Form A. PERMOHONAN IZIN USAHA / TANDA DAFTAR USAHA Sleman, Nomor : Lampiran : - Kepada Yth; Perihal : Permohonan Izin Usaha / Bapak Kepala Dinas Pertanian dan Tanda Daftar Usaha *) Kehutanan Kabupaten Sleman Perusahaan Penggilingan Padi di- S l e m a n. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Pekerjaan : Alamat : Mengajukan permohonan Izin Usaha / Tanda Daftar Usaha *) berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 1971 dan Keputusan Menteri Pertanian Nomor : 865/Kpts/TP.250/11/98 untuk : mendirikan / memindah-kan tempat usaha / memperluas / mengganti mesin-mesin (rehabilitasi / up grading ) / memindahkan hak izin usaha / memindahkan hak pemilikan *). Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih. Horman kami, Pemohon, Meterai Rp. 6000,- Tembusan disampaikan Kepada Yth ; 1. Bapak Bupati / Walikota Kepala daerah Di...... 2. A r s i p. (....................... ) Nama terang, tanda tangan dan Cap./ Stempel perusahaan kalau ada.
Form B. DAFTAR / FORMULIR ISIAN Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 65 Tahun 1971 (Lembaran Neraga RI Nomor : 865/Kpts/TP.250/11/98 tanggal 4 Nopember 1998) tentang Pedoman Pembinaan Perusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras. I. MAKSUD PERMOHONAN *). 1. Mendirikan : Suatu Perusahaan Baru. 2. Memindahkan tempat : Suatu perusahaan yang telah mempunyai Izin Usaha usaha : / Tanda Daftar Usaha ke lain tempat. 3. Memperluas : Suatu perusahaan yang telah mempunyai Izin Usaha : / Tanda Daftar Usaha ke lain tempat. 4. Pengganti mesin-mesin : Yang telah di Izinkan dengan mesin-mesin lain. (Rehabilitasi / Up Grading) : 5. Memindahkan hak Izin : usaha : 6. Memindahkan hak : pemilikan : Keterangan : Beri tanda silang yang sesuai II. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD : 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat / Letak : Jln..................................... ( Alamat lengkap dan No. Telp. / Fax.) Kampung : Desa : Kecamatan : Kabupaten / Kodya : Propinsi : III. KETERANGAN TENTANG PEMILIK : 1. Perorangan atau badan hukum : 2. Jika perorangan, sebutkan : a. N a m a : b. Kewarga negaraan **) : c. Alamat / tempat tinggal :
3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian, serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama Badan Usaha dan Susunan Kepengurusan. IV. KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA : Yang dimaksud dengan kata pengusaha adalah pengelola atau pengurus perusahaan : 1. Perorangan atau badan hukum : 2. Jika perorangan, sebutkan : a. N a m a : b. Kewarga negaraan **) : c. Alamat / tempat tinggal : 3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian, serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama Badan Usaha dan Susunan Kepengurusan. 4. bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan, jelaskan. Lampirkan perjanjian / kerjasama tersebut. V. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN : 1. Motor Penggerak : No. Jenis Type / 1. Motor Bensin / Merk 2. Motor Diesel 3. Diesel Generating Set 2. Mesin Pecah kulit / Pengupasan Gabah : 1. Rubber Roll / Roll Karet 2. Flash type / type Banting adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit per jam.
3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit : 1. Gedogan 2. Dimple Plate 3. Screen adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras per jam. 4. Mesin Penyosoh Beras : Mesin Slipjp 1. Horizontal 2. Vertikal Conelijp. adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam. 5. Mesin lain-lain : 1. Paddy Cleaner / Pembersih gabah ( Blower ) 2. Mesin Pollis Brusher 3. Grader / Mesin pemisah kualitas 4. D l l. adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam.
VI. potensial giling keseluruhan mesin memproduksi beras............... ton setara beras per jam dan............... ton setara beras per tahun. Demikian Daftar Isian ini dibuat dengan sebenarnya di............... pada tanggal.............................. olah kami yang berkuasa menanda tangani Surat Permohonan ini sebagai pengusaha / Wakil Pengusaha menurut :..................................................................................................................................................................... Horman kami, Pengusaha/ Pemohon, Meterai Rp. 6000,- *) Nama jelas, tanda tangan dan cap / stempel bila ada. (....................... )