36. STANDAR PELAYANAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT TIPE C DAN D KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien 3. Klasifikasi/ sasaran Rumah Sakit Tipe C dan D 4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran I 5. Sistem, mekanisme dan prosedur Terlampir pada Lampiran II 6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja 7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis 8. Biaya/tarif Ada 9. Produk Pelayanan Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah 10. Masa berlaku 2 (dua) tahun dan dapat diperpanjang 1 (satu) tahun 11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Terlampir pada Lampiran III 12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan : - minimal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office) - minimal Diploma III, semua jurusan (back office) b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan : Fungsional Umum 13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan 14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin - 1 orang (Back Office) 219
No. Komponen Uraian 15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan 16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV 17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Evaluasi Kinerja Pelaksana 220
LAMPIRAN I SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT (IMRS) LOKET PENERIMAAN/ KEPALA NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS PENYERAHAN DINAS 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Pemohon meminta informasi IMRS ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IMRS Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form KET 2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IMRS di proses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan 1 Hari 3. 4. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu Surat Undangan 1 Hari 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Lapangan Rekomendasi Tim Teknis Kaji & Beri Rekomendasi 6. 7. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IMRS; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IMRS; Surat Penolakan Diizinkan? Ya Pengolahan Izin Lapangan Rekomendasi TIm Teknis Lapangan 3 Hari 2 Hari 8. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT Format Izin Tanda Tangan Izin 9. 10. Regristasi surat IMRS, dan pengarsipan Pemberitahuan surat IMRS telah selesai Kepada Pemohon Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IMRS kepada pemohon. IMRS IMRS Pencatatan & Penomoran Arsip 3 Hari 221
LAMPIRAN II : DAN D PERSYARATAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT TIPE C 1. Surat Permohonan bermaterai; 2. FC. KTP dan NPWP Penanggungjawab/ NPWP Badan usaha; 3. FC. PPR/Izin Lokasi, IMB sesuai fungsi dan IG/HO; 4. FC. Rekomendasi AMDAL atau UKL-UPL dan ANDALALIN; 5. Studi Kelayakan dan Master Plan Rumah Sakit; 6. FC. Sertifikat Tanah; 7. Surat Status Kepemilikan disertai FC. Akta pendirian Badan Usaha (yayasan, PT, Perkumpulan dan Perusahaan Umum); 8. Rekomendasi Mendirikan Rumah Sakit dari Dinas Kesehatan Kota Cimahi; 9. Penamaan Rumah Sakit (tidak boleh ada tambahan internasional, kelas dunia, world class dan Global); 10. Surat Pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan. 222
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4 No. Urut Nama / Jenis Model Ukuran Bahan No. Kode Jumlah 1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll 02.06.02.01.30. 2 2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2 3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1 4 Komputer PC (OS & Office License) Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1 5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1 6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1 7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.07.01.01.52. 1 02.07.01.02.03. 1 02.06.03.03.12. 1 10 11 Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1 Colorada A 300 (Oregon) 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1 12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1 13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1 Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4. 223