DEKLARASI DIRI (PENGENDALI PERUSAHAAN) TERKAIT PERPAJAKAN KEPADA NEGARA MITRA Deklarasi ini dikhususk bagi Pengendali Perusaha. Untuk Pemegg Polis Bad Usaha mohon mengisi Deklarasi Diri untuk Bad Usaha. Definisi Pengendali Perusaha adalah seseorg yg memiliki kontrol berupa kepemilik terhadap suatu entitas. Kontrol melalui kepemilik tergtung kepada struktur kepemilik suatu bad hukum d biasya diidentifikasi berdasark pendekat resiko. Sebagai contoh: Pihak yg memiliki suatu kepemilik di atas persentase tertentu dari suatu bad hukum, misalnya 25%. Apabila tidak ada pihak yg memiliki kontrol terhadap suatu entitas melalui kepemilik saham, maka Pihak yg Memiliki Kontrol terhadap suatu entitas adalah pihak yg memiliki kontrol dalam bentuk apapun. Apabila tidak ada pihak yg teridentifikasi memiliki kontrol terhadap suatu entitas, maka Pihak yg Memiliki Kontrol adalah pihak yg memiliki posisi sebagai majemen senior di entitas terseb - Mohon mengisi deng menggunak tinta hitam, huruf cetak/kapital, jelas d memberi tda P pada kotak jawab yg sesuai. - Jika terjadi salah penulis, jg dihapus tetapi dicoret d bubuhk tda tg Pengendali Perusaha di sebelahnya sesuai deng kartu identitas diri yg dilampirk - Untuk mempercepat proses pengaju Anda, harap melengkapi seluruh persyarat yg tertera di balik Deklarasi ini. - Harap memperbyak Deklarasi ini jika Pengendali Perusaha lebih dari satu - Mohon tidak mendatgi Deklarasi ini dalam keada kosong d pastik semua pertya telah diisi deng lengkap d benar sebelum mendatginya. Nomor SPAJ (diisi jika status SPAJ masih proposal) : Tgl Pengaju - - (tgl-bln-thn Nomor Polis (diisi jika status Polis aktif) : Nama Pengendali Perusaha : Kota kelahir : Negara kelahir : Indonesia Amerika Serikat Lainnya Tggal lahir : - - (tgl-bln-thn) Kewargegara : Indonesia Amerika Serikat Lainnya Alamat Tempat Tinggal Komplek/Jal/Blok/No. RT/RW Kelurah/Kecamat: Kota: Kode Pos: Propinsi: Negara: Indonesia Lainnya, sebutk Alamat Surat Menyurat (diisi jika berbeda deng alamat tempat tinggal terkini) Komplek/Jal/Blok/No. RT/RW Kelurah/Kecamat: Kota: Kode Pos: Propinsi: Negara: Indonesia Lainnya, sebutk Negara Asal No. Telepon: (beri tda pada pilih Anda ) No. Tel. Rumah terkini - Indonesia Lainnya No. Tel. Ktor terkini - Indonesia Lainnya Ext. No. (Kode Area) (Nomor Telepon) No. Faks yg baru - Indonesia Lainnya No. HP GSM - Indonesia Lainnya No. HP GSM - Indonesia Lainnya No. HP CDMA - Indonesia Lainnya Informasi tentg pajak Sesuai deng Peratur Otoritas Jasa Keug nomor 25/POJK.03/2015 tentg penyampai informasi nasabah asing terkait perpajak kepada negara mitra atau yurisdiksi, PT. Prudential Life Assurce (seljutnya disebut Prudential ) tunduk pada peratur pajak untuk mengumpulk informasi wajib pajak Halam 1 dari 6
Anda. Prudential dapat mengambil lgkah-lgkah yg secara wajar d diggap perlu untuk memastik kepatuh atau ketaat terhadap peratur pajak tersebut. Sehubung deng informasi wajib pajak, jawablah pertya dibawah ini. Apakah Anda melakuk pelapor pajak di luar Indonesia d Amerika Serikat? Ya, jelask pada kolom dibawah ini Tidak Jika nomor wajib pajak/tin tidak tersedia, mohon diberik alas yg tepat, A, B atau C: Alas A: Negara di ma Saya melakuk pelapor pajak tidak mengeluark nomor wajib pajak/tin bagi Wajib Pajak. Alas B: Saya tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/tin atau nomor lain yg setara. (Mohon penjelasnya mengapa tidak dapat memperoleh nomor wajib pajak/tin pada kolom berikutnya jik memilih alas ini) Alas C: TIN tidak diperluk. (Hya memilih alas ini jika hukum yg berlaku di yurisdiksi yg bersgkut tidak mewajibk pengumpul TIN) Negara dima terdaftar sebagai Wajib Pajak Nomor Wajib Pajak/TIN Alas jika tidak ada Nomor Wajib Pajak/TIN (A, B atau C) 1. A B C 1. Mohon penjelasnya mengapa tida dapat memperoleh nomor wajib pajak/ jika memilih Alas B di samping. 2. A B C 2. 3. A B C 3. PERNYATAAN (Harap dibaca deng teliti sebelum mendatgi Deklarasi ini) Pemegg Polis (seljutnya disebut Saya ) deng ini menyatak bahwa: 1. Saya mendatgi Deklarasi ini setelah saya mengisi Deklarasi ini deng lengkap d benar. 2. Semua keterg yg diberik di dalam Deklarasi ini adalah benar d tidak ada keterg maupun hal-hal lain yg saya sembunyik. Segala resik yg timbul termasuk diakibatk karena Deklarasi ini ditdatgi dalam keada kosong/belum terisi lengkap menjadi tggung jawab Saya. 3. Prudential dari waktu ke waktu dapat menggunak informasi pribadi (termasuk namun tidak terbatas pada nama, alamat surat menyurat, nomor telepo rumah, nomor telepon genggam d lainnya) yg Saya berik dalam Deklarasi ini, termasuk memberiknya pada Otoritas Jasa Keug d/atau bada regulasi lain sepjg diggap perlu oleh Prudential dalam rgka memberik pelay atas Polis deng tunduk pada peratur perundg-undga yg berlaku. 4. Apabila di kemudi hari diketahui bahwa keterg d/atau pernyata d/atau pemberitahu yg disampaik ternyata keliru, atau ditemuk ady dokumen lain yg sah secara hukum d membatalk dokumen yg telah diberik, maka Saya mengerti bahwa informasi yg Saya berik ini ak bat demi hukum. 5. Apabila data Saya pada polis Prudential berbeda deng data yg tertulis pada Deklarasi ini, maka deng ini Saya setuju bahwa Prudential dapat mengg data polis Prudential, deng data yg tertera pada Deklarasi ini (sebagaima relev). 6. Sehubung deng Peratur Otoritas Jasa Keug nomor 25/POJK.03/2015 tentg Penyampai Informasi Nasabah Asing Terkait Perpajak kepad Negara Mitra atau Yurisdiksi Mitra, Saya sepenuhnya mengerti d setuju dalam hal-hal sebagai berikut: a. bahwa Prudential diwajibk untuk mempelajari d mematuhi atau memenuhi persyarat dari hukum, peratur, perintah, d persyarat persyarat termasuk Persyarat yg Relev sebagaima dijelask dibawah berdasark CRS d perminta dari setiap bad yudisial, pajak, pemerintah d/atau bad pengatur, termasuk namun tidak terbatas pada Orgization for Economic Co-operation d Development (OECD) (seljutnya disebut Otoritas-otoritas d secara sendiri disebut Otoritas ) dalam berbagai yurisdiksi sebagaima diterbitk d diubah dari waktu ke waktu (seljutnya disebut Persyarat yg Relev ). Dalam hal ini, Saya setuju bahwa seluruh lgkah yg secara wajar diggap perlu untuk diambil oleh Prudential untuk memastik kepatuh atau ketaat Prudential deng Persyarat yg Relev, secara khusus pengungkap atas keada khusus Saya terhadap otoritas. b. bahwa Prudential dapat mengungkap keada khusus Saya atau informasi apapun mengenai diri Saya kepada Otoritas sehubung deng ketaat terhadap Persyarat yg Relev. Pengungkap tersebut dapat diberlakuk secara lgsung atau dikirimk melalui salah satu dari Ktor Pusat Prudential atau afiliasi lainnya dari Prudential. Untuk tuju tersebut d tpa mengabaik ketentu mapun lainnya dalam Deklarasi atau Polis Saya. Prudential dapat meminta Saya untuk memberik informasi lebih ljut sebagaima dipersyaratk untuk pengungkap kepada Otoritas mapun d Saya wajib memberik informasi tersebut kepada Prudential dalam jgka waktu tertentu sebagaima dapat dipersyaratk secara wajar. c. Tpa mengesampingk ketentu mapun dari Deklarasi atau Polis Saya, Saya deng ini setuju untuk menyediak dukung yg mungkin secara wajar dibutuhk untuk memungkink Prudential mematuhi setiap kewajib Prudential berdasark seluruh Persyarat yg Relev mengenai Saya atau Polis Saya di Prudential. d. Saya deng ini setuju untuk memberik informasi kepada Prudential secara tepat waktu atas setiap perubah apapun dari keterg yg sebelumnya telah disampaik kepada Prudential, baik pada saat pengisi Deklarasi ini atau di waktu mapun lainnya. Secara khusus, merupak hal yg sgat penting bagi Saya untuk memberik informasi kepada Prudential secara lgsung apabila terdapat perubah atas kewargegara Saya, status pajak atau wajib pajak atau jika Saya menjadi wajib pajak di lebih dari satu negara. Jika salah satu dari perubah ini terjadi atau jika informasi mapun lainnya mengindikasik adya perubah dimaksud, Prudentia dengn ini dapat meminta Saya untuk memberik dokumen-dokumen tertentu atau informasi terkait, d Saya setuju untuk memberik informasi tersebut. Dokumen d informasi tersebut adalah termasuk namun tidak terbatas pada pernyata atau formulir pajak (d dilegalisasi oleh notaris, apabila diperluk) yg telah dilengkapi d/atau ditdatgi oleh Saya. e. Dalam hal Saya tidak menyediak informasi d dokumen-dokumen sebagaima yg dipersyaratk oleh Prudential dalam jgka waktu tertentu atau jika salah satu dari informasi atau dokumen-dokumen yg disediak tersebut tidak tersedia secara tepat waktu, tidak akurat atau tidak lengkap, maka deng ini Saya setuju bahwa Prudential dapat, untuk memastik kepatuh d ketaat yg berkeljut terhadap Persyarat yg Relev, mengambil setiap d seluruh lgkah yg Prudential ggap sesuai untuk memastik kepatuh atau ketaat Prudential terhadap Pernyata yg Relev, atau mengambil lgkah lainnya untuk melindungi kepenting hukum d/atau komersial Prudential. Halam 2 dari 6
Akibat hukum d/atau kerugi yg timbul karena ditdatginya Deklarasi ini dalam keada kosong/belum terisi lengkap menjadi tggung jawab (Calon) Pemegg Polis yg bersgkut. Mohon Deklarasi ini ditdatgi menggunak tda tg asli deng ballpoint. Deklarasi yg menggunak tda tg tinta, spidol, hasil scning, atau fotokopi tidak ak diproses lebih ljut. Mohon untuk melampirk fotokopi kartu identitas diri Pengendali Perusaha. Tda Tg Pengendali Perusaha (sesuai Kartu Identitas Diri, Surat Pengaju Asursi Jiwa (SPAJ) atau Formulir Spesimen Tda Tg), ma yg terkini) ( ) Nama Jelas Halam 3 dari 6
m but. n) Halam 4 dari 6
ka ak /TIN ko on ya tal nti da al, D) ktu rlu us tor au da kin ng as ini uk asi ah ntu ap, ng ap Halam 5 dari 6
Halam 6 dari 6