PERSYARATAN ADMINISTRASI USUL PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS DAERAH FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 1. Bio Data 2. Surat Lamaran 3. Daftar Riwayat Hidup (DRH) 4. Foto Copy Ijazah terakhir (ijazah pada saat mendaftar) dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (sesuai Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002) 5. Foto Copy Sertifikat Profesi/(khusus dokter, dokter gigi dan apoteker) 6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 7. Surat Keterangan Berbadan Sehat 8. Surat Keterangan Bebas Narkoba 9. Kartu Tanda Pencari Kerja 10. Surat Pernyataan 11. Sertifikat TOEFL (bagi S-1 & S-2 maupun dokter) 12. Pas Photo 3 x 4 cm hitam putih sebanyak 6 Lembar (berkas harap disesuaikan dengan urutan diatas) HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI a. Surat Lamaran harus ditulis tangan, dengan tinta hitam diatas kertas folio bergaris yang formatnya sesuai dengan contoh, huruf yang digunakan harus huruf capital/besar semua dan dibuat tiga rangkap serta diberi materai ketigatiganya. b. Penulisan Nama dan tempat tanggal lahir mengacu pada penulisan nama di ijazah terakhir dan apabila cenderung menggunakan gelar akademik seperti dr, drg, SH, S.Hut. S.Pd, A.Md dll, maka seluruh kelengkapan lamaran semuanya menggunakan gelar akademik. c. Penulisan alamat pada surat lamaran harus seragam dengan formulir lain yang meminta menyebutkan alamat. d. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan menggunakan tinta hitam, tidak boleh ada coretan atau tipp ex, dan huruf yang digunakan harus huruf capital/besar semua. e. Yang menerbitkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) harus dari Poltabes di Kota tempat tinggal bersangkutan. f. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Umum Pemerintah di Kota tempat tinggal yang bersangkutan. g. Untuk Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas terdekat di kota tempat tinggal yang bersangkutan.
h. Format penulisan tujuan pengurusan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), Surat Keterangan Kesehatan dan Surat Keterangan Bebas Narkoba yaitu untuk MELENGKAPI PERSYARATAN MENJADI CPNSD KOTA SAMARINDA FORMASI TAHUN 2013. i. Pas photo hitam putih sebanyak 6 (enam) lembar, memakai jas hitam dan berdasi (baju dalam putih), boleh berjilbab namun tidak boleh memakai kaca mata. j. Pas photo ditempel pada lembar yang tersedia dimasukkan dalam map pertama (map yang berisi berkas Asli). k. Pada saat penyerahan berkas diwajibkan untuk membawa ijasah asli, transkip nilai asli, sertifikat profesi asli sebagai bahan verifikasi Panitia. l. Seluruh kelengkapan adminsitrasi dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan diberi map, dengan ketentuan rangkap pertama berisi kelengkapan sesuai dengan persyaratan diatas disertakan SKCK asli, Keterangan Kesehatan asli, Keterangan bebas narkoba asli, kartu pencari kerja (AK-1) asli dan sertifikat TOEFL yang asli. Untuk rangkap kedua dan ketiga berisi kelengkapan persyaratan administrasi serta Foto Copy yang sudah dilegalisir. m. Map kelengkapan administrasi untuk Pendidikan S.1 berwarna merah, dan Diploma map berwarna hijau diserahkan pada Panitia Paling Lambat tanggal 10 Pebruari 2014 pukul 02.00 Wita (lewat dari batas waktu tersebut dianggap mengundurkan diri).
SURAT PERNYATAAN Nama : Tempat, tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesusungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS); 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. Tidak menjadi Pengurus dan atau Anggota Partai Politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Samarinda,. Yang membuat pernyataan,....................
SAMARINDA,. 2014 K E P A D A YTH. WALIKOTA SAMARINDA DI- SAMARINDA. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA : TEMPAT, TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : AGAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : INDEKS PRESTASI : ASAL SEKOLAH /PERGURUAN TINGGI : ALAMAT : DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA MENGISI FORMASI TENAGA KESEHATAN TAHUN 2013, DAN SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP 2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG 3. FOTO COPY SERTIFIKAT PROFESI / AKTA MENGAJAR / AKTA KEPAMONGAN *) YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG 4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 5. SURAT KETERANGAN KESEHATAN 6. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 7. KARTU TANDA PENCARI KERJA (AK-1) 8. SURAT PERNYATAAN 9. SERTIFIKAT TOEFL (Hanya untuk S.1 & S.2 maupun Dokter) 10. PAS PHOTO HITAM PUTIH SEBANYAK 6 LEMBAR APABILA PERMOHONAN SAYA DIKABULKAN, MAKA SAYA BERSEDIA TUNDUK DAN TAAT KEPADA KETENTUAN/PERATURAN KEPEGAWAIAN YANG BERLAKU. DEMIKIAN HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENGABULKAN PERMOHONAN INI, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH. Materai Rp. 6.000,- HORMAT SAYA,............... *) Pilih Salah Satu
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA SAMARINDA BIO DATA PEMOHON PENETAPAN NIP ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ NOMOR TEST : NAMA LENGKAP : TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : ALAMAT : Hp.. JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA AGAMA : IJAZAH : Nomor : Tanggal : GOLONGAN RUANG *) : MASA KERJA *) : TAHUN 00 BULAN JABATAN *) : UNIT KERJA *) : SURAT KET. SEHAT : Nomor : Tanggal : Dokter : SURAT KET.BEBAS NARKOBA : Nomor : Tanggal : SURAT KET. CAT. POLISI : Nomor : Tanggal : Catatan : Diisi dengan huruf balok/capital/besar *) Diisi Oleh Petugas Samarinda, 2014
SURAT PERNYATAAN TIDAK MUTASI Nama : Tempat, tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesusungguhnya bahwa saya : 1. Bersedia bekerja dan mengabdi sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kota Samarinda serta mentaati Peraturan Daerah dan Peraturan Kedinasan setempat pada waktu menjalankan tugas. 2. Bersedia ditempatkan pada instansi yang ditunjuk dan tidak mengajukan pindah antar instansi di lingkungan Pemerintah Kota Samarinda sebelum diangkat menjadi PNS (100%). 3. Bersedia untuk tidak pindah/mutasi ke luar daerah sebelum 10 (sepuluh) tahun mengabdi pada Pemerintah Kota Samarinda terhitung mulai diangkat menjadi CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Samarinda,. Yang membuat pernyataan, Materai 6000....................
Lampiran : Aturan Pengesahan Ijazah Keputusan Mendikbud Nomor 324/U/1997 tanggal 31 Desember 1997, dan Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Pejabat Yang Berwenang Mengesahkan Fotocopy Ijazah/STTB PEJABAT YANG BERWENANG MENGESYAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY 1 SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala sekolah yang bersangkutan Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/ Kota 2 UNIVERSITAS/INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang 4 AKADEMIK dan POLITEKNIK Direktur dan Pembantu Direktur bidang Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Direktur atau Pembantu Direktur Bidang 5 PTS AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/Dekan Pejabat yang berwenang pada Kopertais 6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KHATOLIK 7 SEKOLAH/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/ Kabid yang berkompeten. Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kemdiknas atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda syahkan oleh Kopertis Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional. Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pasca Sarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar disahkan oleh Direktur Pasca Sarjana Perguruan Tinggi tersebut, sedangkan untuk ijazah S2 yang dikeluarkan oleh Program Pasca Sarjana yang berada di pada Fakultas disahkan oleh Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang.
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI ATAU DOKUMEN LAINNYA (SURAT KETERANGAN RALAT IJAZAH/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN) YANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN IJAZAH/STTB NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI SURAT KETERANGAN 1 SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat Kepala Sekolah yang bersangkutan 2 UNIVERSITAS/INSTITUT Rektor Universitas/Institut yang bersangkutan 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang 4 AKADEMIK DAN POLITEKNIK Direktur dan Politeknik YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Bagian/Kabid/Kasubdin/ yang berkompeten atau yang setingkat pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Direktur atau Pembantu Direktur Bidang 5 PTS AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/Dekan Pejabat yang berwenang pada Kopertais 6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KHATOLIK 7 SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN Rektor/Dekan/Ketua/Direktur Bimas/Urusan Agama yang bersangkutan Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/ Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/ Kabid yang berkompeten.