Surat Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Nomor : Jakarta,... Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan IUIPHHK Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta di- Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu, dengan data sebagai berikut : Nama Pemohon/Perusahaan :... Alamat Pemohon / Kantor :... 3. Lokasi Pabrik Dalam : Ya / Tidak / Belum Ditetapkan * Kawasan Industri 4. Tujuan Produksi1: : a) Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan... b) Mengolah kayu olahan... menjadi kayu olahan lain... c) Mengolah HHBK... menjadi... 5. Jenis produk dan kapasitas produksi 2 : No Jenis Produk Kapasitas Produksi per Tahun 6. Status Penanaman Modal : PMA/PMDN/Non PMA-PMDN* 7. Nilai Investasi : Rp.... (... ) 8. Penyerapan Tenaga Kerja : Laki-laki :... Perempuan :... 9. Sumber bahan baku :... Sebagai bahan kelengkapan permohonan terlampir kami sampaikan Daftar Isian Permohonan I UIPHH beserta dokumen pendukungnya. Demikian permohonan kami, atas bantuan dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih. Tanda tangan Pemohon Materai RP.6000,- (...) Nama jelas *) Coret yang tidak perlu 1 Disesuaikan dengan jenis industri dan kapasitas produksi yang dimohonkan 2 Sesuai dengan tujuan produksi yang dimintakan izin
Format Daftar Isian Permohonan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan DAFTAR ISIAN PERMOHONAN IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN I. DATA UMUM A. ADMINISTRASI PERUSAHAAN Pemohon : a. Nama Pemohon/Kuasa :... b. Alamat dan Nomor Telepon :... Perusahaan : a. Nama Perusahaan :... b. Nomor Pokok Wajib Pajak :... (NPWP) c. Alamat dan Nomor Telepon : 3. Status penanaman modal : PMA / PMDN / Non PMA-PMDN* 4. Nama Notaris dan Nomor AktA :... Pendirian Perusahaan 5. Penanggung Jawab Perusahaan :... 6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris :... 7. Tujuan Produksi : a. Mengolah kayu bulat menjadi kayu olahan... b. Mengolah kayu olahan......menjadi kayu olahan (bentuk) lain... c. Mengolah HHBK......menjadi... B. RENCANA LOKASI PABRIK : I. Lokasi Pabrik Lahan Peruntukan Industri (LPI) Di dalam Kawasan Industri/ Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industri/ Kawasan Berikat Komplek Industri Daerah lainnya II. Luas tanah (M 2 ) :... III. Alamat Pabrik :... C. RENCANA PENYELESAIAN PEMBANGUNAN PABRIK DAN SARANA PRODUKSI Penyelesaian Pembangunan Pabrik a. Pengolahan kayu bulat menjadi kayu : Bulan... Tahun... olahan b. Pengolahan kayu olahan menjadi kayu : Bulan... Tahun... olahan lain c. Pengolahan HHBK... menjadi... : Bulan... Tahun... Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi a. Pengolahan kayu bulat menjadi kayu : Bulan... Tahun... olahan b. Pengolahan kayu olahan menjadi kayu : Bulan... Tahun... olahan lain c. Pengolahan HHBK......menjadi : Bulan... Tahun...... D.RENCANA NILAI INVESTASI I. Modal Tetap : a. Tanah : Rp.... b. Bangunan : Rp.... c. Mesin/Peralatan : Rp.... d. Dan lain-lain : : Rp.... II. Modal Kerja : a. Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp.... b. Upah : Rp.... c. Dan lain-lain : Rp.... III. Sumber Pembiayaan :
a. Modal Sendiri : Rp.... b. Pinjaman : Rp.... E. RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA I. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia : a. Laki-laki :... Orang b. Wanita :... Orang Jumlah :... Orang II. Penggunaan Tenaga Kerja Asing : a. Jumlah :... Orang b. Negara Asal :... Orang c. Keahlian/Jabatan :... Orang d. Jangka waktu tinggal di Indonesia :... Orang masing-masing F. RENCANA PEMASARAN Dalam Negeri : Jenis Produk... : (... %) Ekspor Jenis Produk... : (... %) 3. Merk : Milik Sendiri lisensi Jenis produk... Catatan : Dilampiri : Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan keabsahan data Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon 3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang 4. NPWP Perusahaan/badan hukum 5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] 6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] 7. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi] dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) [Fotokopi] 8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari direksi yang menyatakan nilai investasi 9. Sertifikat legalitas kayu yang masih berlaku 10. Laporan kelayakan investasi pembangunan industri (feasibility study) 1 Daftar rencana teknis Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) 1 Jika tanah atau bangunan disewa: a. Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan b. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan bahwa pemilik tanah atau bangunan tidak keberatan tanah atau bangunannya digunakan c. Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
II. DATA TEKNIS A. RENCANA PRODUKSI Jenis Produk dan Kapasitas Produksi: No. Jenis Produksi Kapasitas Produksi per Tahun keterangan 3. 4. B. DAFTAR RENCANA MESIN DAN PERALATAN YANG DIGUNAKAN a. Mesin/Peralatan Produksi Impor No. Nama Mesin/Peralatan Utama Jumlah (unit) 3. 4. *) Harga Impor (C & F), dengan Kurs... = Rp.... Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merk dan Tahun negara Harga *) Rp. Juta b. Mesin/Peralatan Produksi Dalam Negeri No. Nama Mesin/Peralatan Utama Jumlah (unit) 3. 4. *) Harga Impor (C & F), dengan Kurs... = Rp.... Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merk dan Tahun negara Harga *) Rp. Juta C. RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU KAYU/HHBK* DAN PENOLONG No. Jenis Bahan Baku Jumlah Satuan Asal Harga * ) Rp. Juta Bahan Baku Kayu Bulat : a. Dalam Negeri b. Impor a. Bahan Baku kayu Olahan : b. Dalam Negeri c. Impor 3. Bahan Penolong : a. Dalam Negeri b. Impor *)Harga Impor (C & F), dengan Kurs... = Rp.... keterangan Catatan : Untuk permohonan IUIPHH Bukan Kayu menyesuaikan D.RENCANA GUDANG BAHAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI Luas Gudang :... m 2 a. Bahan Baku Kayu Olahan b. Bahan Penolong c. Hasil Produksi E. RENCANA LOG POND ATAU LOG YARD a. Lokasi :... b. Luas :... : : :... m 2... m 2... m 2
c. Perizinan :... F. RENCANA SUMBER DAYA/ENERGI No. Nama dan Spesifikasi Kapasitas Jummlah satuan Terpasang Pemakaian/Tahun satuan air... Liter/detik... Liter Energi Penggerak : Listrik... KVA... KVA - PLN... KVA... KVA - genset... KVA... KVA - Pembangkit Listrik (Power Plan)............ Gas... Mmcf/hari... Mmcf/hari 3. Lain-lain............ G. RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN a. Perkiraan Potensi Limbah yang dikeluarkan No. Jenis Volume Satuan/Waktu Rencana Penangan Limbah * ) Padat......... Cair......... 3. Gas......... 4. Lain-lain......... *) Diisi sesuai dengan upaya serta instalasi/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan c. Dokumen UKL-UPL yang telah mendapat rekomendasi/disetujui dan disahkan oleh... sesuai surat nomor...tanggal... terlampir. Demikian Daftar Isian ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku....,... Pemohon Materai Rp. 6000; (...) Nama jelas ---------------------------------------------------------- *) Coret yang tidak perlu
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Bidang Usaha :... Jenis Usaha :... Sub - Jenis Usaha :... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya : Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon, (... ) Nama Jelas dan Tanda tangan