NO. SELEKSI :. NAMA BE PROG. STUDI : :. FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM PROG MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TAHUN AKADEMIK /.. AKADEMIK FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN 02.09.12
KELENGKAPAN PENDAFTARAN 1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam. 2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah) dibayarkan kepada petugas pendaftar pada saat mengambil formulir ini. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali. 3. Berkas yang sudah diisi lengkap diserahkan di Sekretariat Program Studi Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris FKIP Untan Jln. Prof. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561-740144 yang berisi : Cek Kelangkapan Administrasi a. Fotokopi Ijazah S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar. b. Fotokopi Transkrip Nilai S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar. c. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah mengajar/membimbing dalam studi ataupun dari atasan. (Borang tersedia dalam formulir pendaftaran) d. Pernyataan dukungan / izin dari atasan tempat bekerja (Tersedia dalam formulir pendaftaran) e. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/karyawan pertama dan terakhir bagi pendaftar PNS. f. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) buah ditempel pada riwayat hidup dan Tanda Peserta Seleksi masuk. g. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada borang Rencana Kartu mahasiswa yang tersedia pada formulir ini. Keterangan : Diberi tanda pada item 3 persyaratan yang telah dilengkapi. BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT MENDAFTAR. BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA TEMBUS PANDANG BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI HAK MILIK PANITIA.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK../ FOTO 4X6 Nomor Seleksi : (diisi oleh petugas) Nama Lengkap :.. PS yang dipilih Strata : Magister Pendidikan Bahasa Inggris : Magister (S2) Tempat Seleksi : Program Magister FKIP Untan Tanggal Seleksi :. Waktu Seleksi :. Ketua Panitia Seleksi Masuk KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK../ FOTO 4X6 Nomor Seleksi : (diisi oleh petugas) Nama Lengkap :.. PS yang dipilih Strata : Magister Pendidikan Bahasa Inggris : Magister S2 Tempat Seleksi : Program Magister FKIP Tanggal Seleksi :. Waktu Seleksi :. Ketua Panitia Seleksi Masuk
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FORM KARTU MAHASISWA NIM : (diisi oleh petugas) FOTO 2x3 Nama Lengkap :.. Tempat Tgl. Lahir :.. Alamat Fakultas Program Studi :.. : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FORM KARTU MAHASISWA NIM : (diisi oleh petugas) FOTO 2x3 Nama Lengkap :.. Tempat Tgl. Lahir :.. Alamat Fakultas Program Studi :.. : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN TAHUN AKADEMIK / Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP... Jabatan : Telp/Hp : Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Magister Pendidikan Bahasa Inggris di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak. Program Studi yang akan diikuti : Sumber biaya : Biaya mandiri Sponsor yang akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Magister FKIP UNTAN.,.. Pemohon PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Permohonan atas nama.. disetujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan ditugaskan/diijinkan mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program Magister Pendidikan Bahasa Inggris, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura..,. Pimpinan Instansi
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN I. DATA PRIBADI 01. Nama Lengkap : 02. NIP/NIK :. 03. Karpeg/KTP : 04. Pekerjaan/Jabatan : 05. Instansi : 06. Pangkat dan Golongan : 07. Tempat Lahir : 08. Tanggal lahir : Umur: tahun 09. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*) 10. Agama : 11. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin/Janda/Duda*) 12. Alamat kantor : Kode Pos Telp/Fax : email: 13. Alamat rumah : Kode Pos Telp/Fax : Hp email :
II. PENDIDIKAN A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : 1. Program Sarjana Nama Perguruan Tinggi : Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai) Akreditasi : Fakultas : Jurusan/Program Studi : Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi (Coret yang tidak sesuai) IPK/Yudisium : Tanggal Lulus : Beban studi : Judul Skripsi : B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan No Nama Kursus/Latihan Lama (Bln/Thn) Tahun Selesai Tempat Keterangan C. Penguasaan Bahasa Asing No Bahasa Aktif Pasif Keterangan 1 Inggris 2 Arab 3 Perancis 4 Jerman 5 Jepang 6 7
III. KEGIATAN ILMIAH 1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir No Nama Kedudukan/ Bulan/Tahun Instansi Peranan Penyelenggaraan Penyelenggara Ket. 2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama dilampirkan) IV. TUJUAN STUDI Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Maguster Pendidikan Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura:
V. PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut. VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN Tuliskan prestasi dan pengahargaan yang pernah Saudara terima :,. Nama Jelas
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (REKOMENDASI AKADEMIK) 1. Nama Lengkap Pendaftar : 2. Program Studi yang diikuti : 3. Jenjang : MAGISTER (S-2) 4. Lamanya mengenal pelamar : a. Sebagai mahasiswa : selama.. tahun b. Sebagai bawahan : selama.. tahun c. Sebagai kolega : selama.. tahun 5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan : a. Hal-hal yang dianggap kuat : b. Hal-hal; yang dianggap lemah : 6. Pemberi Rekomendasi : Nama : Jabatan : Alamat : Telpon/Hp : Hp E-Mail :., Pemberi Rekomendasi
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU No. Pendaftaran : Tahun Akademik : / NAMA :.. Terbilang : Untuk # LIMA RATUS RIBU RUPIAH # : Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN Jumlah : Rp. 500.000,- Yang Menerima, Potong disini KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU No. Pendaftaran : Tahun Akademik : / NAMA :.. Terbilang : Untuk # LIMA RATUS RIBU RUPIAH # : Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN Jumlah : Rp. 500.000,- Yang Menerima,