Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat Sehubungan dengan penyusunan laporan penelitian yang akan saya lakkan dengan judul Hubungan Dukungan Keluarga Dengan Tingkat Kecemasan Pasien Pre Appendiktomi di Ruang Kelas III Bedah RSU Swadana Daerah Tarutung Tahun 2013 yang menempuh syarat untuk memperoleh gelar S.Kep di Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia Medan. Saya mengharapkan bantuan dari bapak / ibu dapat mengisi kuesioner yang saya tuliskan, karena jawaban diharapkan sesuai dengan pertanyaan yang saya sediakan, maka diharapkan kesedian bapak / ibu menjawab pertanyaan ini tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Atas kesediaan dan kerja sama bapak / ibu saya ucapkan terimakasih. Medan, Januari 2013 Peneliti (Sahat Hutagalung) Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT KECEMASAN PASIEN PRE APPENDIKTOMI DI RUANG KELAS III BEDAH RSU SWADANA DAERAH TARUTUNG TAHUN 2013 PETUNJUK UMUM PENGISIAN 1. Bapak/ibu diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada. 2. Tulislah tanda benar ( ) pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat pada pertanyaan I (Data demografi).tulislah tanda benar ( ) pada kolom untuk pilihan jawaban yang tepat pada pertanyaan II dan III. 3. Jika ada hal yang kurang jelas, silahkan berkomunikasi dengan peneliti. I. Data demografi No. Responden : Usia : Tahun Jenis kelamin : laki-laki Pendidikan Terakhir : S1 Perempuan DIII SMA SMP SD
II. Kuesioner Dukungan Keluarga No Pernyataan Selalu Kadangkadang 1 Keluarga selalu mendengarkan setiap keluhan yang bapak/ibu katakan. Tidak pernah 2 Keluarga selalu mendampingi bapak/ibu sebelum memasuki ruang bedah. 3 Keluarga menyatakan bahwa operasi akan berjalan dengan baik jadi bapak/ibu tidak perlu khwatir. 4 Keluarga mengajak dan menyuruh bapak/ibu berdoa untuk kelancaran operasi yang akan dilakukan. 5 Keluarga menyediakan biaya operasi untuk bapak/ibu. 6 Keluarga menyediakan transportasi/kendaraan menuju rumah sakit. 7 Keluarga mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan bapak/ibu sebelum memasuki ruang bedah. 8 Keluarga memberikan informasi tentang operasi appendiktomi. 9 Keluarga memberitahukan informasi tentang bapak/ibu yang pernah operasi appendiktomi berjalan dengan baik. 10 Keluarga memberikan informasi tentang tehnik operasi appendiktomi yang terbaru.
III. Kuesioner Tingkat Kecemasan No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah jantung anda berdebar-debar ketika mau dioperasi? 2 Apakah anda keringat dingin sebelum anda dilakukan operasi? 3 Apakah anda merasa dada anda tertekan dan sesak karena membayangkan cara kerja operasi yang akan anda jalani? 4 Apakah anda merasa cemas atas perasaan sakit ketika anda akan di operasi? 5 Apakah anda merasa takut ketika perawat mulai memasang alat seperti infus, selang ke alat kelamin anda sebelum menjalani operasi? 6 Apakah anda memikirkan setelah operasi selesai, anda tidak dapat bergerak dengan leluasa? 7 Apakah anda memikirkan hasil operasi sehingga membuat anda gelisah? 8 Apakah anda memikirkan setelah operasi tak dapat bekerja seperti biasanya? 9 Apakah anda khawatir akan biaya operasi? 10 Apakah anda memikirkan bahwa operasi akan dapat berjalan dengan baik?
LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN SKRIPSI Nama : SAHAT HUTAGALUNG NIM : 11.02.327 Program Studi Pembimbing I : Ilmu Keperawatan : Ns. Janno Sinaga, M.Kep, Sp.KMB No Tanggal Materi Bimbingan Paraf 1 2 3 4 5 6 Abstrak Bab IV Perbaikan Bab IV Bab V Perbaikan Bab V ACC maju skripsi
LEMBAR KEGIATAN BIMBINGAN SKRIPSI Nama : SAHAT HUTAGALUNG NIM : 11.02.327 Program Studi Pembimbing I : Ilmu Keperawatan : Ns. Rosetty Sipayung, S.Kep No Tanggal Materi Bimbingan Paraf 1 2 3 4 5 6 Abstrak Bab IV Perbaikan Bab IV Bab V Perbaikan Bab V ACC maju skripsi