FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :.

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :."

Deddy Wibowo
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) NIP NIK : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :.( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program [ ] Magister ( S2) [ ] Doktor ( S3) di Universitas/Institut.. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat perjanjian, berkenan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. Yang Menyatakan (..)

2 FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akad. /Poltek/S.T/Inst./Univ NIP ( Jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) NIK ( Jika bukan berstatus PNS/Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan :. ( Jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif. Surat pernyatan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS - dpk dan NIK Dosen tetap yayasan. Mengetahui, Kordinator Kopertis Wilayah,.,. Direktur/Ketua/Rektor Akad./Poltek/S.T/Inst./Univ

3 FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap :. Tanggal Lahir/Umur :. Tempat Lahir :. Jenis Kelamin : ( Pria/wanita) Agama : Status Perkawinan : (belum kawin/kawin/janda/duda) Alamat Rumah : a. Jalan :. b. kelurahan/desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten/Kodya : e. Propinsi : f. Telepon : Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun Masuk..Tahun Lulus. b. Pendidikan Sarjana ( S1): Sekolah Tinggi [ ] Dalam Negeri [ ] Institut [ ] Luar Negeri [ ] Universitas [ ] Bidang Ilmu/Jurusan Tahun Masuk : :. Tahun Lulus..

4 c. Pendidikan Pascasarjana ( S2) : Sekolah Tinggi [ ] Dalam Negeri [ ] Institut [ ] Luar Negeri [ ] Universitas [ ] Bidang Ilmu /Jurusan Tahun Masuk :.. :.Tahun Lulus.. Pekerjaan ( isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) (a) Dosen Tetap : Mata kuliah yang diasuh pada Waktu sekarang Menjabat jabatan struktural sebagai Jabatan Fungsional dosen ( Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor ( tempat mengajar) Jalan Propinsi (b) Karyawan/persendirian ( bukan dosen) Instansi tempat Bekerja Jabatan Tahun Mulai kerja di instansi Tempat bekerja Alamat Kantor Jalan Propinsi...

5 FORMULIR : D BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA DAN SUMBER BIAYA Bidang Keahlian Calon : [ ] Ilmu Agama [ ] Ilmu Psikologi [ ] Ilmu Keolahragaan [ ] Ilmu Sastra & Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Teknik [ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian [ ] Ilmu Ekonomi [ ] Ilmu Hukum [ ] Ilmu Matematika [ ] Ilmu Seni Dan sains [ ] Ilmu Sosial Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara pendidikan Pasca Sarjana Yang Dituju : [ ] UNSYIAH [ ] UNDIP [ ] UNMUL [ ] U S U [ ] UNNES [ ] UNSRAT [ ] UNAND [ ] UNS [ ] UNHAS [ ] UNP [ ] U G M [ ] U N M [ ] UNSRI [ ] U N Y [ ] UNTAN [ ] U I [ ] UNAIR [ ] UNLAM [ ] U N J [ ] I T S [ ] UNEJ [ ] I P B [ ] UNESA [ ] UNIB [ ] I T B [ ] UNIBRAW [ ] IKIP SGR BALI [ ] UNPAD [ ] UNUD [ ] UM- MALANG [ ] UPI Bandung [ ] UNILA [ ] UNRAM [ ] UNSOED [ ] STSI Surakarta [ ] ISI YOGYA [ ] UNIMED [ ] UNIMA [ ] UNJA [ ] UNDANA Sumber Biaya : [ ] Sendiri [ ] BPPS [ ] Sumber Lainnya

6 FORMULIR : E LAMPIRAN DATA AKADEMIK 1) Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana ( S1) dan Magister ( S2) ( Menurut Format Alma Mater dan Dilegalisir) 2) Pelatihan, Seminar, Lokakarya yang di ikuti Nama Pelatihan/Seminar/ Instansi Pemberi/ Tahun Lokakarya Sertifikat/Piagam... 3) Judul hasil Penelitian, Penerbitan, Tahun HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai HASIL PENELITIAN Judul Buku.. Tahun Terbit Judul Artikel..

7 4) Rencana Penelitian Tesis/Disertasi : ( uraikan Singkat).. 5) Daftar Mata Kuliah yang diasuh, Semester,Tahun Mata Kuliah Semester Tahun.... 6) Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Rektor/Ketua/ Direktur Pembantu Rektor / Ketua /Dekan Dekan Ketua Jurusan Sekretaris Jurusan Ketua Lembaga/Pusat Antara Tahun

8 FORMULIR BPPS PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN UNSOED PURWOKERTO

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) di Universitas/Institut..

FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) di Universitas/Institut.. FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) NIP NIK : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :.( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat