FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) di Universitas/Institut..

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) di Universitas/Institut.."

Ratna Tanudjaja
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) NIP NIK : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :.( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program Magister ( S2) Doktor ( S3) di Universitas/Institut.. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menanda tangani surat perjanjian, berkenan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut. Yang Menyatakan (..)

2 FORMULIR : B PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Saudara. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akad. /Poltek/S.T/Inst./Univ NIP ( Jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) NIK ( Jika bukan berstatus PNS/Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan :. ( Jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif. Surat pernyatan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS - dpk dan NIK Dosen tetap yayasan. Mengetahui, Kordinator Kopertis Wilayah,.,. Direktur/Ketua/Rektor Akad./Poltek/S.T/Inst./Univ

3 FORMULIR : C RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap :. Tanggal Lahir/Umur :. Tempat Lahir :. Jenis Kelamin : ( Pria/wanita) Agama : Status Perkawinan : (belum kawin/kawin/janda/duda) Alamat Rumah :.. a. Jalan :.. b. kelurahan/desa :. c. Kecamatan :.. d. Kabupaten/Kodya :.. e. Propinsi : f. Telepon :.. Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun Masuk..Tahun Lulus b. Pendidikan Sarjana ( S1): Sekolah Tinggi Dalam Negeri Institut Luar Negeri Universitas Bidang Ilmu/Jurusan Tahun Masuk : :. Tahun Lulus

4 c. Pendidikan Pascasarjana ( S2) : Sekolah Tinggi Dalam Negeri Institut Luar Negeri Universitas Bidang Ilmu /Jurusan Tahun Masuk : :.Tahun Lulus. Pekerjaan ( isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) (a) Dosen Tetap : Mata kuliah yang diasuh pada Waktu sekarang : Menjabat jabatan struktural sebagai :.. Jabatan Fungsional dosen ( Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor ( tempat mengajar) Jalan Propinsi (b) Karyawan/persendirian ( bukan dosen) Instansi tempat Bekerja Jabatan Tahun Mulai kerja di instansi Tempat bekerja Alamat Kantor Jalan Propinsi : :.. :. :. :.. :.. :.. : :. :.

5 FORMULIR : D BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA DAN SUMBER BIAYA Bidang Keahlian Calon : Ilmu Agama Ilmu Psikologi Ilmu Keolahragaan Ilmu Sastra & Filsafat Ilmu Kesehatan Ilmu Teknik Ilmu Pendidikan Ilmu Pertanian Ilmu Ekonomi Ilmu Hukum Ilmu Matematika Ilmu Seni Dan sains Ilmu Sosial Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara pendidikan Pasca Sarjana Yang Dituju : UNSYIAH UNDIP UNMUL U S U UNNES UNSRAT UNAND UNS UNHAS UNP U G M U N M UNSRI U N Y UNTAN U I UNAIR UNLAM U N J I T S UNEJ I P B UNESA UNIB I T B UNIBRAW IKIP SGR BALI UNPAD UNUD UM- MALANG UPI Bandung UNILA UNRAM UNSOED STSI Surakarta ISI YOGYA UNIMED UNIMA UNJA UNDANA Sumber Biaya : Sendiri BPPS Sumber Lainnya

6 FORMULIR : E LAMPIRAN DATA AKADEMIK 1) Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana ( S1) dan Magister ( S2) ( Menurut Format Alma Mater dan Dilegalisir) 2) Pelatihan, Seminar, Lokakarya yang di ikuti Nama Pelatihan/Seminar/ Instansi Pemberi/ Tahun Lokakarya Sertifikat/Piagam... 3) Judul hasil Penelitian, Penerbitan, Tahun HASIL PENELITIAN Judul Tahun selesai HASIL PENELITIAN Judul Buku.. Tahun Terbit Judul Artikel..

7 4) Rencana Penelitian Tesis/Disertasi : ( uraikan Singkat) ) Daftar Mata Kuliah yang diasuh, Semester,Tahun Mata Kuliah Semester Tahun.... 6) Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi Jabatan Struktural Rektor/Ketua/ Direktur Pembantu Rektor / Ketua /Dekan Dekan Ketua Jurusan Sekretaris Jurusan Ketua Lembaga/Pusat Antara Tahun

8 FORMULIR F SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Pada hari ini, tanggal..tahun, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :.. Dosen Tetap :. Univ/Institut : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama lengkap :.. Jabatan : Direktur /Koordinator/Dekan PPs.. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pihak Pertama (i) Menerima BPPS dari Pihak Kedua untuk mengikuti dan meyelesaikan pendidikan Magister/Doktor *) di PPs Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED) Purwokerto (ii) Berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal, segera setelah menyelesaikan program S2/S3 *), sekurang-kurangnya 2 kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (2 n +1), (iii) Jika tidak memenuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah Setempat. Pihak Kedua (i) Memberikan BPPS kepada Pihak Pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) Menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, (iii) Membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Kas Negara Wilayah Setempat. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan...,.200 Pihak Pertama Pihak Kedua

10 FORMULIR BPPS PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN UNSOED PURWOKERTO

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :.

FORMULIR : A PERNYATAAN CALON. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :. FORMULIR : A PERNYATAAN CALON Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Status Kepegawaian :...( Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) NIP NIK : ( Bagi PNS/Pegawai DPK) :.( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat