BEASISWA PUTRA PUTRI PENDETA Disediakan bagi putra-putri kandung Pendeta penuh waktu yang memerlukan bantuan biaya pendidikan (proses seleksi berlaku) I. Persyaratan yang harus dipenuhi Ya Tdk (diisi petugas PKPP) 1. Pilihan program studi/program sesuai dengan yang ditawarkan Beasiswa (Program Studi tersebut dapat dilihat pada point IV. Keterangan) 2. Diutamakan dari Gereja Pendukung YPTK Petra 3. Memiliki nilai rapor kelas XI semester 1 & 2 sesuai dengan persyaratan Jalur di bawah ini : Jalur Prestasi Jalur Kerjasama / Jalur Umum Sesuai Persyaratan Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006 (KTSP) Rapor untuk Jalur Prestasi Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 75 (Tujuh Puluh Lima) Untuk Sekolah yang menggunakan Kurikulum 2013 (K.13) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 & 2 3 (Tiga) Untuk Sekolah yang menggunakan kurikulum campuran, contohnya : semester 1 K.13, semester 2 KTSP Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 1 3 (Tiga) Rata-rata nilai kognitif kelas XI semester 2 75 (Tujuh Puluh Lima) 4. Orang tua calon menjalani tahap wawancara di Pusat Konseling & Pengembangan Pribadi (PKPP) UK Petra sesuai jadwal, dengan membawa kelengkapan yang diperlukan. II. Kelengkapan yang diperlukan : 1. Formulir Permohonan Beasiswa Putra Putri Pendeta yang telah diisi (Form: Pendeta-01) 2. Surat Pernyataan Calon Penerima Beasiswa (Form: Pendeta-02) 3. Daftar Assesment Pemohon Beasiswa (Form: Pendeta-03) 4. Surat Rekomendasi dari Sinode bahwa orang tua calon adalah Pendeta penuh waktu dan membutuhkan bantuan biaya pendidikan bagi putranya 5. Surat Rekomendasi dari Gereja setempat tentang calon 6. Legalisir copy rapor kelas XI semester 1 & 2 7. Copy Surat Pentahbisan sebagai Pendeta 8. Copy KSK/KK dan KTP (orang tua/calon) 9. Foto tempat tinggal, foto keluarga & copy Kartu Ujian online UK Petra III. Fasilitas beasiswa yang diterima 1. Membayar kewajiban Uang Sumbangan Masuk (USM) sesuai tabel kategori USM beasiswa di bawah ini : Program studi/program USM (Rupiah) Program studi/program USM (Rupiah) Sastra Inggris 6.000.000 Sist Informasi Bisnis 8.500.000 English for Creative Industry 6.000.000 Manajemen Bisnis 8.250.000 Teknik Sipil 9.000.000 Manajemen Kepariwisataan 7.500.000 Teknik Elektro 5.500.000 Manajemen Pemasaran 8.250.000 Teknik Mesin 5.500.000 Manajemen Keuangan 8.250.000 Otomotif 5.500.000 Akuntansi Bisnis 8.250.000 Teknik Industri 8.500.000 Akuntansi Pajak 8.250.000 Informatika 9.000.000 Ilmu Komunikasi 7.500.000 Pendidikan Guru SD (PGSD) 4.000.000 2. Mendapatkan beasiswa Uang Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (USPP) sebesar 50% untuk semester 1 3. Beasiswa selanjutnya akan diberikan maksimum selama 8 semester untuk program S1, apabila memenuhi persyaratan peraturan tentang Beasiswa Putra Putri Pendeta (diatur tersendiri) IV. Keterangan 1. Beasiswa ini ditawarkan untuk Program studi Sastra Inggris, English for Creative Industry, Teknik Sipil, Teknik Elektro, Teknik Industri, Program Teknik Mesin, Program Otomotif, Program Informatika, Program Sistem Informasi Bisnis, Program Manajemen Bisnis, Program Manajemen Kepariwisataan, Program Manajemen Pemasaran, Program Manajemen Keuangan, Program Akuntansi Bisnis, Program Akuntansi Pajak, Program studi Ilmu Komunikasi dan Program studi Pendidikan Guru SD (PGSD). 2. Ketidaklengkapan berkas yang diserahkan dapat menyebabkan permohonan tidak dapat diproses 3. Untuk informasi ttg kelengkapan berkas dapat menghubungi PKPP UK Petra (Ged D Lt.1) telp. (031) 2983202, 2983203
Form : Pendeta-01 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PUTRA/PUTRI PENDETA UNIVERSITAS KRISTEN PETRA Kepada Yth. Rektor Up.Pusat Konseling & Pengembangan Diri Universitas Kristen Petra Surabaya Dengan hormat, Bersama ini saya dengan identitas di bawah ini, mengajukan permohonan beasiswa Putra/Putri Pendeta. Sebagai pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas yang diperlukan. Data orang tua : Nama Alamat rumah Telepon rumah Gereja Alamat Gereja Telepon Gereja Jabatan Data Calon : Nama No. Formulir/No.Ujian No. Pokok *) Pilihan Program studi/program : Alamat rumah Telepon rumah Data yang perlu dilampirkan : Copy Kartu Susunan Keluarga (KSK) 1 lembar Copy kartu pelajar 1 lembar dan Copy Katu Ujian online UK Petra 1 lembar Copy rapor kelas XI, semester 1 & 2 Copy surat/sk pentahbisan sebagai pendeta Surat rekomendasi gereja tentang calon Surat rekomendasi dari Sinode bahwa orang tua calon merupakan pendeta penuh waktu dan membutuhkan bantuan biaya pendidikan bagi putra putrinya Foto Tempat tinggal keluarga (bersama kehadiran pemohon) dan Foto Keluarga Saya menyetujui, bahwa memberi keterangan yang tidak benar berakibat diberhentikannya anak kami sebagai mahasiswa Universitas Kristen Petra. * ) diisi oleh petugas Surabaya,. Orang tua UNIVERSITAS KRISTEN PETRA Siwalankerto 121-131, Surabaya 60236 Telp. (031) 2983202-03 Fax. (031) 8436418 Homepage : www.petra.ac.id.. Nama terang
Form : Pendeta-02 Yang bertandatangan di bawah ini saya : SURAT PERNYATAAN CALON PENERIMA BEASISWA N a m a Calaon No.Formulir/No.Ujian Program studi/program : : : Apabila saya dinyatakan sebagai penerima Beasiswa putra putri Pendeta maka saya bersedia mentaati peraturan di bawah ini serta ketentuan/peraturan Universitas Kristen Petra lain yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila saya tidak memenuhi Pernyataan ini maka saya bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan yang berlaku dengan tidak menuntut apapun dari Universitas Kristen Petra. Mengetahui, Orang tua/wali tanda tangan, nama terang Calon, Materai 6000 tanda tangan, nama terang PERATURAN BEASISWA PUTERA PUTERI PENDETA UNIVERSITAS KRISTEN PETRA ( SK NO. 657/Kept/UKP/2002 ) 1. Beasiswa yang diterimakan : 1.1. Bebas Uang Sumbangan Pendidikan ( USPP ) sebesar 50 % 2. Syarat-syarat Umum : 2.1. Sebagai mahasiswa aktif dengan beban studi minimal 12 sks, sesuai data setelah PRS II, kecuali untuk penyelesaian Tugas Akhir / Skripsi 2.2. Berkelakuan baik 2.3. Tidak menikah. 2.4. Tidak berpenghasilan tetap. 2.5. Tidak sebagai mahasiswa di Perguruan Tinggi lain. 2.6. Belum / tidak sedang mendapat beasiswa dalam bentuk lain di dalam lingkungan Universitas Kristen Petra, maupun pihak-pihak lain 2.7. Tidak pernah melakukan tindakan tindakan yang melanggar peraturan UKP dan ketentuan hukum yang berlaku. 2.8. Bersedia dikunjungi ke rumah, apabila dipandang perlu. 3. Syarat-syarat Khusus : 3.1. Diutamakan berasal dari gereja-gereja pendukung. 3.2. Mempunyai Indeks Prestasi Semester (IPS) > 1,5 3.3. Menyerahkan Surat keterangan / Surat Pentahbisan dari Majelis /Sinode gereja 3.4. Rekomendasi dari Majelis / Sinode Gereja. 4. Lamanya Beasiswa yang Diberikan : 4.1. Untuk S-1, diberikan sebanyak-banyaknya 9 (sembilan) semester Dengan ketentuan setiap semester diadakan evaluasi terhadap prestasi akademik yang dilewati. 5. Pemberhentian Beasiswa : 5.1. Terbukti melakukan penyelewengan terhadap ideologi negara Pancasila,UUD 1945 atau terlibat dalam kegiatan makar yang menentang negara atau Pemerintah yang sah. 5.2. Terbukti melakukan sesuatu tindak pidana berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap. 5.3. Mencemarkan nama baik Universitas 5.4. Mendapat peringatan karena melanggar Tata Tertib Universitas 5.5. Tidak memenuhi persyaratan umum dan khusus yang diatur dalam keputusan ini. 5.6. Tidak mengikuti kegiatan perkuliahan /akademik selama 2 (dua ) semester berturut- turut tanpa alasan yang sah. 5.7. Memberikan keterangan / bukti yang palsu. 6. Sanksi : 6.1. Jika penerima beasiswa melanggar ketentuan diatas yang mengakibatkan dikeluarkan dari Universitas, maka harus mengembalikan sekurang-kurangnya sejumlah beasiswa yang telah dikeluarkan oleh Universitas, kecuali meninggal dunia. 7. Lain lain 7.1. Apabila penerima beasiswa mengambil cuti, maka akan mengurangi batas waktu beasiswa yang diterima. 7.2. Pemberian beasiswa ini tidak berlaku untuk beasiswa semester pendek
form : Pendeta-03 DAFTAR ASSESMENT PEMOHON PASFOTO BEASISWA PUTRA PUTRI PENDETA TERBARU UK PETRA 2016/2017 3 X 4 (formulir diisi dengan huruf kapital) I DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP : 2. JENIS KELAMIN : 1. Laki-Laki; 2. Perempuan 3. AGAMA : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu 4. KAB/KOTA KELAHIRAN : 5. TANGGAL LAHIR : - - Tanggal - Bulan - Tahun 6. ALAMAT : 7. KODE POS : 8. TELEPON RUMAH : - (Kode wilayah-no telepon) 9. HP : 10. E-MAIL : II KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI : 2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7.Lainnya BEKERJA SEBAGAI : 3. NAMA IBU : 4. PEKERJAAN IBU : 1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wiraswasta; 4. TNI/POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7. Lainnya BEKERJA SEBAGAI 5. JUMLAH TANGGUNGAN : Orang No 1 Nama Status Kelas/Sekolah Biayai studi / bulan 2 3 4 5 6 6. HP ORANG TUA : 7. STATUS ORANG TUA : ayah ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya 8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah ibu 1. Tidak Sekolah; 2. SD; 3. SMP; 4. SMA; 5. D1; 6. D2/D3; 7. S1/D4 9. ORANG TUA KANDUNG : ayah ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya III RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN : (1. Sendiri; 2. Dinas; 3. Sewa; 4. Menumpang; 5. Tidak memiliki; (4)&(5) langsung (IV) 2 SUMBER LISTRIK & DAYA : (1. PLN; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya; 4. PLN & Genset; 5. Tidak Ada) 3 LUAS TANAH : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) 4 LUAS BANGUNAN : (1. >200 m2; 2. 100-200 m2; 3. 50-99 m2; 4. <25-50 m2; 5. <25m2) 5 JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang
(formulir diisi dengan huruf kapital) DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA PUTRA PUTRI PENDETA UK PETRA 2016/2017 form : Pendeta-03 IV EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH / WALI : rupiah 2. PENGHASILAN IBU : rupiah 3. SUMBER PENGHASILAN LAIN : Ayah : Rp. Ibu : Rp. 4 MEMILIKI (SELAIN RUMAH) : Tanah / Kebun / Sawah lain dengan luas : m2 5 MEMILIKI KENDARAAN (jumlah) : Mobil, merek tahun : Sepeda motor, merek tahun : 6 RATA-RATA BIAYA LISTRIK / BULAN : Rp. 7 RATA-RATA BIAYA TELP/HP PER BULAN : Rp. 8 PENGELUARAN UNTUK SEKOLAH SELURUH ANAK / BULAN : Rp. V PENDIDIKAN 1. NAMA SEKOLAH ASAL : 2. NOMOR INDUK : Nomor Induk siswa Nasional 3. TAHUN LULUS : 4. JURUSAN : 5. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH : a. Semester 4 : Rata-rata Rapor b. Semester 5 : Rata-rata Rapor c. Semester 6 : Rata-rata Rapor 6. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1 : b. Prestasi 2 : VI KEGIATAN DILUAR SEKOLAH 1. NAMA GEREJA : 2. ALAMAT GEREJA : 3. KEGIATAN DI GEREJA : (apa / sebagai apa) 4. KEGIATAN LAIN DI LUAR SEKOLAH : 5. PRESTASI / PENGHARGAAN : DILUAR SEKOLAH (tingkat / kapan-tahun) VII PILIHAN 1. NAMA PRODI PILIHAN 1 : 2 NAMA PRODI PILIHAN 2 : form : Pendeta-03
(formulir diisi dengan huruf kapital) DAFTAR ASSESMENT PEMOHON BEASISWA PUTRA PUTRI PENDETA UK PETRA 2016/2017 VIII RENCANA HIDUP DI SURABAYA (bagi calon yang berasal dari luar Surabaya) 1. RENCANA TEMPAT TINGGAL : (1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Yayasan; 4. Belum Ada) Keluarga Di Surabaya (Bila Ada) a. Nama : b. Alamat : c. Pekerjaan : d. Hubungan : 2 TRANSPORT DARI DAERAH ASAL : Pesawat Terbang Kapal laut Kendaraan Darat 4. TRANSPORTASI SEHARI HARI : (1. Sepeda Motor; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya : IX CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN : (sakit kronis, ketunaan, dsb) X MOTIVASI CALON UNTUK STUDI DI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA 1. MENGAPA ANDA INGIN MELANJUTKAN STUDI DI PERGURUAN TINGGI? 2. MENGAPA ANDA MEMILIH UK PETRA UNTUK MELANJUTKAN STUDI? 3. APA PILIHAN PROGRAM STUDI ANDA? MENGAPA MEMILIH PROGRAM STUDI TERSEBUT? APA YANG SAYA TULIS TERSEBUT DI ATAS SESUAI DENGAN KEADAAN YANG SESUNGGUHNYA, DAN APABILA ADA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI BERUPA PENCABUTAN STATUS KEMAHASISWAAN SAYA..., 201 Nama terang