Nomor Seleksi : MAGISTER (S2) DOKTOR (S3) SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER & DOKTOR Jalan Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154 Telp. : 022-2001197, 022-2002320, 022-2013163 Fax. : 022-2005090 E-mail : pascasarjana@upi.edu Website : http://sps.upi.edu 1
KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda ---. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam. B. Biaya pendaftaran Rp. 200.000,- untuk S2 dan S3 ditambah biaya seleksi masuk sebesar Rp 250.000,-- untuk S2, dan Rp. 300.000,- untuk S3 dibayarkan pada saat pendaftaran di SPs UPI atau ditransfer melalui Bank BNI Cabang UPI pada Rekening UPI PT BHMN No. 22510347. Bukti pembayaran atau bukti transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali). C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke SPs UPI atau dikirimkan melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Universitas Pendidikan Indonesia c.q. Panitia Penerimaan Calon Mahasiswa Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia Jl. Dr. Setiabudhi no. 229 Bandung 40154 dengan dilampiri: 1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang berwenang; 2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang berwenang, Lulusan Perguruan Tinggi Swasta harus menyertakan hasil Ujian Negara; 3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran); 4. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran); 5. Surat pernyataan penugasan. *) (untuk pemohon beasiswa BPPS, form tersedia dalam formulir pendaftaran) 6. Rencana penelitian yang akan dilakukan yang dijelaskan secara singkat (± 3 halaman) permasalahan dan signifikansinya (khusus untuk calon S3); 7. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir *) 8. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan *) 9. Fotokopi NIP/Karpeg *) 10. Surat Penetapan Angka Kredit yang dikeluarkan oleh Ditjen Dikti Depdiknas. *) 11. Surat permohonan dari pimpinan PT ybs. Kepada Direktur SPs untuk diajukan sebagai mahasiswa penerima beasiswa BPPS. *) 12. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 13. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dan seleksi masuk. Keterangan: *) Dilampirkan jika memohon beasiswa BPPS - Beri tanda pada kotak jika sudah ada/diisi Diterima tanggal Petugas, 1. BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN. - BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP PLASTIK WARNA ABU-ABU - BERKAS PENDAFTARAN S3 DIMASUKKAN DALAM MAP PLASTIK WARNA MERAH 2. PANITIA TIDAK MELAYANI PENDAFTARAN YANG BERKASNYA TIDAK LENGKAP. 3. JIKA DIPERLUKAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTO KOPI. 2
. 3
PROGRAM STUDI YANG DIBUKA Di kampus Utama(Kampus Bumi Siliwangi) Bandung dan kampus Daerah : Purwakarata, Serang, Sumedang, dan Tasikmalaya PROGRAM MAGISTER (S2) 1. Administrasi Pendidikan *) 2. Bimbingan dan Konseling 3. Pengembangan Kurikulum 4. Pendidikan Luar Sekolah 5. Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial 6. Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam 7. Pendidikan Matematika 8. Pendidikan Bahasa Indonesia 9. Pendidikan Bahasa Inggris 10. Pendidikan Bahasa Jepang 11. Linguistik 12. Pendidikan Umum/Pendidikan Nilai 13. Pendidikan Olahraga 14. Pendidikan Kebutuhan Khusus 15. Pendidikan Seni 16. Pendidikan Kewarganegaraan 17. Pendidikan Teknologi Kejuruan 18. Pendidikan Bahasa Perancis 19. Magister Manajemen Bisnis *) 20. Pendidikan Dasar PROGRAM DOKTOR (S3) 1. Administrasi Pendidikan *) 2. Bimbingan dan Konseling 3. Pengembangan Kurikulum 4. Pendidikan Luar Sekolah 5. Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial 6. Pendidikan Ilmu Pengetahuan Alam 7. Pendidikan Matematika 8. Pendidikan Bahasa Indonesia 9. Pendidikan Bahasa Inggris 10. Pendidikan Olahraga 11. Pendidikan Umum/Pendidikan Nilai Keterangan : *) Di Kampus Utama (Kampus Bumi Siliwangi) Bandung, menyelenggarakan Program Reguler dan Non Reguler. 4
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA Yang bertanda tangan di bawah ini : (Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) (NIP /NIK) _ (Pekerjaan) mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2)/Doktor (S3) *) pada Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia. Program studi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I : Program Studi Konsentrasi Pilihan II : Program Studi Konsentrasi Sumber biaya : 1. Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. 2. Bersedia Menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs UPI 3. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs UPI....,... Pemohon, Keterangan : - *) Coret yang tidak sesuai - Beri tanda pada kotak yang sesuai - Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi negeri, dosen tetap pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di perguruan tinggi swasta, dan dosen tetap yang diangkat oleh Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi Swasta/Yayasan di lingkungan Depdiknas yang bukan PNS di jenjang Dikdasmen dan memenuhi syarat serta diberikan 5
secara selektif. 6
Pas foto Ukuran 3 x 4 RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN I. DATA PRIBADI 01. Nama _ (Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) 02. NIP/No. Pegawai Yayasan 03. KARPEG 04. Pekerjaan/Jabatan 05. Pangkat /Gol./Ruang 06. Instansi tempat bekerja 07. Tempat lahir 08. Tanggal lahir : Umur : tahun 09. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan *) 10. Agama 11. Status perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) 12. Alamat kantor Kota/Kab. Kode Pos Propinsi Telepon/fax. : E-mail : 13. Alamat rumah (Korespondensi) Kota/Kab. Kode Pos Propinsi Telepon/HP : E-mail : *) Coret yang tidak sesuai 7
II. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi (Jangan disingkat) Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai) Fakultas Jurusan/Program Studi Status Akreditasi : Terakreditasi/Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur penyelesaian studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK/Yudisium Tahun Lulus 2. Pendidikan Pascasarjana Nama Perguruan Tinggi (Jangan disingkat) Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai) Program Studi Status Akreditasi : Terakreditasi/Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai) Jalur penyelesaian studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai) IPK/Yudisium Tahun Lulus 8
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA (REKOMENDASI AKADEMIK) 1. Nama lengkap pendaftar : 2. Program studi yang akan diikuti : 3. Jenjang : Magister (S2) / Doktor (S3) *) 4. Lamanya mengenal pelamar : a. Sebagai mahasiswa : Selama tahun b. Sebagai bawahan : Selama tahun c. Sebagai kolega : Selama tahun 5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a. Hal-hal yang dianggap kuat : b. Hal-hal yang dianggap lemah : 5. Pemberi rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon...,... Pemberi rekomendasi, Catatan: Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran. *) Coret yang tidak sesuai 9
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA (REKOMENDASI AKADEMIK) 1. Nama lengkap pendaftar : 2. Program studi yang akan diikuti : 3. Jenjang : Magister (S2) / Doktor (S3) *) 4. Lamanya mengenal pelamar : a. Sebagai mahasiswa : Selama tahun b. Sebagai bawahan : Selama tahun c. Sebagai kolega : Selama tahun 5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a. Hal-hal yang dianggap kuat : b. Hal-hal yang dianggap lemah : 5. Pemberi rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon...,... Pemberi rekomendasi, Catatan: Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran. *) Coret yang tidak sesuai
KHUSUS PEMOHON BEASISWA BPPS PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara... Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ....... NIP :... (Jika berstatus PNS) NIK :... (Jika dosen tetap Yayasan/Bukan PNS) Nomor Surat Keputusan Yayasan :... (Jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia pada jenjang : Magister (S2) / Doktor (S3). *) Selama mengikuti pendidikan, ybs. dibebaskan dari tugas akademik dan administratif....,... Mengetahui : Kopertis Wilayah... Direktur/Ketua/Rektor Akad./Poltek/S.T./Inst./Univ.,...... *) Coret yang tidak sesuai
Surat pernyataan penugasan diisi dengan menggunakan mesin tik; dan ditembuskan ke Kopertis wilayah terkait.
DIISI KHUSUS UNTUK PENDAFTAR DENGAN BIAYA SENDIRI ATAU SPONSOR LAIN PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan / mengizinkan *) kepada Saudara Nama : NIP/NIK/ No. Peg. Yayasan : Pekerjaan/Jabatan : Instansi tempat bekerja : untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia pada jenjang Magister (S2) / Doktor (S3) *)...,... Pimpinan Instansi/Lembaga... *) Coret yang tidak sesuai