HEPATITIS, CHOLESTASIS, GER dr. Tien Budi Febriani, M.Sc., Sp.A
HEPATITIS
Penyakit hati kronik akibat Infeksi HBV
EPIDEMIOLOGI > 1/3 populasi dunia pernah terinfeksi HBV 520.000 meninggal tiap tahun (50.000 karena hepatitis akut dan 470.000 karena sirosis dan karsinoma hepatoseluler) Epidemiologi tergantung usia, lokasi geografis, cara penularan Daerah dengan prevalensi tinggi mengakibatkan hepatitis neonatal Indonesia termasuk endemis sedang-tinggi
Estimasi pada Infeksi HBV Kronik sebelum vaksinasi masa anak Bayi 18% Anak 18% Dewasa 59% Remaja 6% 5
PENULARAN HORIZONTAL Virus Hepatitis B tidak memiliki reservoir di lingkungan, manusia target infeksi utama Cara penularan: parenteral, perkutan, transmukosa Cairan tubuh yang mengandung HBV: darah, saliva, sekret nasofaring, semen, cairan vagina
PENULARAN VERTIKAL Cara penularan utama di negara endemis tinggi Risiko penularan: * Ibu HBeAg + : 70-90% * Ibu HBsAg + dengan HBeAg - : 10-67% Bayi yang terinfeksi HBV secara vertikal 90% akan menjadi hepatitis B kronis
Akibat Infeksi HBV pada Bayi-Anak 90% bayi dan 30% anak <5 tahun yang terinfeksi HBV akan menjadi HBV kronik 25% HBV kronik akan meninggal
Perjalanan alamiah Infeksi perinatal: Asimptomatik Akan menjadi kronis (90% kasus) Infeksi dewasa: 30% ikterus 0,1-0,5% menjadi fulminan 95% sembuh dengan HBsAg & anti HBsAg +
GEJALA KLINIS Bayi yang mendapat penularan vertikal biasanya asimptomatis Masa inkubasi 28-180 hari Gejala prodromal: demam, anoreksia, fatigue, malaise, dan nausea Setelah 1-2 minggu gejala prodromal hilang diikuti dengan gejala khas hepatitis, ikterus dan hepatosplenomegali
Diagnosis Hepatitis B Biokimiawi Serologi Virologi Histologi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM Fase akut: kadar SGOT dan SGPT meningkat, bisa sampai > 1000 IU/L HBsAg penanda serologis awal pasca infeksi HBsAg timbul 4 minggu sebelum manifestasi gejala klinis HBeAg menunjukkan replikasi virus dan kondisi infeksius HBeAg meningkat dan menurun hampir bersamaan dengan HBsAg
Efikasi Vaksin Hepatitis B 40% bayi dengan ibu HbSAg+ menjadi kronik Imunopropilaksis: - Vaksin hepatitis B - Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) 85-95% efektif menjaga transmisi vertikal HBV 70-90% bayi dengan vaksin HB saja
IMUNIPROFILAKSIS AKTIF Vaksin hepatitis B 90-100% bayi dengan vaksinasi dasar akan memiliki kadar anti-hbs yang protektif dan terlindung dari infeksi HBV Respon imun bayi prematur lebih rendah dari bayi cukup bulan Rekomendasi AAP bayi prematur dengan ibu HBsAg tunda pemberian sampai usia 2 bulan atau bila berat mencapai 2000 gram
IMUNIPROFILAKSIS AKTIF Vaksin Hepatitis B efektif pada pencegahan penularan masa perinatal dari ibu ke bayi Pemberian vaksin HB0 dan HBIg dalam waktu 12-24 jam setelah lahir, diikuti vaksin HB1, HB2 sesuai jadwal, 89-98% efektif mencegah infeksi HBV akut dan kronik
Pencegahan Penularan Hepatitis B di Indonesia Vaksinasi 0 hari tanpa melihat status HBsAg ibu
GASTROESOPHAGEAL REFLUKS
ISTILAH-ISTILAH Muntah : pengeluaran dari isi lambung ke rongga mulut yang disertai dengan kekuatan (forceful) akibat kontraksi otot perut, dinding dada& diafragma pada saat yang bersamaan dengan kontraksi pilorus &terbukanya kardia lambung. Gastroesophageal reflux (GER) : pasase isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflux disease (GERD) : gejala atau komplikasi akibat GER. Regurgitasi : pengeluaran isi lambung yang mengalami refluks ke orofaring dan mulut tanpa disertai kekuatan (effortless).
GER : pasase isi lambung ke esofagus GERD : gejala atau komplikasi akibat GER Regurgitasi : pengeluaran isi lambung yang refluks ke orofaring dan mulut tanpa disertai kekuatan Biasanya usia 1-4 bulan dan membaik setelah usia 4-6 bulan
Anatomi
PATOFISIOLOGI REFLUKS Fisiologis : dialami normal semua individu sehat Patologis atau simtomatik : terjadi apabila frekuensi dan intensitas meningkat sehingga menimbulkan gejala dan komplikasi
Gejala Klinis GER Seringkali tidak dirasakan karena refluks terbatas pada distal esofagus, tidak sampai regurgitasi ke mulut Bayi dapat mengalami regurgitasi setelah minum Beberapa bayi dan anak berusaha untuk secara aktif mengeluarkan isi lambung yang terasa tidak enak di mulut nampak seperti muntah orang tua secara rancu melaporkan gejala regurgitasi sebagai muntah
Gejala esofageal pada GERD Disebabkan oleh esofagitis Gejala klasik : nyeri epigastrium sampai dengan dada (heartburn), leher, dan kadangkadang menjalar ke punggung Pada bayi : postur abnormal akibat nyeri esofagus kepala yang menengok ke satu sisi, disertai badan yang melengkung ke belakang Gejala lain: iritabel, sering menguap, cegukan, mengecap-ngecap
Gejala ekstraesofageal pada GERD Umumnya berupa gangguan sistem pernapasan yang terjadi karena: Mikroaspirasi isi lambung ke dalam struktur ekstraesofageal Rangsangan refleks vagal yang menginervasi esofagus, laring, dan struktur bronkopulmoner
DIAGNOSIS Anamnesis sangat penting dalam diagnosis Perlu ditanyakan: Riwayat makanan: jumlah dan frekuensi pemberian minum/makan kemungkinan terjadinya refluks karena overfeeding Heartburn, disfagia, odinofagia tanda GERD Riwayat psikososial
Anamnesis Pola regurgitasi : frekuensi, waktu-waktu terjadinya regurgitasi, disertai dengan muntah (nyemprot atau tidak) menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain. Riwayat kelahiran Prematur lebih sering menderita GER karena tonus LES yang lebih rendah dan lebih sering menggunakan obat-obatan dari golongan xantin yang dapat menurunkan tonus LES. Gejala lain yang menyertai Mencari komplikasi: sesak, mengi, hematemesis
Pemeriksaan fisik Tidak khas Cari: Gagal tumbuh Malnutrisi Anemia Kelainan saluran napas Komplikasi
Pemeriksaan penunjang Tidak diperlukan pada GER fisiologis Belum ada baku emas Foto kontras abdomen untuk menyingkirkan kelainan anatomis, pemeriksaan ini tidak sensitif dan spesifik. Sensitivitas 31-86% dan Spesivitas 21-83% dibanding monitoring ph
lanjutan Endoskopi dan biopsi untuk melihat mukosa lambung dan pengambilan spesimen PA Namun kurang berguna pada masa neonatus, karena belum timbul esofagitis Dapat untuk mendiagnosis esofagitis, striktur, dan metaplasi esofagus
Terapi Konservatif: Thickening milk Positioning: pada bayi posisi prone-namun dapat menyebabkan risiko SIDS, elevasi posisi kepala 30ᵒ saat terlentang TIDAK terbukti mengurangi refluks. Anak usia > 1 tahun posisi miring ke kiri & meninggikan kepala Perubahan pola hidup menghindari makanan/minuman tertentu yang dapat memperberat refluks, jangan mengunyah permen karet, hindari pakaian ketat dan obesitas Farmakologis Bedah
TERAPI FARMAKOLOGIS Supresi asam - H2 reseptor antagonis - PPI Prokinetik - Cisapride, hati-hati aritmia jantung - Metoclopramide, efek samping besar - Domperidone, efikasi dipertanyakan Sukralfat
CHOLESTASIS
KRITERIA Peningkatan kadar bilirubin direk > 1mg/dl bila bilirubin total < 5mg/dl atau Peningkatan bilirubin direk > 20% dari bilirubin total, bila kadar bilirubin total > 5mg/dl Feses acholic Urin gelap/seperti teh
EPIDEMIOLOGI Insidensi 1:2500 kelahiran hidup Penyebabnya sangat beragam Tersering atresia biliaris ekstrahepatik, lebih dari 33%
ETIOLOGI EKSTRAHEPATIK Atresia biliaris ekstrahepatik Kista duktus koledokus Stenosis duktus biliaris Sludge atau batu atau kolelitiasis
INTRAHEPATIK Sindrom hepatitis neonatal Infeksi *virus-rubela, CMV, herpes simpleks, virus hepatotropik **bacterial: sepsis, ISK ***parasit: toksoplasma Kelainan metabolik - gangguan metabolism karbohidrat, asam amino, lipid - gangguan endokrin-tiroid kelainan toksik: obat-obatan, nutrisi parenteral
ANAMNESIS Riwayat kehamilan dan persalinan, untuk mencari kemungkinan infeksi (infeksi TORCH, Hepatitis pada ibu) Riwayat keluarga, bila ada yang denga penyakit serupa berarti suatu kelainan genetik/metabolik Toksin/obat-obatan Riwayat makan, kemungkinan kelainan metabolik Riwayat penggunaan nutrisi parenteral total
PEMERIKSAAN FISIK Facies dismorfik: pada sindrom Alagille Mata: katarak kongenital, chorioretinitis pada infeksi TORCH, posterior embryotoxon pada sindrom Alagille Thoraks: bising jantung pada sindrom Alagille dan atresia biliaris Abdomen: hepar (sirosis?), lien, ascites, vena kolateral (hipertensi portal Kulit: ikterus, spider angioma, edema
TERIMAKASIH