FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA ( BPPS ) TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Transkripsi

1 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA ( BPPS ) TAHUN AKADEMIK 2011/2012 PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG Jl. Bandung No. 1 Malang Telepon Fax

2 Pendaftaran Beasiswa Program Pascasarjana (BPPS) Dilakukan secara online melalui laman:

3 PERSYARATAN CALON PENERIMA BPPS 1. Dosen perguruan tinggi (PTN/PTS) yang berada di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. 2. Yang dimaksud dengan dosen di lingkungan Kementerian Pedidikan dan Kebudayaan adalah : a. Dosen tetap pegawai negeri sipil pada perguruan tinggi yang diselenggarakan oleh Pemerintah; b. Dosen pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di perguruan tinggi yang diselenggarakan oleh masyarakat atau perguruan tinggi swasta (PNS DPK); c. Dosen tetap pegawai negeri sipil (PNS) dan dosen tetap dari perguruan tinggi negeri; dan d. Dosen tetap perguruan tinggi swasta dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Dosen tetap yang diangkat oleh Ketua Yayasan atau Perguruan Tinggi Swasta yang berada di lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan 2) Sudah mempunyai Nomor Induk Kepegawaian (NIK) Yayasan 3) Tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau Calon PNS (CPNS) di luar Kemdikbud; 4) Tidak berstatus guru PNS dan/atau guru yang sudah disertifikasi; 5) Memiliki Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) yang memenuhi syarat sebagai dosen tetap. 3. Dosen yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS) wajib memenuhi persyaratan Tugas Belajar yang ditetapkan pada Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 48 Tahun Surat Keputusan Tugas Belajar (sebagaimana tercantum pada peraturan tersebut) harus diperolehnya sebelum yang bersangkutan menyelesaikan studinya. Segala konsekuensi yang diakibatkan oleh tidak diurusnya SK Tugas Belajar tersebut menjadi tanggung jawab dosen yang bersangkutan dan perguruan tinggi yang mengirimnya. 4. Batas maksimal usia pelamar 55 tahun saat mendaftar

4 FORMULIR BPPS BPPS alokasi Perguruan Tinggi Penyelenggara: Formulir A, B, C, D, E BPPS alokasi Perguruan Tinggi Pengirim: Formulir A, B, C, F, G KELENGKAPAN DOKUMEN BPPS 1. Formulir A,B,C,D dan E harus diisi dengan lengkap 2. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disyahkan/distempel. Bagi yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta harus diketahui oleh Koordinator Kopertis setempat 3. Melampirkan fotokopi SK pengangkatan PNS dan SK Jabatan Fungsional, SK Yayasan (SK Pengangkatan sebagai Dosen tetap) serta telah memiliki angka kredit jabatan akademik dosen minimal Asisten Ahli Melampirkan fotokopi Ijazah dan transkrip yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Catatan : Lamaran yang tidak lengkap, tidak akan diproses

5 FORMULIR A 2. PT Pengirim Yang bertandatangan di bawah ini: PERNYATAAN CALON Nama Status Kepegawaian: (Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa) NIP/NIK/SK Yayasan Perguruan Tinggi Sumber Beasiswa: Alokasi PT Pengirim/Alokasi PPs Penyelenggara*) Menyatakan berminat mengikuti program: [ ] Magister (S2).. di Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Malang dengan biaya pendidikan dari BPPS Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerima biaya pendidikan tersebut. Malang, Yang menyatakan, *) Coret yang tidak perlu **) Khusus alokasi PPs Penyelenggara (.. ) Nama terang

6 FORMULIR B 2 PT Pengirim 3 Kopertis PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan: Saudara : Dosen Tetap Perguruan Tinggi : NIP/NIK/SK Yayasan : Untuk mengikuti pendidikan pascasarjana pada: Perguruan Tinggi : Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Malang Program Studi : Sosiologi Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana yang bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi., 2012 Koordinator* Kopertis Wilayah.. Rektor/Ketua/Direktur Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademi ( ) (. ) *) Ditandatangani oleh Kopertis Wilayah bagi Calon dari PTS

7 FORMULIR C Nama Lengkap RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN DOSEN CALON PENERIMA BPPS Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelami Agama Status Perkawinan Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kodya Propinsi Telepon/HP PENDIDIKAN a. Pendidikan Sarjana (S1) Universitas :. ( dalam negeri/luar negeri) Institut :. ( dalam negeri/luar negeri) Sekolah Tinggi:. ( dalam negeri/luar negeri) Bidang Ilmu :.....tahun masuk ( ),tahun lulus (..) Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor) Mata Kuliah yang diasuh saat ini : Menjabat/jabatan struktural sebagai : Jabatan fungsional dosen :. Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala) Alamat kantor/tempat mengajar : Jalan : Propinsi : /telepon : Yang menyatakan (.)

8 FORMULIR D BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA (SUMBER BIAYA BPPS) Bidang Keahlian Calon [ ] Ilmu Agama [ ] Ilmu Psikologi [ ] Ilmu Keolahragaan [ ] Ilmu Sastra/Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Teknik [ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian [ ] Ilmu Ekonomi [ ] Ilmu Hukum [ ] Ilmu Matematika [ ] Ilmu Seni [ ] Ilmu Sosial [ ] Ilmu Sain [ ] Ilmu Lainnya Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Pascasarjana [ ] UNSYIAH [ ] UGM [ ] UNSRAT [ ] USU [ ] UNY [ ] UNIMA [ ] UNIMED [ ] ISI YOGYAKARTA [ ] UNHAS [ ] UNAND [ ] UNS [ ] UNM [ ] UNP [ ] STSI SURAKARTA [ ] UNDANA [ ] UNSR I [ ] UNAIR [ ] UNRI [ ] UNILA [ ] ITS [ ] UNJA [ ] UI [ ] UNESA [ ] UNIB [ ] UNJ [ ] UB [ ] UT [ ] IPB [ ] UM [ ] UNRAM [ ] ITB [ ] UNEJ [ ] UNHALU [ ] UNPAD [ ] UNUD [ ] UNTAD [ ] UPI ] UNDHIKSA [ ] UNG [ ] UNSOED [ ] UNMUL [ ] UNPAR [ ] UNDIP [ ] UNLAM [ ] UNPATTI [ ] UNNES [ ] UNTAN [ ] UNCEN [ ] UNMUH Malang Yang Memohon (.)

9 FORMULIR E 2. PT Pengirim 3. Arsip Mahasiswa SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini.., tanggal bulan.... tahun 2012 yang bertanda tangan dibawah ini: Nama lengkap Dosen Tetap Univ./Institut Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama lengkap : Dr. Latipun, M.Kes Jabatan : Direktur Program Pascasarjana UNMUH Malang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut : Pihak pertama (i) menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister di Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Malang (ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan program S2, sekurangkurangnya 2 kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (2n+1), (iii) belum pernah menerima dan tidak akan mengajukan BPPS dalam jenjang yang sama, dan (iv) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat. Pihak kedua (i) memberikan BPPS kepada pihak pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Kas Negara Wilayah setempat. Demikian perjanjian ini di buat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan.....,.2012 Pihak Pertama Pihak Kedua Materai Rp 6.000,- (.) (Dr. Latipun, M.Kes)

10 FORMULIR F 2. PT Pengirim 3. Arsip Mahasiswa ALOKASI BPPS PERGURUAN TINGGI PENGIRIM SURAT PERJANJIAN Penerima Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS) Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini., tanggal bulan... Tahun 2012, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap... Dosen Tetap... Univ/Institut... Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama lengkap : Dr. Latipun, M.Kes Jabatan : Direktur Program Pascasarjana UNMUH Malang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut: Pihak Pertama (i) menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Malang (ii) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan program S2, sekurangkurangnya 2 kali masa menerima BPPS ditambah 1 tahun (2n+1), dan (iii) belum pernah menerima dan tidak akan mengajukan BPPS dalam jenjang yang sama (iv) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat. Pihak Kedua (i) memberikan BPPS kepada pihak pertama menurut ketentuan yang berlaku (ii) menetapkan secara tertulis apabila pihak pertama melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs, penetapan ini diketahui oleh pihak pertama yang dituangkan dalam berita acara, dan (iii) membantu pihak pertama menyelesaikan administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke kas Negara Wilayah setempat. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani di atas materai sesuai ketentuan. Pihak Pertama, 2012 Pihak Kedua Materai Rp6.000,- (.. ) (Dr. Latipun, M.Kes) Mengetahui Rektor PT Pengirim (..)

11 FORMULIR G 2. PT Pengirim 3. Kopertis 4. Arsip Mahasiswa ALOKASI BPPS PERGURUAN TINGGI PENGIRIM SURAT PERJANJIAN*) Antara Perguruan Tinggi Pengirim Dengan Penerima BPPS Alokasi Perguruan Tinggi Pengirim Pada hari ini., tanggal.. tahun..yang bertandatangan di bawah ini adalah: Nama Lengkap. Dosen Tetap. Univ/Institut. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama Lengkap. Jabatan : Rektor/Ketua/Direktur. Untuk dan atas nama Perguruan Tinggi (PT) Pengirim yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan kesepakatan perjanjian sebagai berikut: PIHAK PERTAMA (1) menerima alokasi BPPS PT Pengirim dari PIHAK KEDUA untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Magister di Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Malang (2) berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah menyelesaikan program S2, sekurang-kurangnya 2 kali masa manerima BPPS ditambah 1 tahun (2n+1), (3) belum pernah menerima dan tidak akan mengajukan BPPS dalam jenjang yang sama (4) bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku pada PT Pengirim sebagai Karyasiswa, dan (5) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh PT Pengirim, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah diterima ke Kas Negara Wilayah setempat. PIHAK KEDUA (1) memberikan alokasi BPPS PT Pengirim kepada PIHAK PERTAMA menurut ketentuan yang berlaku (2) mengusulkan ke DIKTI untuk menghentikan alokasi BPPS PT Pengirim atas nama PIHAK PERTAMA apabila PIHAK PERTAMA melakukan pelanggaran peraturan yang ditetapkan secara institusi oleh PIHAK KEDUA, penetapan ini diketahui oleh PIHAK PERTAMA yang dituangkan dalam berita acara, dan (3) membantu PIHAK PERTAMA menyelesaikan administrasi pegembalian dana BPPS tersebut ke Kas Negara Wilayah setempat. Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak, ditandatangani diatas materai sesuai ketentuan.., Pihak Pertama Pihak Kedua Materai Rp6.000,- ( ) ( )