 2008/2009 Program Studi Bidang Kajian Utama (BKU) Strata S2/S3 (coret yang tidak perlu) Nomor Pendaftaran/Tes (Diisi oleh panitia) Nama Lengkap Alamat Surat (Lengkap) Nomor Telepon/HP (Harus ada)
FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SRIWIJAYA 1. Nama Lengkap dan gelar akademis 2. Biaya Pendidikan 1. Sendiri 2. BPPS 3. Sponsor/beasiswa lainnya Jika biaya pendidikan 3 Nama Lengkap Sponsor/beasiswa 3. Tempat Lahir Lampirkan bukti/surat dari sponsor bila ada 4. Tanggal Lahir Tgl Bln Tahun 5. Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita 6. Agam 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Katolik 5. Budha 6. Lain-lain.. (Sebutkan) 7. Status 1. Kawin 2. Tidak Kawin 8. Alamat Tetap Nomor Telepon/HP Nomor Fax Email 9. Status Pekerjaan 1. Dosen Negeri 2. Dosen Swasta 3. Pegawai Negeri 4. Pegawai Swasta 5. Peneliti 6. BUMN 7. Swasta 8. Lain-lain 9. Belum Bekerja Jika Status Pekerjaan Nomor 1 s.d. 8, sebutkan Nama Instansi (jika dosen swasta sebutkan Perguruan Tinggi dimaksud) Nomor Induk Pegawai (NIP/NIK/NRP, dll) Alamat Instansi Nomor Telepon/HP Nomor Fax Email (Setelah dinyatakan diterima, harus melampirkan ijin dari instansi tempat bekerja)
10. Pendidikan Strata 1 (S1) (Untuk calon Pendidikan Magister) Nama Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan/Program Studi Tahun Masuk Tahun selesai IPK atau NMR (Lampirkan foto copy ijazah dan transkrip/daftar nilai S1 yang telah dilegalisir) Judul Skripsi Nama Pembimbing I Nama Pembimbing II (Lampirkan foto copy judul, halaman pengesahan, dan Abstrak atau ringkasan Skripsi). 11. Pendidikan Strata 1 (S2) (Untuk calon Pendidikan Doktor) Nama Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan/Program Studi Tahun Masuk Tahun selesai IPK atau NMR (Lampirkan foto copy ijazah dan transkrip/daftar nilai S2 yang telah dilegalisir) JudulTesis Nama Pembimbing I Nama Pembimbing II (Lampirkan foto copy judul, halaman pengesahan, dan Abstrak atau ringkasan Tesis).
12. Pengalaman Melakukan Penelitian (Gunakan lembar tambahan bila perlu) No. Judul Penelitian Tahun Tempat Kedudukan*) *) Sebagai peneliti utama/kedua/ketiga dst. (Khusus bagi calon mahasiswa Program Doktor harap melampirkan judul dan ringkasan, sebagai bahan pertimbangan penting dalam seleksi penerimaan) 13. Seminar/Lokakarya dan Kegiatan Ilmiah lain yang pernah diikuti (Gunakan lembar tambahan bila perlu) No. Judul Penelitian Tahun Tempat Kedudukan*) *) Sebagai Pembicara Utama/pemakalah/peserta (Lampirkan fotokopi piagam/sertifikat)
14. Karya Ilmiah/Buku yang pernah diterbitkan (Gunakan lembar tambahan bila perlu) No. Judul Tahun Jurnal/Prosiding/Penerbit Kedudukan*) *) Sebagai penulis utama/kedua/ketiga dst. (Khusus bagi calon mahasiswa Program Doktor harap melampirkan judul dan ringkasan, sebagai bahan pertimbangan penting dalam seleksi penerimaan) 15. Kemampuan Berbahasa Asing (Lampirkan Skor Test atau Sertifikat, bila ada) No. Bahasa Menulis/Membaca *) Berbicara *) 1. Bahasa Inggris.. 2.... 3..... * Isi dengan Sangat baik/baik/cukup/kurang baik.
16. Program Pendidikan yang Diminati 1. Magister (S2) 2. Doktor (S3) 17. Program Studi/Bidang Kajian Utama (BKU) yang diminati Tuliskan Program Studi/Bidang Kajian yang diminati (Lihat contoh penulisan di bawah) Contoh - Magister Sains Ilmu Ekonomi/Ilmu Ekonomi, Kode 3.1 - Doktor bidang ilmu Pertanian/Agronomi/Pemuliaan Tanaman/Tanaman Pangan, kode 13 1. Magister Sains (M.Si.) Ilmu Tanaman 1.1 BKU Ekologi 1.3 BKU Pengelolaan Lahan 1.2 BKU Fisiologi 1.4 BKU Perlindungan Tanaman 2. Magister Sains (M.Si.) Agribisnis 2.1 BKU Agribisnis 2.2 BKU Agroindustri 3. Magister Sains (M.Si.) Ilmu Ekonomi 3.1 BKU Ilmu Ekonomi 3.3 BKU Manajemen 3.2 BKU Akuntansi Umum 4. Magister Humaniora (M.Hum.) Ilmu Hukum 4.1 BKU Hukum Pidana 4.3 BKU Hukum Bisnis 4.2 BKU Hukum Tata Negara dan 4.4 BKU Hukum Islam Hukum Administrasi Negara 5. Magister Pendidikan (M.Pd.) Pendidikan Bahasa 5.1 BKU Pendidikan Bahasa Indonesia 2.2 BKU Pendidikan Bahasa Inggris 6. Magister Teknik (M.T.) Teknik Kimia 6.1 BKU Teknologi Energi 6.3 BKU Petrokimia 6.2 BKU Teknologi Lingkungan 7. Magister Kesehatan (M.Kes.) Ilmu Biomedik 7.1 BKU Biologi Kedokteran 7.4 BKU Farmakologi Kedokteran 7.2 BKU Fisiologi Kedokteran 7.5. BKU Ilmu Kesehatan Anak (Combined Degree) 7.3 BKU Parasitologi Kedokteran 8. Magister Teknik (M.T.) Teknik Sipil 8.1 BKU Manajemen Infrastruktur 8.2 BKU Manajemen Sumberdaya Air 9. Magister Sains (M.Si.) Pengelolaan Lingkungan 9.1 BKU Pengelolaan SDA 9.3. BKU Manajemen Rawa Terpadu 9.2 BKU Biologi Lingkungan 10. Magister Administrasi Publik (MAP.) 10.1 BKU Kebijakan Publik 10.2 BKU Otonomi Daerah * untuk MAP kerjasama dengan Pusbindiklatren, Bappenas tulis 10.1* atau 10.2* 11. Magister Pendidikan (M.Pd.) Matematika 12. Magister Pendidikan (M.Pd.) Teknologi Pendidikan 13. Doktor (Dr.) Bidang Ilmu Pertanian 13.1. BKU Agronomi 13.4. BKU Agrbisnis 13.2. BKU Pengelolaan Lahan Pertanian 13.5. BKU Agroindustri 13.3. BKU Ilmu Hama Penyakit Tumbuhan 13.6. Ilmu dan Teknologi Pangan 14. Doktor (Dr.) Bidang Ilmu Lingkungan. (Formulir tersendiri) 15. Program Studi Ilmu Hukum jenjang Program Doktor (S3)
18. Minat Tesis/Disertasi Penelitian (Bagi Calon Pendidikan Doktor merupakan bahan pertimbangan penting dalam seleksi penerimaan) Topik/Judul Penelitian Uraikan synopsis rencana penelitian yang ingin dilakukan (Research interest) meliputi latar belakang dan tujuan penelitian manfaat/inovasi IPTEK dan kelembagaan yang diharapkan; garis besar metode penelitian (bila perlu gunakan lembar tambahan)
PERNYATAAN REKOMENDASI Sebutkan dua orang yang Saudara minta rekomendasi untuk mendukung pendaftaran ini. Bagi calon pendidikan magister diutamakan pembimbing saat menempuh S1 dan atasan langsung bagi yang sudah bekerja. Bagi calon pendidikan Doktor, pemberi rekomendasi keduanya harus berpendidikan Doktor dalam bidang keahlian yang relevan dengan bidang keahlian yang akan diikuti dan diutamakan Pembimbing saat menempuh S2. 1. Nama Lengkap dan gelar akademis Pekerjaan Alamat Nomor Telepon Hubungan 1. Pembimbing 2. Dosen 3. Atasan 4. Lainnya 2. Nama Lengkap dan gelar akademis Pekerjaan Alamat Nomor Telepon Hubungan 1. Pembimbing 2. Dosen 3. Atasan 4. Lainnya Pernyataan kebenaran informasi Tuliskan pernyataan berikut dengan menggunakan tulisan tangan Saudara Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa semua informasi dan keterangan yang saya tuliskan dalam formulir ini adalah benar. Karenanya saya bertanggungjawab dan bersedia menerima sangsi apapun, apabila dikemudian hari terbukti bahwa informasi dan keterangan tersebut tidak benar. Tanggal, Tanda Tangan, dan Nama Lengkap (./../ )
SURAT REKOMENDASI-1 Surat rekomendasi ini merupakan bahan penting dalam pertimbangan penerimaan calon mahasiswa. Kami sangat menghargai kesediaan Saudara untuk mengisi formulir ini secara obyektif. Formulir rekomendasi ini bersifat rahasia, karenanya setelah diisi dan ditandatangani, mohon kiranya dimasukkan kedalam amplop tertutup untuk kemudian disampaikan kepada kami melalui pos atau melalui calon mahasiswa yang bersangkutan. Tanda tangan ybs,surat rekomendasi ini merupakan bahan penting dalam pertimbangan penerimaan calon mahasiswa. Kami sangat menghargai kesediaan Saudara untuk mengisi formulir ini secara obyektif. Formulir rekomendasi ini bersifat rahasia, karenanya setelah diisi dan ditandatangani, mohon kiranya dimasukkan kedalam amplop tertutup untuk kemudian disampaikan kepada kami melalui pos atau melalui calon mahasiswa yang bersangkutan. Calon Mahasiswa Nama Lengkap dan gelar akademis Program Pendidikan yang diminati 1. Magister (S2) 2. Doktor (S3) Program Studi/Bidang Kajian Utama (BKU) yang diminati Nomor Telepon/HP Nomor Fax Email Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap Alamat Tetap Nomor Telepon/HP Nomor Fax Email Pekerjaan Hubungan dengan mahasiswa 1. Pembimbing 2. Dosen 3. Atasan 4. Lainnya Komponen yang Dinilai Kurang Cukup Baik Baik Sekali Kemampuan Akademis Kemampuan Komunikasi Lisan Kerjasama Daya Cipta/Kreatifitas Motivasi Kepribadian Beri tanda X ditempat yang sesuai Komentar/Keterangan tambahan Nama & tanda tangan pemberi Rekomendasi ( ) Lihat halaman berikutnya
SURAT REKOMENDASI-2 Surat rekomendasi ini merupakan bahan penting dalam pertimbangan penerimaan calon mahasiswa. Kami sangat menghargai kesediaan Saudara untuk mengisi formulir ini secara obyektif. Formulir rekomendasi ini bersifat rahasia, karenanya setelah diisi dan ditandatangani, mohon kiranya dimasukkan kedalam amplop tertutup untuk kemudian disampaikan kepada kami melalui pos atau melalui calon mahasiswa yang bersangkutan. Calon Mahasiswa Nama Lengkap dan gelar akademis Program Pendidikan yang diminati 1. Magister (S2) 2. Doktor (S3) Program Studi/Bidang Kajian Utama (BKU) yang diminati Nomor Telepon/HP Nomor Fax Email Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap Alamat Tetap Nomor Telepon/HP Nomor Fax Email Pekerjaan Hubungan dengan mahasiswa 1. Pembimbing 2. Dosen 3. Atasan 4. Lainnya Komponen yang Dinilai Kurang Cukup Baik Baik Sekali Kemampuan Akademis Kemampuan Komunikasi Lisan Kerjasama Daya Cipta/Kreatifitas Motivasi Kepribadian Beri tanda X ditempat yang sesuai Komentar/Keterangan tambahan Nama & tanda tangan pemberi Rekomendasi ( ) Lihat halaman berikutnya
TANGGAL PELAKSANAAN PENDAFTARAN FEB - APRIL 2008 TPA MEI 2008 TBI MEI 2008 TOEFL MEI 2008 WAWANCARA MEI 2008 PENGUMUMAN HASIL SELEKSI JUNI 2008 KULIAH MATRIKULASI JULI - AGUSTUS 2008 AWAL KULIAH SEPTEMBER 2008 Program Studi Strata BKU Nomor Tes (Diisi Panitia) Nama Lengkap Alamat surat (pemberitahuan hasil tes) Tempel Foto 4 x 6 (Berwarna, Yang terbaru) BUKTI PENDAFTARAN DAN NOMOR TES CALON MAHASISWA BARU PPS UNSRI TAHAP II TAHUN AKADEMIK 2007/2008 (Lembar untuk panitia) S2/S3 (Coret yang tidak perlu) Tanda tangan ybs, ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ TANGGAL PELAKSANAAN PENDAFTARAN FEB - APRIL 2008 TPA MEI 2008 TBI MEI 2008 TOEFL MEI 2008 WAWANCARA MEI 2008 PENGUMUMAN HASIL SELEKSI JUNI 2008 KULIAH MATRIKULASI JULI - AGUSTUS 2008 AWAL KULIAH SEPTEMBER 2008 Program Studi Strata BKU Nomor Tes (Diisi Panitia) Nama Lengkap Alamat surat (pemberitahuan hasil tes) Tempel Foto 4 x 6 (Berwarna, Yang terbaru) BUKTI PENDAFTARAN DAN NOMOR TES CALON MAHASISWA BARU PPS UNSRI TAHAP II TAHUN AKADEMIK 2007/2008 (Lembar untuk panitia) S2/S3 (Coret yang tidak perlu) Tanda tangan ybs,