KUESIONER MIGRASI DESA-KOTA 2011

KUESIONER MIGRASI DESA-KOTA 2011 ID Induk U/T Split ART Split Kepada Responden, Survai ini dilakukan oleh Universitas Gadjah Mada atas restu Pemerintah Kota. Tujuan utama survai ini adalah untuk mendapatkan gambaran situasi kesejahteraan penduduk kota dan pendatang, khususnya mengenai kehidupan mereka, pendapatan, konsumsi, kesehatan dan lainnya. Survai ini diharapkan membantu pemerintah untuk lebih mengerti, memformulasikan dan mengembangkan kebijakan yang relevan dalam meningkatkan kesejahteraan penduduk. Mohon kesediaan Anda membantu pewawancara dan menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan jujur dan sesuai dengan situasi nyata rumah tangga Anda. Kami akan menjaga kerahasiaan informasi personal yang Anda berikan. Terima Kasih atas kerjasamanya! Nama Kepala Rumah Tangga: Nomor Telepon: Alamat Rumah Tangga: Nama Jalan dan Nomor : RT/RW Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi (Kecamatan dan desa pakai podes) ENUMERATOR, SUPERVISOR, REGIONAL KOORDINATOR Kode BPS mulai Kode Prop. (buka podes) Enumerator Supervisor Regional Koordinator Puncher Nama dan Kode Petugas pada survai 2010 Nama dan Kode Petugas pada survai 2011 HASIL KUNJUNGAN Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga Tanggal (Hari/Bulan/Tahun) / / 2011 / / 2011 / / 2011 Jam Mulai / Jam Selesai : / : : / : : / : Hasil Kunjungan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/berhalangan HASIL PEMERIKSAAN 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/berhalangan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/berhalangan Pemeriksaan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Regional Koordinator Pemeriksaan oleh Editor/Puncher Tanggal Pengisian oleh Puncher 1. Ya 1. Ya 1. Dientri, tanpa kesalahan / /2011 2. Tidak 2. Tidak 2. Dientri dan dikoreksi

DAFTAR ISI Halaman BAGIAN I : IDENTIFIKASI (BLOK A dan B) A. Identifikasi Responden (Pertanyaan untuk Seluruh Anggota Rumah Tangga yang Tinggal Bersama KRT pada Survai Tahun Lalu dan Saat Ini) 1 B. Jumlah Anggota Rumah Tangga dan Anak 3 BAGIAN II : DAFTAR NAMA, KARAKTERISTIK DAN PENDIDIKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (BLOK C, D, E) C1. Karakteristik Responden Anggota Rumah Tangga Baru 4 C2. Kesehatan Responden (Pertanyaan Untuk Seluruh Anggota Rumah Tangga baik Migran maupun non Migran)) 4 D. Pendidikan Anggota Rumah Tangga Dewasa Baru dan ART yang Baru menyelesaikan Pendidikan Tahun Terakhir (Berumur > 16 tahun) 7 E. Pendidikan dan Pengasuhan Anggota Rumah Tangga 8 E1. Anggota Rumah Tangga Baru, Baik Lahir maupun Pindah (Masuk menjadi ART) 8 E2. Anggota Rumah Tangga dan Anak yang Tinggal diluar yang Belum Masuk Sekolah (< 6 Tahun) 8 E3. Anggota Rumah Tangga dan Anak yang Tinggal diluar yang Berumur > 6 Tahun sampai dengan 16 Tahun yang Tidak Pernah Sekolah 10 E4. Anggota Rumah Tangga dan Anak yang Tinggal diluar Berumur < 16 Tahun yang Pernah Sekolah dan Sedang Sekolah (Termasuk ART < 6 Tahun yang Sekolah) 10 E5. Anggota Rumah Tangga Berumur > 16 Tahun dan Anak yang Tinggal diluar yang Masih Sekolah (Termasuk KRT) 12 BAGIAN III : PEKERJAAN, SEJARAH MIGRASI, AKTIVITAS MIGRAN DI DESA DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA (BLOK F, G, H, I) F. Pekerjaan (Pertanyaan Untuk Anggota Keluarga Berusia Di Atas 12 Tahun) 13 F1. Identifikasi Berdasarkan Pekerjaan 13 F2. Pertanyaan untuk Pekerja Upahan/Bergaji 16 F3. Pertanyaan untuk Pegawai Negeri, TNI dan Polri 17 F4. Pertanyaan untuk Mereka yang Berusaha Sendiri, Termasuk Mempekerjakan Orang Lain 18 F5. Pertanyaan Untuk Pekerja Keluarga Tanpa Upah 20 F6. Pertanyaan Ditujukan untuk Mereka yang Tidak Bekerja atau Anggota Rumah Tangga Diluar Angkatan Kerja 21 G. Pekerjaan Dulu dan Sejarah Migrasi (Pertanyaan untuk anggota keluarga berusia > 12 tahun, bekerja ataupun tidak bekerja, termasuk yang sedang sekolah) 22 G1. Pekerjaan Dahulu (Hanya untuk Migran Desa - Kota) 22 G2. Pekerjaan Pertama di Kota (Dijawab oleh Migran dan Non-Migran) 23 H. Aktivitas Pekerja Migran di Desa Asal (Hanya Berlaku bagi Migran Desa Kota). Pertanyaan untuk Anggota Rumah Tangga berusia di atas 12 Tahun, bekerja ataupun tidak bekerja 24 H2. Sejarah Migrasi 24 I. Perlindungan Tenaga Kerja dan Jaminan Sosial (Pertanyaan untuk Anggota Keluarga Berusia > 12 tahun, Bekerja ataupun Tidak Bekerja) 30 BAGIAN iv : PENGHASILAN, KONSUMSI, ASSET, KEWAJIBAN DAN KONDISI TEMPAT TINGGAL RUMAH (BLOK J, K, L) J. Penghasilan dan Konsumsi Rumah Tangga (Dijawab oleh KRT atau Pasangannya) 31 J1. Penghasilan seluruh anggota rumah tangga di kota 31 J2. Pengeluaran Rumah Tangga/Keluarga di Kota 31 K. Asset, Kewajiban Rumah Tangga dan Kepemilikan Barang 32 K1. Asset dan Kewajiban Rumah Tangga 32 K2. Perkiraan Jumlah Barang Tahan Lama 33 L. Kondisi Tempat Tinggal 34 L1. Kondisi Tempat Tinggal di Kota 34 BAGIAN V : INFORMASI DASAR ANAK DEWASA JARINGAN SOSIAL, DAN KESEHATAN MENTAL N. Informasi Dasar Anak Dewasa (> 16 Tahun) yang Tidak Tinggal Bersama dan Tidak Sekolah 36 O1. Jaringan Sosial 37 O2. Organisasi Sosial 37 P. Kesehatan Mental 38

BAGIAN I. IDENTIFIKASI (BLOK A dan B) PERTANYAAN UNTUK KEPALA RUMAH TANGGA A. IDENTIFIKASI RESPONDEN (PERTANYAAN UNTUK SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA (BAIK YANG TINGGAL BERSAMA KRT MAUPUN ANAK KART YANG TINGGAL DI LUAR) PADA SURVAI TAHUN 2008, SURVAI TAHUN 2009, SURVAI TAHUN 2010 DAN SURVAI TAHUN 2011). Tulis nama dan kode semua anggota RT sesuai dengan hasil survai tahun lalu. Anggota rumah tangga baru (masuk ke dalam rumah tangga tahun 2011) harus mendapatkan nomer kode atau ID. ID nya urutkan sesuai urutan nomor ID ART (tidak menggunakan nomer kode anggota RT lama, walaupun anggota RT lama ini sudah pindah atau keluar dari RT ini) No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <A01> <A01>* ID 2008 <A02> <A02>* ID 2009 <A03> <A03>* ID 2010 <A03a> ID 2011 <A04> <A04>* Nama <A05> <A05b> Status migrasi ART berdasarkan survai 2010 1. Recent Migrant 2. Lifetime Migrant 3. Non Migrant <A06a> <A06a> Status ART tahun 2010 1. ART tetap (sesuai 2009) 2. Anggota keluarga di luar rumah tangga 3. ART baru 4. Tidak menjadi ART/keluar <A06b> <A06b> Status ART sekarang (tahun 2011) 1. ART tetap (sesuai 2010) ( A09) 2. Anggota keluarga di luar rumah tangga ( A09) 3. ART baru 4. Tidak menjadi ART/keluar <A07> <A07> Jika keluar atau masuk ke dalam rumah tangga tahun 2011, mengapa? Pilihan Keluar (jika A06b = 4) 1. Bekerja 2. Belajar 3. Mengikuti pasangan/orang tua/keluarga dekat 4. Menikah 5. Cerai 6. Meninggal (ART selanjutnya) 7 Membantu usaha keluarga 8. Membutuhkan tempat tinggal/ingin berdiri sendiri 9. Permasalahan rumah tangga 10. Ikut dengan RT lain atau bergabung kembali dengan RT lain Pilihan Masuk (jika A06b = 3) 20. ART 2008, tapi tidak terdaftar 21. Kembali ke rumah 22. Melahirkan (Lahir tahun 2010) 23. ART 2009, tapi tidak terdaftar 24. Baru bergabung 25. ART 2010, tapi tidak terdaftar Nomor Jawaban Bermasalah 1

No. 2011 No. (2010) Tuliskan sesuai dengan A03a <A08> <A08> Bila tidak menjadi anggota rumah tangga tahun 2011, dimana tempat tinggal sekarang? 1. Kota yang sama 2. Tidak di kota yang sama, tapi satu propinsi 3. Propinsi lain masih satu pulau 10. Pulau lain di Indonesia: Sumatera 11. Pulau lain di Indonesia: Jawa-Bali-Madura 12. Pulau lain di Indonesia: Kalimantan 13. Pulau lain di Indonesia: Sulawesi 14. Pulau lain di Indonesia: Maluku-NTB-NTT 15. Pulau lain di Indonesia: Papua 20. Luar Negeri <A09>* <A09>* Status hubungan dengan kepala rumah tangga pada survai tahun 2010 1. KRT sendiri 2. Pasangan 3. Orang tua 4. Anak 5. Ipar 6. Kakek-nenek 7. Saudara kandung 8. Paman-bibi 9. Saudara sepupu 10. Cucu 11. Menantu 12. Keponakan <A10> <A10> Status hubungan dengan kepala rumah tangga pada survai tahun 2011 1. KRT sendiri 2. Pasangan 3. Orang tua 4. Anak 5. Ipar 6. Kakek-nenek 7. Saudara kandung 8. Paman-bibi 9. Saudara sepupu 10. Cucu 11. Menantu 12. Keponakan 13. Lainnya, sebutkan 13. Lainnya, sebutkan <A11> <A12> Jenis Kelamin tahun 2011 1. Laki-laki 2. Perempuan <A12>* <A13>* Umur tahun 2010 Tahun <A13> <A14> Umur tahun 2011 Tahun <A14>* <A15>* Status pendidikan tahun 2010 1. Sekolah 2. Tidak <A15> <A16> Status pendidikan tahun 2011 1. Sekolah 2. Tidak <A16> <A19> Kelompok di 2010 (Sesuaikan dengan A03) <A17> Kelompok di 2011 (masukkan kode kelompok. Lihat buku petunjuk) <A18> <A20> Apakah ayah Anda tinggal di rumah tangga ini? 1. Ya 2. Tidak ( A20) <A19> <A21> ID ayah kandung <A20> <A22> Apakah ibu Anda tinggal di rumah tangga ini? 1. Ya 2. Tidak ( A22) <A21> <A23> ID ibu kandung Nomor Jawaban Bermasalah 2

No. 2011 No. (2010) Tuliskan sesuai dengan A03a <A22> <A24> Apakah responden ada pada waktu wawancara? 1. Ya 2. Tidak <A23> <A25> Agama: <A24> Etnis : 1. Islam 2. Protestan 01. Jawa 02. Tionghoa <A25> <A26> Status Perkawinan: 1. Lajang 2. Menikah 3. Katholik 4. Budha 03. Minang 04. Batak 5. Hindhu 6. Konghucu 05. Bugis 06. Sunda 3. Bercerai (cerai hidup) 4. Janda/duda (cerai mati) 7. Lainnya, sebutkan... 07. lainnya, Sebutkan... 5. Lainnya, Sebutkan... <A26> <A27> Berapa lama meninggalkan rumah ini tahun terakhir? Bulan <A27> <A28> Nomer handphone jika ada B. Jumlah Anggota Rumah Tangga dan Anak No. 2011 No. 2010 PERTANYAAN JAWABAN <B01> <B01> Berapa jumlah anak yang masih hidup? Orang <B02> <B02> Berapa jumlah anak yang telah meninggal? Orang <B03> <B03> Berapa jumlah anggota rumah tangga yang tinggal bersama dirumah ini selama lebih dari 3 bulan terakhir pada 2011 (tidak termasuk tamu, pengunjung sementara dan pembantu)? Orang <B04> <B04> Berapa jumlah anggota rumah tangga baru yang masuk kedalam rumah tangga ini pada tahun 2011? Orang <B05> <B05> Berapa jumlah anggota rumah tangga yang tercatat pada survai 2010? Orang <B06> <B06> Berapa jumlah anggota rumah tangga yang tinggal bersama di rumah ini pada waktu survai 2010 dan sekarang tidak menjadi anggota rumah tangga lagi? Orang <B07> <B07> Berapa jumlah anggota rumah tangga usia < 6 tahun? (Blok E2 atau E4) Orang <B08> <B08> Berapa jumlah anggota rumah tangga usia 6 tahun sampai 16 tahun dan tidak pernah sekolah? (Blok E3) Orang <B09> <B09> Berapa jumlah anggota rumah tangga usia < 16 tahun yang pernah sekolah dan tidak sekolah lagi? Orang <B10> <B10> Berapa jumlah anggota rumah tangga usia >16 tahun yang sedang sekolah? Orang <B11> <B11> Berapa jumlah anggota keluarga usia < 16 tahun atau 16 tahun keatas yang sedang sekolah dan tinggal diluar? Orang <B12> <B12> Berapa jumlah anggota rumah tangga usia > 12 tahun dan yang tinggal bersama Anda (termasuk KRT dan istri)? (Blok F) Orang Nomor Jawaban Bermasalah 3

BAGIAN II. DAFTAR NAMA, KARAKTERISTIK DAN PENDIDIKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA (BLOK C, D, E) C1. KARAKTERISTIK RESPONDEN ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU No. 2011 No. (2010) Tuliskan sesuai dengan A03a <C101a> <C101a> Tempat lahir Propinsi <C101b> <C101b> Kabupaten/Kota <C101c> <C101c> Kode Kabupaten/Kota [4 digit] <C101d> <C210> Khusus untuk Ibu rumah tangga yang memiliki anak kandung (isi pada kolom anak tersebut) Berapa lama ibu menyusui anak ini?..bulan Hanya berlaku untuk anggota rumah tangga baru yang berumur > 5 tahun <C102a> <C102a> Tempat tinggal 5 tahun lalu Propinsi <C102b> <C102b> Kabupaten/Kota <C102c> <C102c> Kode Kabupaten/Kota [4 digit] <C103> <C103> Apakah sebelum berumur 12 tahun Anda pernah tinggal di desa minimal 5 tahun secara berturut-turut? 1. Ya (Migran Desa-Kota) 2. Tidak (Non-Migran) ( Blok C2) <C103a> <C103a> Jika Ya, sudah berapa lama tinggal di kota ini dan kota lainnya? 1. < 5 tahun 2. > 5 tahun <C104> <C104> Tahun berapa anda pindah ke kota (termasuk kota lainnya)? Tahun... C2. KESEHATAN RESPONDEN (PERTANYAAN UNTUK SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA BAIK MIGRAN MAUPUN NON MIGRAN) No. 2011 No. (2010) Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a Nama panggilan anggota rumah tangga <C201> <C201> Apakah Anda pernah kembali ke desa selama lebih dari tiga bulan setelah Anda berada di kota? 1. Ya 2. Tidak ( C203) <C202> <C202> Jika Ya, mengapa? (Jika lebih dari satu kali berkunjung ke desa, pilih alasan untuk kunjungan terakhir saja) 1. Kondisi kesehatan 2. Menghadiri pernikahan 3. Menjenguk anak 4. Menikah 5. Menjenguk orang tua 6. Mengawasi lahan, ikut kegiatan pertanian (panen atau tanam) atau usaha rumah tangga 7. Tidak nyaman tinggal di kota atau tidak cocok dengan pekerjaan di kota 8. Tidak ada pekerjaan di kota 9. Lainnya, sebutkan... Nomor Jawaban Bermasalah 4

No. 2011 No. (2010) Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a Nama panggilan anggota rumah tangga PERTANYAAN TENTANG KESEHATAN SECARA UMUM <C203> <C203> Kondisi kesehatan sekarang ini? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat Buruk <C204> <C204> Tinggi badan Cm <C204a> <C204a> Apakah tinggi badan diukur menggunakan alat ukur (Diisi oleh enumerator)? 1. Ya 2. Tidak <C205> <C205> Berat badan Kg <C205a> <C205a> Apakah berat badan diukur menggunakan alat ukur (diisi oleh enumerator)? PERTANYAAN C206a C206c KHUSUS REGION TANGERANG 1. Ya 2. Tidak <C206a> <C206a> Ukuran tekanan napas diukur dengan alat (untuk ART 14 tahun) ml Pengukuran pertama <C206b> <C206b> Pengukuran kedua <C206c> <C206c> Pengukuran ketiga <C207a1> <C207a1> Tekanan darah pengukuruan diukur dengan alat (untuk ART 14 tahun) Pengukuran pertama Sistolik (mmhg) <C207a2> <C207a2> Diastolik (mmhg) <C207a3> <C207a3> Nadi (Pulse/menit) <C207b1> <C207b1> Pengukuran kedua Sistolik (mmhg) <C207b2> <C207b2> Diastolik (mmhg) <C207b3> <C207b3> Nadi (Pulse/menit) <C207c1> <C207c1> Pengukuran ketiga Sistolik (mmhg) <C207c2> <C207c2> Diastolik (mmhg) <C207c3> <C207c3> Nadi (Pulse/menit) <C207d> Apakah dalam tahun terakhir Anda pernah melakukan konsultasi dokter/petugas kesehatan sehubungan dengan tekanan darah Anda? 1. Ya 2. Tidak <C208> <C208> Apakah perlu dibantu orang lain untuk makan/mandi/berjalan? (untuk ART 5 tahun) 1. Ya, untuk semua 2. Ya, hanya untuk mandi dan/atau jalan 3. Ya, hanya untuk jalan 4. Tidak memerlukan bantuan <C209> <C209> Lingkaran perut (untuk ART 14 tahun) Lihat buku petunjuk hal. 7 cm Nomor Jawaban Bermasalah 5

No. 2011 No. (2010) Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a Nama panggilan anggota rumah tangga <C209a> <C209a> Apakah lingkaran perut diukur menggunakan alat ukur (diisi oleh enumerator)? KESEHATAN LINGKUNGAN: Diare dan Gangguan Pernafasan 1. Ya 2. Tidak <C210> <C211> Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menderita diare (mencret lebih dari 3 kali dalam sehari) dalam 2 minggu terakhir? 1. Ya 2. Tidak <C211> <C212> Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menderita satu atau lebih gejala berikut: batuk (lebih dari 5 kali dalam sehari), pilek, bersin-bersin, sakit tenggorokan yang disertai / tidak disertai oleh demam dalam kurun waktu seminggu terakhir? 1. Ya 2. Tidak <C212> <C213> Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i menderita Asma (sesak nafas, dada terasa tertekan, nafas pendek-pendek, nafas mengeluarkan suara, kadang disertai batuk) sesuai dengan hasil pemeriksaan dokter? 1. Ya 2. Tidak ( C214) <C213a> <C214a> Jika ya, sejak kapan Bapak/Ibu/Saudara/i menderita asma tersebut? 1. Belum ada 1 tahun 2. Lebih dari 1 tahun <C213b> <C214b> Kapan Bapak/Ibu/Saudara/i terakhir menderita serangan asma tersebut? 1. Kurang dari 6 hari 2. Antara minggu lalu sampai 3 bulan yang lalu 3. Lebih dari 3 bulan yang lalu <C213c> <C214c> Berapa kali serangan asma (merujuk pada C213b)? <C213d> <C214d> Dalam 2 minggu terakhir ini, berapa hari Bapak/Ibu/Saudara/i terbebas dari serangan asma? hari Rokok (hanya untuk mereka yang berumur > 18 tahun) <C214> <C215> Apakah Anda merokok? 1. Ya C216 2. Tidak Jika C214=2 <C215> Jika C215=2 <C216> Apakah Anda merokok di masa lalu? 1. Ya 2. Tidak C218 <C216> <C217> Berapa batang rokok rata-rata per hari? Batang <C217> <C218> Selama berapa tahun total merokok? Tahun Biaya kesehatan dan asuransi <C218> <C219> Berapa total biaya kesehatan yang dikeluarkan 12 bulan terakhir? Rp Nomor Jawaban Bermasalah 6

No. 2011 No. (2010) Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a Nama panggilan anggota rumah tangga <C219> <C220> Apakah Anda dalam melakukan rawat inap/pengobatan kesehatan selama 12 bulan terakhir menggunakan kartu sehat (misalnya KMS, Jamkesos, Jamkesmas, Surat Miskin)? 1. Ya 2. Tidak 3. Tidak Tahu <C220> <C221> Apakah ada biaya rawat inap/ perawatan kesehatan yang ditanggung asuransi (termasuk Askes)? 1.Ya 2. Tidak ( Blok D) Jika C221=1 Jika C221=1 <C221> <C222> Berapa total yang ditanggung oleh asuransi kesehatan, kartu sehat (JPS, Jamkesos, Surat Miskin) dan/atau perusahaan tempat bekerja selama 12 bulan terakhir? Rp D. PENDIDIKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA BARU DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG BARU MENYELESAIKAN PENDIDIKAN TAHUN TERAKHIR (Pertanyaan untuk anggota rumah tangga Baru berumur > 16 tahun, yang tidak pernah sekolah atau yang sudah / baru menyelesaikan pendidikan). BERLAKU UNTUK KELOMPOK 1* DAN 11 No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <D00> <D00> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <D01> <D01> Apakah anggota rumah tangga ini baru menyelesaikan pendidikan (lulus) atau tidak sekolah lagi tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak <D02> <D02> Apakah anggota RT ini tinggal bersama kepala rumah tangga pada waktu survai tahun lalu? 1. Ya 2. Tidak <D03> <D04> <D03> Tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan 0. Tidak sekolah ( ART selanjutnya) 1. Tidak Tamat SD/MI <D04> Tahun pendidikan yang diselesaikan 00. < 1 tahun 11. SD/MI 1 12. SD/MI 2 13. SD/MI 3 14. SD/MI 4 15. SD/MI 5 16. SD/MI 6 2. SD/MI 3. SMP/MTs 21. SMP/MTs - 1 22. SMP/MTs - 2 23. SMP/MTs - 3 31. SMA/MA/Kejuruan -1 32. SMA/MA/Kejuruan -2 33. SMA/MA/Kejuruan -3 4. SMA/MA/Kejuruan 5. Diploma 1 dan 2 6. D 3 / Akademi 7. Sarjana Strata 1 41. Universitas 1 42. Universitas 2 43. Universitas 3 44. Universitas 4 45. Universitas > 5 (Jika memilih 00-23 D06) 8. Strata 2 dan diatasnya <D05> <D05> Tipe Sekolah Menengah Atas 1. Sekolah negeri 2. Sekolah swasta <D06> <D06> Pada usia berapa Anda masuk Sekolah Dasar? Tahun <D07> <D07> Apakah Anda tinggal di asrama atau tinggal dengan saudara ketika sedang menempuh Sekolah Dasar? 1. Ya 2. Tidak <D08> <D08> Berapa tahun Anda mengulang sekolah? (Jika tidak, tulis 0) Tahun <D09> <D09> Bagaimana prestasi Anda di SMP? 1. Sangat bagus 2. Bagus 3. Rata-rata 4. Buruk 5. Sangat buruk Nomor Jawaban Bermasalah 7

E. PENDIDIKAN DAN PENGASUHAN ANGGOTA RUMAH TANGGA Pertanyaan untuk anggota rumah tangga berusia < 16 tahun (baik yang masih sekolah maupun tidak sekolah) atau > 16 tahun tetapi masih bersekolah, termasuk KRT. Perlu juga dikumpulkan informasi mengenai anak yang sedang sekolah dan tinggal diluar; informasi ini ditanyakan kepada KRT Kode sesuaikan dengan A03a. Untuk anak yang tidak tinggal bersama, sesuaikan dengan A17. Kalau ada anak yang tidak tinggal bersama dan belum tercatat di Bagian E pada survai 2010, sesuaikan dengan A17. E1. ANGGOTA RUMAH TANGGA BARU, BAIK LAHIR MAUPUN PINDAH (MASUK MENJADI ART) DAN ANAK YANG TIDAK TINGGAL BERSAMA No. 2011 No. (2010) ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5 ART 6 <E100> <E100> Kode anggota rumah tangga (Harap konsisten dengan A03a), jika tidak tulis nama! Pertanyaan E101 E102, hanya untuk anggota keluarga yang tidak diwawancarai pada waktu survai 2010. Hanya mereka yang dengan kode kelompok 17 sampai 20 dan 22. (sesuaikan dengan A17) <E101> <E101> Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan <E102> <E102> Umur Tahun Pertanyaan E103 E106, untuk anggota keluarga dengan kode kelompok 12-15 dan 17 sampai 20 dan 22. (sesuaikan dengan A17) <E103> <E103> Apakah lahir tepat waktu (>37 minggu)? 1. Ya 2. Tidak <E104> <E104> Berat ketika lahir? Gram <E105> <E105> Usia berapa ART ini masuk sekolah dasar? Tahun <E106> <E106> Apakah sekarang ART ini sekolah? 1. Belum masuk usia sekolah (<6 tahun) ( Blok E2) 2. Tidak pernah sekolah (6 tahun sampai 16 tahun) ( Blok E3) 3. Tidak sekolah lagi (Blok E4) 4. Sekolah ( Blok E4 atau E5) E2. ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN ANAK YANG TINGGAL DILUAR YANG BELUM MASUK SEKOLAH (< 6 TAHUN) KHUSUS KELOMPOK 5, 10, 15, 20 (UNTUK YANG SUDAH SEKOLAH LANGSUNG KE E4) No. 2011 No. (2010) ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5 ART 6 <E200> <E200> Kode anggota keluarga <E201> <E202> <E201> Siapa yang merawat anak ini? 1. Ibu 2. Ayah 3. Ayah dan Ibu 4. Kakak 5. Kakek/nenek 6. Saudara <E202> Jika anak ini tidak tinggal dengan Anda, mengapa? 1. Biaya hidup di kota terlalu tinggi 2. Biaya sekolah anak terlalu tinggi (Jika anak masih tinggal bersama KRT harap konsisten dengan A03a) 7. Hidup sendiri 8. Teman 3. Tidak ada sekolahan disini 4. Lebih suka sekolah di tempat lain, jika tidak tulis nama! 9. Lainnya, sebutkan.. 5. Tidak ada yang merawatnya 6. Anak bersama dengan pasangan KRT 7. Lainnya, sebutkan.. Nomor Jawaban Bermasalah 8

No. 2011 No. (2010) Kode anggota keluarga <E203> <E203> Apa yang paling mengkhawatirkan Anda, mengenai anak Anda? 0. Tidak ada yang mengkhawatirkan 1. Terlalu sering ke internet kafe 2. Terlalu banyak menonton televisi/ bermain komputer game (Jika anak masih tinggal bersama KRT harap konsisten dengan A03a) 3. Diganggu teman-temannya 4. Bergaul dengan teman-teman yang buruk 5. Berpacaran terlalu awal 6. Lainnya, sebutkan... <E204> <E204> Berapa jumlah jam per hari Anda dan pasangan habiskan untuk menjaga anak ini? (tidak termasuk waktu tidur), jika tidak tulis nama! Jam/Hari <E205> <E205> Siapa yang menghabiskan waktu paling banyak untuk menjaga anak ini, senin-jum at pada siang hari minggu yang lalu? 1. Ibu 2. Ayah 3. Ibu dan Ayah 4. Kakek/nenek 5. Kakak 6. Saudara lain 7. Pengasuh 8. Pusat penitipan anak 9. Lainnya, sebutkan. <E206> <E206> Siapa yang menghabiskan waktu paling banyak untuk menjaga anak ini senin-jum at pada malam hari, dan waktu akhir pekan (sabtuminggu) minggu yang lalu? 1. Ibu 2. Ayah 3. Ibu dan Ayah 4. Kakek/nenek 5. Kakak 6. Saudara lain 7. Pengasuh 8. Pusat penitipan anak 9. Lainnya, sebutkan... <E207> <E207> Jika dibandingkan dengan anak lain pada usia yang sama, apakah Anda khawatir mengenai perkembangan kemampuan berbicara anak ini? 1. Tidak 2. Sedikit 3. Ya 4. Sangat 5. Tidak yakin <E208> <E208> Jika dibandingkan dengan anak lain pada usia yang sama, apa pendapat Anda mengenai perkembangan anak ini secara keseluruhan (termasuk psikologis dan perkembangan sosial)? 1. Sangat bagus (istimewa) 2. Bagus 3. Rata-rata 4. Di bawah rata-rata <E209> <E209> Jika anak ini dititipkan ke tempat penitipan anak atau dijaga oleh pengasuh, berapa biaya per bulannya? Rp. Nomor Jawaban Bermasalah 9

E3. ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN ANAK YANG TINGGAL DILUAR, BERUMUR > 6 TAHUN SAMPAI DENGAN 16 TAHUN YANG TIDAK PERNAH SEKOLAH (KHUSUS KELOMPOK 8, 18, 21, 22) No. 2011 No. (2010) ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5 ART 6 <E300> <E300> Kode anggota keluarga <E301> <E302> <E303> <E301> Jika anak ini tidak tinggal dengan Anda, mengapa? 1. Biaya hidup di kota terlalu tinggi 2. Biaya sekolah anak terlalu tinggi 3. Tidak ada sekolahan disini 4. Lebih suka sekolah di tempat lain Siapa yang merawat anak ini? <E302> 1. Ibu 2. Ayah 3. Ayah dan Ibu 4. Kakak 5. Kakek/nenek 6. Saudara 7. Hidup sendiri 8. Teman <E303> Apa yang paling mengkhawatirkan Anda, mengenai anak Anda? 0. Tidak ada yang mengkhawatirkan 1. Terlalu sering ke internet kafe 2. Terlalu banyak menonton televisi/ bermain komputer game (Jika anak masih tinggal bersama KRT harap konsisten dengan A03a) 3. Diganggu teman-temannya 4. Bergaul dengan teman-teman yang buruk 5. Berpacaran terlalu awal 6. Lainnya, sebutkan..., jika tidak tulis nama! 5. Tidak ada yang merawatnya 6. Anak bersama dengan pasangan KRT 9. Lainnya, sebutkan.. 7. Lainnya, sebutkan... E4. ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN ANAK YANG TINGGAL DILUAR, BERUMUR < 16 TAHUN YANG PERNAH SEKOLAH ATAU SEDANG SEKOLAH (KHUSUS KELOMPOK 3, 4, 5, 8, 9, 10, 13, 14, 15, 18-20 (TERMASUK ART<6 TAHUN YANG SEKOLAH) No. 2011 No. (2010) ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5 ART 6 <E400> <E400> Kode anggota keluarga (Jika anak masih tinggal bersama KRT harap konsisten dengan A03a), jika tidak tulis nama! <E401> <E401> Apa jenjang pendidikan yang sedang ditempuh saat ini atau sebelum berhenti sekolah? 00. < 1 tahun 11. SD/MI 1 21. SMP/MTs - 1 31. SMA/MA/SMK-1 41. Univ. 1 12. SD/MI 2 22. SMP/MTs - 2 32. SMA/MA/SMK -2 42. Univ. 2 13. SD/MI 3 23. SMP/MTs - 3 33. SMA/MA/SMK -3 43. Univ. 3 14. SD/MI 4 44. Univ. 4 15. SD/MI 5 45. Univ. > 5 16. SD/MI 6 <E402> <E402> Berapa tahun Anda mengulang sekolah? (Jika tidak, tulis 0) Tahun <E403> <E403> Tempat tinggal anak? 1. 2. Tinggal bersama KRT ( E406) 3. Di kota, tapi tidak dengan KRT 4. Di kota lain Di desa asal 5. Di desa lain 6. Lainnya, sebutkan. Nomor Jawaban Bermasalah 10

No. 2011 No. (2010) Kode anggota keluarga <E404> <E405> <E406> <E404> <E405> Siapa yang merawat anak ini waktu masih < 6 tahun? 1. Ibu 2. Ayah 3. Ayah dan Ibu 4. Kakak 5. Kakek/nenek 6. Saudara Jika anak ini tidak tinggal dengan Anda, mengapa? 1. Biaya hidup di kota terlalu tinggi 2. Biaya sekolah anak terlalu tinggi (Jika anak masih tinggal bersama KRT harap konsisten dengan A03a) 7. Hidup sendiri 8. Teman 3. Tidak ada sekolahan disini 4. Lebih suka sekolah di tempat lain <E406> Apa yang paling mengkhawatirkan Anda, mengenai anak Anda? 0. Tidak ada yang mengkhawatirkan 1. Prestasi buruk di sekolah 2. Bolos sekolah 3. Tidak menyelesaikan PR 4. Terlalu sering ke internet kafe 5. Terlalu banyak menonton televisi/ bermain komputer game 6. Diganggu teman-temannya, jika tidak tulis nama! 9. Lainnya, sebutkan.. 5. Tidak ada yang merawatnya 6. Anak bersama dengan pasangan KRT 7. Lainnya, sebutkan.. 7. Bergaul dengan teman-teman yang buruk 8. Berpacaran terlalu awal 9. Lainnya, sebutkan... <E407> <E407> Bagaimana prestasi anak di kelas (sekarang/sebelum berhenti sekolah)? 1. Sangat bagus 3. Rata-rata 5. Sangat buruk 2. Bagus 4. Buruk <E408> <E408> Tipe sekolah (sekarang atau sebelum berhenti sekolah) 1. Sekolah negeri 2. Sekolah swasta <E409> PERTANYAAN E409 E417 HANYA UNTUK ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MASIH SEKOLAH <E409> Berapa nilai bahasa Indonesia semester yang lalu? <E410> <E410> Apakah nilai bahasa Indonesia anda termasuk? 1. Dibawah rata-rata 2. Rata-rata kelas 3. Diatas rata-rata kelas <E411> <E411> Berapa nilai matematika semester yang lalu? <E412> <E412> Apakah nilai matematika anda termasuk? 1. Dibawah rata-rata 2. Rata-rata kelas 3. Diatas rata-rata kelas <E413a> <E413> Berapa total biaya SPP/ BP3 uang sekolah yang bersifat rutin bulanan yang dikeluarkan untuk sekolah? Rp <E413b> Berapa total biaya sumbangan lainnya (perpisahan, study tour, dll) yang bersifat rutin bulanan yang dikeluarkan untuk sekolah? Rp <E414> <E414> Berapa total sumbangan atau iuran tahunan (misal, uang gedung, uang seragam) yang dikeluarkan untuk sekolah dan uang kuliah yang dibayarkan dalam tahun terakhir? Rp. <E415a> Apakah Anda atau orang tua anda pernah mendapatkan informasi tentang BOS? 1. Ya 2. Tidak <E415b> Apakah anak mendapat BOS tahun ini? 1. Ya 2. tidak <E415c> Apakah anak mendapat bantuan beasiswa yang lainnya (selain BOS)? 1. Ya 2. tidak <E416> <E416> Berapa jarak antara sekolah dan lokasi tempat tinggal anak? Kilometer <E417> <E417> Berapa jumlah jam per minggu orang dewasa (termasuk orang tua) di rumah Anda membantu pekerjaan rumah (PR) anak? Jam/Minggu Nomor Jawaban Bermasalah 11

E5. ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN ANAK YANG TINGGAL DILUAR, BERUMUR > 16 TAHUN YANG MASIH SEKOLAH (TERMASUK KRT ATAU PASANGAN) KHUSUS KELOMPOK 2, 7, 12, 17 No. 2011 No. (2010) ART 1 ART 2 ART 3 ART 4 ART 5 ART 6 <E500> <E500> Kode anggota keluarga <E501> <E501> Apa jenjang pendidikan yang sedang ditempuh saat ini? 00. < 1 tahun 11. SD/MI 1 12. SD/MI 2 13. SD/MI 3 14. SD/MI 4 15. SD/MI 5 16. SD/MI 6 21. SMP/MTs - 1 22. SMP/MTs - 2 23. SMP/MTs - 3 (Jika anak masih tinggal bersama KRT harap konsisten dengan A03a), jika tidak tulis nama! 31. SMA/MA/SMK-1 32. SMA/MA/SMK -2 33. SMA/MA/SMK -3 41. Univ. 1 42. Univ. 2 43. Univ. 3 44. Univ. 4 45. Univ. > 5 <E502> <E502> Berapa tahun Anda mengulang sekolah? (Jika tidak, tulis 0) Tahun <E503> <E503> Tempat tinggal Anda? 1. Tinggal bersama KRT 3. Di kota lain 5. Di desa lain 2. Di kota, tapi tidak dengan KRT 4. Di desa asal 6. Lainnya, sebutkan. <E504> <E504> Berapa total biaya SPP/ BP3 uang sekolah/uang semester/sumbangan yang bersifat bulanan yang dikeluarkan untuk sekolah? Rp <E505> <E505> Berapa total sumbangan tahunan (misal, uang gedung) atau iuran tahunan lainnya yang dikeluarkan untuk sekolah dan uang kuliah yang dibayarkan dalam tahun terakhir? Rp. <E506> <E506> Apakah Anda mendapat bantuan beasiswa? 1. Ya 2. tidak <E507> <E507> Berapa jarak antara sekolah dan lokasi tempat tinggal anak/anda? Kilometer <E508> <E508> Berapa jumlah jam per minggu orang dewasa (termasuk orang tua) di rumah Anda membantu pekerjaan rumah (PR) anak/anda? Jam/Minggu <E509> <E509> Bagaimana prestasi anak di kelas sekarang? 1. Sangat bagus 3. Rata-rata 5. Sangat buruk 2. Bagus 4. Buruk Nomor Jawaban Bermasalah 12

BAGIAN III. PEKERJAAN, SEJARAH MIGRASI, AKTIFITAS MIGRAN DI DESA DAN PERLINDUNGAN TENAGA KERJA (BLOK F, G, H, I) F. PEKERJAAN (PERTANYAAN UNTUK ANGGOTA RUMAH TANGGA BERUSIA > 12 TAHUN) F1. IDENTIFIKASI BERDASARKAN PEKERJAAN No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <F100> <F100> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F100a> <F100a> Siapa yang menjawab pertanyaan ini? 1. KRT 2. Istri KRT 3. Anggota rumah tangga yang lain 4. ART yang bersangkutan <F101> <F101> Apakah kegiatan utama Anda minggu yang lalu? <F102> <F102> 1. Bekerja/ ada usaha/ membantu usaha ( F103) 2. Sudah diterima, tapi menunggu panggilan pekerjaan (tidak termasuk sedang mencari pekerjaan) ( blok G) 3. Sekolah (atau menunggu sekolah lanjutan) 4. Mengurus Rumah Tangga 5. Lanjut usia (tidak bekerja/tidak mengurus RT) 6. Cacat fisik/mental (selain lanjut usia) 7. Dirumahkan 8. Lainnya, sebutkan... Jika aktivitas utama Anda tidak bekerja atau dirumahkan, apakah Anda bekerja/ ada usaha/ membantu usaha sedikitnya satu jam minggu yang lalu? 1. Ya 2. Tidak ( Blok F6) APABILA MENJAWAB 2 (TIDAK), JANGAN LUPA LANGSUNG KE F600 JENIS PEKERJAAN / USAHA DAN PROYEK, PENGHASILAN DAN JAM KERJA Jika F101 = 1 atau F102 = 1 <F103> Jika F101 = 1 atau F102 = 1 <F103> Sebutkan jenis pekerjaan Anda (urutkan sesuai penghasilan tertinggi minggu yang lalu) : 1. 2. 3. 4. <F104> <F104> Berapa jumlah jam bekerja minggu yang lalu sesuai jenis pekerjaan di atas (sesuaikan dengan F103) jam/mgg (F104 diisi -3 apabila menjawab pilihan 7 pada pertanyaan F101) 1. 2. 3. 4. Nomor Jawaban Bermasalah 13

No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F105> <F105> Berapa pekerjaan yang Anda lakukan? (diisi oleh pewawancara) Pewawancara menentukan pekerjaan utama (income / penghasilan terbanyak dengan curahan waktu minimal 10 jam bekerja) Petunjuk: Apabila semua pekerjaan < 10 jam, ambil yang curahan waktu terbanyak! <F106a> <F106a> Jenis pekerjaan utama minggu lalu (tuliskan secara rinci!) <F106b> <F106b> Lihat lampiran B di buku petunjuk! Tuliskan Kode (3 digit) <F106c> <F106c> Tuliskan nama tempat bekerja Nama perusahaan: Alamat (jika alamat bekerja tidak satu kabupaten/kota, maka tulis kode kabupaten/kota): F106d <F106d> Apakah perusahaan tempat anda bekerja sama dengan survai 2010? 1. Ya 2. Tidak <F107a> <F107a> Lapangan pekerjaan utama dari tempat bekerja minggu lalu? (tuliskan secara rinci!) <F107b> <F107b> Lihat lampiran C di buku petunjuk! Tuliskan Kode (1 digit) <F107c> <F107c> Tuliskan Kode (3 digit) <F107d> <F107d> [Kode dikonfirmasi oleh supervisor] <F108> <F108> Berapa jam bekerja setiap hari pekerjaan utama minggu yang lalu? Hari 1...jam Hari 2... jam Hari 3...jam Hari 4...jam Hari 5...jam Hari 6...jam Hari 7...jam <F109> <F109> Rata-rata jumlah hari kerja perminggu pekerjaan utama tahun terakhir? hari/minggu <F110> <F110> Rata-rata jam kerja perhari pekerjaan utama tahun terakhir? Jam/hari <F111> <F111> Berapa minggu tahun terakhir Anda TIDAK bekerja pada jenis pekerjaan utama ini? Minggu/Tahun <F112> <F112> Berapa jam per minggu tahun terakhir Anda bekerja pada jenis pekerjaan utama ini? Jam/Minggu Nomor Jawaban Bermasalah 14

No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <F113> <F114> <F115> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F113> Untuk mereka yang berbeda pekerjaan utama dengan tahun lalu dan mereka yang baru masuk bekerja dan ART baru. Kapan Anda mulai melakukan pekerjaan ini? Tahun/Bulan <F114> Sudah berapa lama secara total Anda melakukan pekerjaan ini? (termasuk waktu yang telah digunakan pada pekerjaan yang sama di tempat atau perusahaan/usaha yang lain. Tuliskan satu tahun jika kurang dari satu tahun) Tahun / / / / / / UNTUK SUAMI ISTRI YANG BERUSAHA BERSAMA, PEWAWANCARA HARUS MEMILIH SIAPA YANG BERSTATUS PENGELOLA (MASUK KATEGORI PENGUSAHA/ BEKERJA SENDIRI) DAN SIAPA YANG BERSTATUS MEMBANTU USAHA (MASUK KATEGORI PEKERJA KELUARGA TANPA UPAH) <F115> Status pekerjaan (satu pekerjaan yang utama) minggu yang lalu (termasuk yang sekolah/mengurus rumah tangga dan juga bekerja) 1. Pekerja upahan/bergaji 2. PNS/TNI/Polri PERTANYAAN F116 F118 TIDAK BERLAKU UNTUK PNS, TNI, POLRI Jika F115 2 Jika F115 2 <F116> <F116> 3. Pengusaha / Usaha sendiri 4. Pekerja keluarga tanpa upah Berapa orang (termasuk Anda) yang dipekerjakan di tempat pekerjaan Anda? 1. 1 orang (sendiri) 2. 2 4 orang 3. 5 9 orang 4. 10-19 orang 5. 20-99 orang 6. 100-499 orang 7. 500-1000 orang 8. 1001 orang dan lebih <F117> <F117> Apakah Anda mencari pekerjaan lain? 1. Ya 2. Tidak ( F119) Jika F117 = 1 <F118> Jika F117 = 1 Kalau Ya, mengapa? <F118> 1. Ingin bekerja dengan jam kerja yang lebih lama 2. Ingin mencari pekerjaan dengan gaji lebih tinggi 3. Hubungan dengan majikan sekarang tidak baik 4. Tidak sesuai dengan keahlian/pendidikan 5. Lainnya, sebutkan... JIKA F105 > 1 HANYA UNTUK ORANG YANG MEMILIKI PENGHASILAN DARI USAHA ATAU PROYEK SELAIN DARI PEKERJAAN UTAMA (LIHAT F103) <F119> <F119> Berapa minggu Anda berusaha untuk mendapatkan penghasilan tambahan tahun yang lalu? Minggu <F120> <F120> Rata-rata jumlah hari kerja perminggu pekerjaan sampingan tahun terakhir? hari/minggu <F121> <F121> Rata-rata jam kerja perhari pekerjaan sampingan tahun terakhir? Jam/hari <F122> <F123> <F124> <F122> Berapa jam per minggu rata-rata Anda bekerja pada jenis pekerjaan/usaha sampingan (termasuk lembur) tahun yang lalu? Jam/Minggu <F123> Berapa pendapatan bersih yang diterima bulanan pada bulan yang lalu dari pekerjaan/usaha sampingan? Rp. <F124> Berapa pendapatan bersih yang diterima mingguan (termasuk harian) pada bulan yang lalu dari pekerjaan/usaha sampingan? Rp. Nomor Jawaban Bermasalah 15

F2. PERTANYAAN UNTUK PEKERJA UPAHAN/BERGAJI Jika F115=1 No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <F200> <F200> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a Tulis sesuai dengan A04 <F201> <F201> Bagaimana Anda mendapatkan pekerjaan ini? 1. Melalui biro jasa 2. Melamar pekerjaan yang diiklankan 3. Melamar langsung 4. Melalui hubungan keluarga 5. Diberitahu kerabat 6. Diberitahu teman dekat 7. Diberitahu oleh kenalan 8. Lainnya (sebutkan) <F202> <F202> Apa bentuk ikatan kerja? 1. Pekerja Tetap 2. Kontrak <F203> <F203> Jadwal mana yang paling menggambarkan jadwal kerja Anda saat ini? 1. Shift siang tetap 2. Shift sore tetap (sebelum jam 12 malam) 3. Shift malam tetap (sesudah jam 12 malam) <F204> <F204> Sistem penggajian pada pekerjaan ini? 1. Bulanan 2. Mingguan <F205> (Jika F204 1, mohon dikonversi ke per bulan) 3.Tidak tetap/lepas/ sambilan 4. Lainnya (sebutkan)... 4. Berganti dua shift dalam satu hari 5. Berganti tiga shift perhari 6. Tergantung permintaan atau jadwalnya tidak tetap 3. Harian 4. Komisi 5. Borongan/pesanan 6. Lainnya, sebutkan... 7. Lainnya (sebutkan) <F205> Berapa gaji pokok Anda perbulan setelah dikurangi pajak sesuai dengan kontrak atau perjanjian dengan majikan/atasan? Rp./bulan <F206> <F206> Berapa banyak penghasilan yang benar-benar Anda terima akhir bulan lalu dari pekerjaan ini, termasuk uang transport, makan, lembur dan insentif lainnya? Rp <F207> <F207> Apakah ada perubahan penghasilan bulan lalu (F206) dibandingkan dengan penghasilan rata-rata tahun lalu (tidak termasuk bonus dan gaji 13)? 1. Tidak ada perubahan 2. Bertambah 3. Berkurang <F207a> <F207a> Jika bertambah atau berkurang berapa jumlahnya? Rp. Makan, akomodasi dan transportasi yang diberikan dalam bentuk natura di tempat bekerja per bulan, bulan yang lalu <F208> <F208> Berapa nilai makanan yang diberikan oleh tempat Anda bekerja per bulan, bulan yang lalu? (Jika tidak mendapatkan, tulis 0) Rp. <F209> <F209> Berapa nilai akomodasi yang diberikan/disediakan oleh tempat Anda bekerja per bulan, bulan yang lalu? (Jika tidak mendapatkan, tulis 0) Rp. <F210> <F210> Berapa nilai transportasi (misalnya jika disediakan jemputan bus ke dan dari tempat bekerja) yang diberikan/disediakan oleh tempat Anda bekerja per bulan, bulan yang lalu? (Jika tidak ada, tulis 0) Rp. <F211> <F211> Apakah perusahaan/majikan menyediakan training dalam pekerjaan ini? 1. Ya, Magang 2. Ya, Latihan Khusus 3. Tidak Nomor Jawaban Bermasalah 16

No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a Bonus, gaji dan pembayaran barang yang tidak diterima atas dasar bulanan <F212> <F212> Apakah ada upah/gaji Anda dalam bentuk uang tahun lalu yang belum dibayarkan? 1. Ya 2. Tidak <F213> <F213> Apakah ada upah/gaji dalam bentuk barang yang belum dibayarkan majikan Anda tahun lalu? 1. Ya 2. Tidak <F214a> <F214a> Berapa nilai THR yang diterima tahun lalu? Rp <F214b> <F214b> Berapa nilai gaji ke 13 yang diterima tahun lalu? Rp <F214c> <F214c> Berapa nilai bonus tahunan lainnya yang diterima tahun yang lalu? Rp <F215> Jika F215 =2 <F216> Jika F215 =2 Keinginan buka usaha sendiri (Hanya ditanyakan pada responden yang belum punya usaha sendiri ). Lihat F103 <F215> Apa punya niat untuk buka usaha sendiri? <F216> 1. Tidak ada niat ( Blok G) 2. Ada niat Mengapa niat buka usaha sendiri belum dilaksanakan? (Pilih 3 jawaban dan urutkan dari yang paling utama) 1. Modal kurang 2. Sulit urus ijin 3. Terlalu banyak urusan 4. Khawatir penghasilan terlalu rendah 5. Khawatir penghasilan tidak tetap 6. Banyak resiko 7. Lainnya, sebutkan... F3. PERTANYAAN UNTUK PEGAWAI NEGERI,TNI DAN POLRI Jika F115= 2 No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <F300> <F300> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F301> <F301> Bagaimana Anda mendapatkan pekerjaan ini? 1. Melalui biro jasa 2. Melamar pekerjaan yang diiklankan 3. Melamar langsung 4. Melalui hubungan keluarga 5. Dibantu teman dekat 6. Lainnya (sebutkan) <F302> <F302> Apa bentuk ikatannya? 1. Pegawai Tetap 2. Kontrak <F303> <F303> Jika pegawai negeri, sebutkan golongannya! Golongan <F304> <F304> Berapa gaji Anda perbulan setelah dikurangi pajak per bulan? Rp. <F305> <F306> <F305> Berapa banyak penghasilan yang benar-benar Anda terima akhir bulan lalu dari pekerjaan ini, termasuk uang transport, makan, lembur dan insentif lainnya? Rp. <F306> Berapa perubahan penghasilan bulan lalu Anda dibandingkan dengan penghasilan rata-rata tahun lalu? 1. Tidak ada perubahan 2. Bertambah (Rp.) 3. Berkurang (Rp.) Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Rp... Nomor Jawaban Bermasalah 17

No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a Makan, akomodasi dan transportasi yang diberikan dalam bentuk natura di tempat bekerja per bulan, bulan yang lalu <F307> <F307> Berapa nilai makanan yang diberikan oleh tempat Anda bekerja per bulan, bulan yang lalu? (Jika tidak mendapatkan, tulis 0) <F308> <F308> Berapa nilai akomodasi yang diberikan/disediakan oleh tempat Anda bekerja per bulan, bulan yang lalu? (Jika tidak mendapatkan, tulis 0) <F309> <F309> Berapa nilai transportasi (misalnya jika disediakan jemputan bus ke dan dari tempat bekerja) yang diberikan/disediakan oleh tempat Anda bekerja per bulan, bulan yang lalu? (Jika tidak ada, tulis 0) <F310a> <F310a> Berapa nilai total THR yang diterima tahun lalu? Rp. <F310b> <F310b> Berapa nilai gaji ke 13 yang diterima tahun lalu? Rp. <F310c> <F310c> Berapa nilai bonus tahunan lainnya yang diterima tahun yang lalu? Rp <F311> <F311> Apakah upah/gaji Anda tahun lalu ada yang belum dibayarkan? 1. Ya 2. Tidak Keinginan buka usaha sendiri (Hanya ditanyakan pada responden yang belum punya usaha sendiri ). Lihat F103 Rp. Rp. Rp. 3. Tidak menjawab <F312> <F312> Apa punya niat untuk buka usaha sendiri? 1. Tidak ada niat ( Blok G) 2. Ada niat Jika F312 =2 Jika F312 =2 Mengapa niat buka usaha sendiri belum dilaksanakan? (Pilih 3 jawaban dan urutkan dari yang paling utama) <F313> <F313> 1. Modal kurang 2. Sulit urus ijin 3. Terlalu banyak urusan 4. Khawatir penghasilan terlalu rendah 5. Khawatir penghasilan tidak tetap 6. Banyak resiko 7. Lainnya, sebutkan... F4. PERTANYAAN UNTUK MEREKA YANG BERUSAHA SENDIRI, TERMASUK MEMPEKERJAKAN ORANG LAIN Jika F115=3 No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <F400> <F400> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F401> Jik F401=2 <F402> <F403> <F401> Apakah usaha Anda terdaftar secara resmi (misalnya di kelurahan, kepolisian, Departemen Perindustrian)? 1. Ya ( F403) 2. Tidak Jika tidak, apakah ada pembayaran tidak resmi untuk melakukan usaha, termasuk pembayaran retribusi dan/atau preman? 1. Ya 2. Tidak Jik F401=2 <F402> <F403> Bagaimana Anda mendapatkan pekerjaan ini? (Pilih yang paling utama) 1. Atas usaha sendiri 2. Dibantu keluarga 3. Dibantu teman dekat 4. Lainnya, sebutkan <F403a> <F403a> Kapan usaha dimulai Bulan/tahun / / / / / / Nomor Jawaban Bermasalah 18

No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F404> <F404> Apabila dibantu oleh teman dekat atau keluarga, apakah berasal dari desa yang sama? (HANYA UNTUK MIGRAN) 1. Ya 2. Tidak <F405> <F405> Apakah usaha dikelola secara bersama-sama (suami-istri)? 1.Ya 2. Tidak ( F407a) <F406> <F406> Jika Ya, siapa yang paling dominan? 1. Suami 2. Istri 3. Sulit dibedakan <F407a> <F407> Berapa anggota rumah tangga yang membantu usaha Anda? Orang <F407b> Berapa anggota keluarga yang membantu usaha Anda? Orang <F408> <F408> Berapa orang YANG BUKAN anggota keluarga yang bekerja dalam usaha ini? (jika tidak ada, tulis 0) Orang <F409> <F409> Berapa pendapatan bersih Anda perbulan dari usaha ini bulan yang lalu? Rp. <F410> <F410> Berapa pendapatan rata-rata per bulan selama tahun terakhir? Rp. <F411> <F411> Berapa total nilai modal tetap (termasuk bangunan kios, toko, ruko, gudang yang digunakan untuk usaha, tidak termasuk rumah dan tempat tinggal), mesin, alat transport, dan lain-lain yang dipakai untuk usaha anda saat ini (nilai sekarang)? Rp. PERTANYAAN F412 SAMPAI F421 KHUSUS UNTUK ART BARU DAN ART SURVAI 2010 YANG BARU MEMULAI USAHA SENDIRI TAHUN TERAKHIR (SETELAH SURVAI 2010) <F412> <F412> Tahun berapa Anda mulai usaha sendiri ini? 1. 2009 atau sebelumnya 2. 2010 atau 2011 <F413> <F413> Berapa total nilai modal awal Anda untuk melakukan usaha ini? Rp. <F414> <F414> Dari jumlah modal awal tersebut, berapa jumlah pinjaman yang Anda dapatkan? Rp. <F415> <F415> Dari jumlah pinjaman tersebut, berapa jumlah pinjaman dari bank atau lembaga kredit lainnya? Rp. <F416> <F416> Dari jumlah modal awal tersebut, berapa jumlah yang Anda dapatkan dari pihak informal (pribadi) termasuk keluarga & teman? Rp. <F417> <F417> Mengapa Anda menjalankan usaha sendiri dan menjadi pengusaha? 1.Saya tidak mendapatkan pekerjaan upahan 2.Saya bisa mendapatkan uang lebih banyak dengan usaha sendiri 3.Saya menjadi majikan bagi diri sendiri 4. Lebih fleksibel dan bebas 5. Lainnya, Sebutkan... <F418> <F418> Seandainya ditawari pekerjaan upahan dan meninggalkan pekerjaan sekarang, berapa upah bulanan yang Anda harapkan? Rp./bln <F419> <F419> Apakah Anda mencari atau menginginkan pekerjaan berupah/ gaji tetap? 1. Ya 2. Tidak ( F421) <F420> <F420> Mengapa Anda berharap mendapatkan pekerjaan berupah/ gaji tetap? 1. Untuk dapat uang lebih banyak 2. Untuk dapat pekerjaan lebih layak 3.Agar lebih stabil 4. Lainnya (sebutkan) <F421> <F421> Apakah usaha Anda sering mengalami gangguan? 1. Ya, sering 2. Ya, Jarang 3. Tidak Nomor Jawaban Bermasalah 19

F5. PERTANYAAN UNTUK PEKERJA KELUARGA TANPA UPAH Jika F115= 4 No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN F500> <F500> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F501> <F501> Usaha siapa yang Anda bantu? JIKA F501 = 4 atau F501 = 5 1. Suami atau istri ( Blok G) 2. Orang tua/anak kandung ( F503) 3. Saudara kandung ( F503) Apa bentuk bantuan yang Anda terima? 4. Keluarga lain ( F502a) 5. Orang lain ( F502a) <F502a> <F502a> Makanan 1. Ya 2. Tidak <F502b> <F502b> Tempat tinggal 1. Ya 2. Tidak <F502c> <F502c> Pembayaran biaya sekolah 1. Ya 2. Tidak <F502d> <F502d> Bantuan dalam bentuk yang lain, seperti biaya pengobatan, dll. 1. Ya 2. Tidak <F503> <F503> Selain makanan, akomodasi, biaya sekolah, biaya kesehatan yang secara normal dibayarkan oleh kepala rumah tangga/orang tua, apakah Anda menerima pembayaran lainnya dalam bentuk barang untuk pekerjaan yang Anda lakukan untuk keluarga ini (misal: uang saku kadang-kadang, makanan tambahan, perlakuan khusus atau keuntungan lainnya)? 1. Ya 2. Tidak ( F505) Jika F503 = 1 <F504> Jika F503 = 1 <F504> Berapakah nilai keseluruhan dalam rupiah untuk bantuan yang Anda terima dari pengelola usaha (majikan) dalam bulan lalu? Rp. <F505> <F505> Berapa penghasilan setiap bulan yang Anda harapkan, seandainya anda meninggalkan pekerjaan yang sekarang atau membuka usaha sendiri atau bekerja sebagai pekerja upahan?..... Rp./bulan <F506> <F506> Apabila pekerjaan Anda sekarang dilakukan oleh orang lain, berapa kira-kira upah yang pantas dibayarkan?..rp./bulan Keinginan buka usaha sendiri (Hanya ditanyakan pada responden yang belum punya usaha sendiri ). Lihat F103 <F507> <F507> Apa punya niat untuk buka usaha sendiri? 1. Tidak ada niat ( Blok G) 2. Ada niat Jika F507 =2 Jika F507 =2 Mengapa niat buka usaha sendiri belum dilaksanakan? (Pilih 3 jawaban dan urutkan dari yang paling utama) <F508> <F508> 1. Modal kurang 2. Sulit urus ijin 3. Terlalu banyak urusan 4. Khawatir penghasilan terlalu rendah 5. Khawatir penghasilan tidak tetap 6. Banyak resiko 7. Lainnya, sebutkan... Nomor Jawaban Bermasalah 20

F6. PERTANYAAN DITUJUKAN UNTUK MEREKA YANG TIDAK BEKERJA ATAU ANGGOTA RUMAH TANGGA DILUAR ANGKATAN KERJA Jika F102 = 2 No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <F600> <F600> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <F601> <F601> Apakah pada bulan yang lalu Anda aktif mencari pekerjaan? 1. Ya ( F603) 2. Tidak <F602> <F602> Mengapa Anda tidak mencari pekerjaan? 1. Mengemban tanggung jawab keluarga/ merawat anggota keluarga 2. Bepergian/liburan/mengisi waktu luang 3. Pekerjaan sukarela tanpa gaji 4. Merasa tidak perlu mencari kerja 5. Merasa tidak akan mendapat pekerjaan 6. Usia sudah lanjut 7. Sekolah 8. Lainnya (sebutkan...) <F603> <F603> Apakah Anda pernah bekerja sebelumnya? 1. Ya 2. Tidak ( F606) <F604> <F604> Tahun berapa Anda keluar dari pekerjaan ini? Bulan/Tahun.../....../....../....../....../....../... <F605> <F605> Apa kegiatan utama Anda setelah tidak bekerja lagi? 1. Sekolah 2. Kehilangan kemampuan bekerja (misalnya, cacat karena kecelakaan) 3. Pensiun 4. Mengurus rumah tangga 5. Saat ini sakit atau kecelakaan 6. Usaha/proyek 7. Hamil/ menyusui 8. Lainnya, sebutkan... <F606> <F606> Jika pekerjaan yang pantas tersedia (misalnya gaji, jenis pekerjaan dan lokasi cocok), bersediakah Anda mulai bekerja dalam dua minggu ke depan? 1. Ya ( Blok G) 2. Tidak Jika F606 = 2 Jika F606 = 2 Mengapa Anda tidak bersedia untuk bekerja dalam dua minggu ke depan? <F607> <F607> 1. Sekolah 2. Pelatihan 3. Sedang menunggu hasil lamaran kerja lainnya 4. Sedang bersiap memulai bisnis sendiri 5. Sakit 6. Hamil/ menyusui 7. Mengurus rumah tangga 8. Lainnya (sebutkan) Nomor Jawaban Bermasalah 21

G. PEKERJAAN DULU DAN SEJARAH MIGRASI (Pertanyaan untuk anggota rumah tangga berusia > 12 tahun, bekerja ataupun tidak bekerja, termasuk yang sedang sekolah) G1. PEKERJAAN DAHULU (HANYA UNTUK MIGRAN DESA-KOTA) No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <G100> <G100> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <G101> <G102> <G103> <G101> Status perkawinan sebelum ke kota 1. Lajang 2. Menikah <G102> Tahun pendidikan yang diselesaikan sebelum ke kota 00. < 1 tahun 15. SD/MI 5 11. SD/MI 1 16. SD/MI 6 12. SD/MI 2 21. SMP/MTs - 1 13. SD/MI 3 22. SMP/MTs - 2 14. SD/MI 4 23. SMP/MTs - 3 <G103> Umur berapa Anda pindah ke kota (termasuk kota lainnya) pertama kali? 3. Bercerai (cerai hidup) 4. Janda/duda (cerai mati) 5. Lainnya 31. SMA/MA/Kejuruan -1 32. SMA/MA/Kejuruan -2 33. SMA/MA/Kejuruan -3 41. Universitas 1 42. Universitas 2 43. Universitas 3 44. Universitas 4 45. Universitas > 5 <G104> <G104> Pewawancara menentukan apakah ART ini termasuk dalam survai tahun 2010 (cek A03) 1. Ya 2. Tidak ( G106) <G105> <G105> Berapa umur Anda saat ini?. 1. > 14 tahun ( G108) 2. 13 tahun <G106> <G107> <G108> <G106> Mengapa Anda meninggalkan daerah asal (desa)? (pilihlah satu alasan yang paling utama) 1. Ikut suami/istri/anak 2. Mendapat pekerjaan di kota 3. Penghasilan rendah / tidak menentu 4. Tidak bisa mengembangkan diri di desa 5. Keluarga terlalu miskin dan butuh biaya 6. Lebih senang gaya hidup di kota 7. Sekolah 8. Di kota banyak kerabat dari desa yang sama 9. Berkumpul dengan keluarga 10. Untuk bekerja dan mencari pengalaman 11. Tidak bekerja 12. Menghindari konflik 13. Lainnya (sebutkan) <G107> Apa aktivitas Anda sebelum pergi ke kota pertama kali? 1. Bertani/ Nelayan/ Berkebun 5. Pekerja di luar sektor pertanian/ Nelayan/ Perkebunan 2. Buruh Tani/ Nelayan/ Perkebunan (mantan guru, petugas kesehatan dll) 3. Berusaha sendiri/pekerja keluarga di sektor non-pertanian/ 6. Sekolah G2 Perikanan/ Perkebunan 7. Sedang tidak bekerja G2 4. Buruh di luar sektor pertanian/ Perikanan/ Perkebunan 8. Lainnya, sebutkan... <G108> Jenis pekerjaan Anda sebelum meninggalkan desa (Rincian lihat lampiran buku petunjuk) <G109> <G109> Lihat lampiran B di buku petunjuk! Tuliskan Kode [ 3 digit ] <G110> <G110> Lapangan pekerjaan Anda sebelum meninggalkan desa ( Rincian lihat lampiran buku petunjuk) <G111> <G111> Lihat lampiran C di buku petunjuk! Tuliskan Kode [ 3 digit ] <G111a> <G111a> Status pekerjaan Anda sebelum meninggalkan desa 1. Pekerja upahan/bergaji 2. PNS/TNI/Polri 3. Pengusaha / Usaha sendiri 4. Pekerja keluarga tanpa upah <G112> <G112> Seandainya saat ini Anda masih tinggal di desa, berapa perkiraan penghasilan Anda setiap bulannya? Rp. Nomor Jawaban Bermasalah 22

G2. PEKERJAAN PERTAMA DI KOTA (DIJAWAB OLEH MIGRAN DAN NON-MIGRAN) HANYA DITANYAKAN PADA MEREKA (ART) YANG BARU MASUK SELAMA 12 BULAN TERAKHIR DAN ART YANG MENGINJAK UMUR 13 TAHUN SELAMA 12 BULAN TERAKHIR. (informasi mengenai pekerjaan pertama sudah ada dalam kuesioner tahun 2008, 2009 dan 2010) No. 2011 No. (2010) KOLOM JAWABAN <G200> <G200> Kode anggota rumah tangga Tulis sesuai dengan A03a Tulis sesuai dengan A04 <G201> <G201> Apakah pekerjaan pertama di kota (termasuk kota lainnya) adalah pekerjaan Anda sekarang? 1. Ya (migran blok H, bila non migran blok I) 2. Tidak 3. Tidak pernah bekerja, sekolah, mengurus RT dll ( Blok H) Jika G201 = 2 Jika G201 = 2 Kapan Anda memulai pekerjaan pertama? <G202> <G202> Tahun/Bulan <G202a> <G202a> Status pekerjaan pertama di kota? 1. Pekerja upahan/bergaji 2. PNS/TNI/Polri 3. Pengusaha / Usaha sendiri 4. Pekerja keluarga tanpa upah <G202b> <G202b> Apakah anda melakukan pekerjaan pertama di kota ini? 1. Ya ( G206) 2. Tidak ( G203) Jika G201 = 2 G203-G205 HANYA UNTUK ART YANG PEKERJAAN PERTAMA BUKAN DI KOTA INI <G203> <G203> Di propinsi mana pekerjaan pertama? Tulis nama propinsi Kode propinsi <G204> <G204> Di kabupaten/kota mana lokasi pekerjaan pertama Anda? kabupaten/kota Kode kabupatan/kota <G205> <G205> Berapa lama setelah pindah ke kota, Anda mendapat pekerjaan pertama ini? Hari Jika G201 = 2 G206-G208c UNTUK MIGRAN DAN NON MIGRAN <G206> <G207a> <G206> Bagaimana Anda mendapatkan pekerjaan pertama ini? 1. Melalui biro tenaga kerja (termasuk Bursa Kerja) 2. Melamar ke lowongan yang diiklankan 3. Melamar langsung <G207a> Jenis pekerjaan pertama Anda 4. Melalui kontak keluarga 5. Diberitahu saudara 6. Diberitahu oleh teman 7. Diberitahu oleh kenalan 8. Rekruitmen perusahaan 9. Lainnya (sebutkan...) <G207b> <G207b> Lihat lampiran di buku petunjuk! Tuliskan Kode [ 3 digit ] <G208a> <G208a> Lapangan usaha <G208b> <G208b> Lihat lampiran di buku petunjuk! Tuliskan Kode (1 digit) <G208c> <G208c> Kode [ 3 digit ] Nomor Jawaban Bermasalah 23

H. AKTIVITAS PEKERJA MIGRAN DI DESA ASAL (HANYA BERLAKU BAGI MIGRAN DESA-KOTA) (Pertanyaan untuk anggota rumah tangga berusia > 12 tahun, bekerja ataupun tidak bekerja) No. 2011 No. (2010) <H00> <H00> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <H01> <H01> Berapa kali Anda mengunjungi desa asal tahun terakhir? Kali <H02> <H02> Berapa bulan Anda tinggal di desa asal tahun terakhir? (jika kurang dari satu bulan tulis 0) Bulan KOLOM JAWABAN H2. SEJARAH MIGRASI (PERTANYAAN UNTUK ANGGOTA RUMAH TANGGA BERUMUR > 12 TAHUN, BAIK MIGRAN MAUPUN NON MIGRAN) No. 2011 Chika Tuliskan sesuai dengan A03a H201 H201a Sebelum berumur 12 tahun, pernahkah Anda tinggal di desa sedikitnya 5 tahun secara berturut-turut? (Cek C12 kuesioner 2008, C204 kuesioner 2009, C103 kuesioner 2010, C103 kuesioner 2011) 1. Ya (Migran) 2. Tidak (non migran) Apakah Anda bisa memberikan informasi riwayat migrasi anggota rumah tangga yang tidak hadir dalam wawancara ini? (cek A22, keberadaan ART ini) 1. Ya 2. Tidak ( ART selanjutnya) H202a 01 Tempat tinggal saat berumur 12 tahun Propinsi H202b 02 Kode Propinsi H202c 03 Kabupaten/Kota H202d 04 Kode Kabupaten/Kota H203 05 Sejak berumur 12 tahun, pernahkah Anda pindah keluar batas kabupaten atau kotamadya untuk tinggal > 6 bulan di daerah tersebut? 1. Ya 2. Tidak ( Blok I) H204 Apabila Ya, berapa kali Anda pernah pindah? kali Kepindahan Pertama H205 11 Di propinsi mana kepindahan pertama? Tulis nama propinsi Kode propinsi H206 12 Di kabupaten/kota mana kepindahan pertama? Tulis nama kabupaten/kota Kode kabupaten/kota H207 13 Lokasi kepindahan pertama Anda termasuk? 1. Desa 2. Kota 3. Tidak tahu H208 14 Umur berapa Anda pindah ke lokasi pertama? Tahun Nomor < Jawaban Bermasalah 24

No. 2011 Chika Tuliskan sesuai dengan A03a Jika H210 = 1 H209 15 Tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan saat pindah pertama 0. Tidak sekolah 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI 3. SMP/MTs 4. SMA/MA/Kejuruan 5. Diploma 1 dan 2 6. D3 / Akademi 7. Sarjana Strata 1 8. Strata 2 dan diatas H210 16 Apa kegiatan utama Anda selama sehari sebelum pindah? (Selain jawaban 1 langsung ke pertanyaan H213) 1. Bekerja/ ada usaha/ membantu usaha 2. Sudah diterima, tapi menunggu panggilan pekerjaan (tidak termasuk sedang mencari pekerjaan) 3. Sekolah (atau menunggu sekolah lanjutan) 5. Lanjut usia (tidak bekerja/tidak mengurus RT) 6. Cacat fisik/mental (selain lanjut usia) 7. Dirumahkan 8. Lainnya, sebutkan... 4. Mengurus Rumah Tangga 17 Jika kegiatan utama Anda sehari sebelum pindah adalah bekerja, Apakah status pekerjaan Anda? H211 1. Berusaha sendiri 2. Pekerja kontrak 3. Pekerja tetap (termasuk PNS/TNI/Polri) 4. Pekerja keluarga tanpa upah H212 18 Lapangan pekerjaan apa yang paling banyak anda kerjakan sebelum kepindahan pertama? 1. Pertanian 2. Pertambangan 3. Industri/manufaktur 4. Listrik, gas dan air 5. Bangunan 6. Perdagangan, restoran, hotel 7. Transportasi dan komunikasi 8. Jasa-jasa keuangan 9. Jasa lainnya (pemerintahan, kemasyarakatan dan pribadi) H213 19 Apakah tujuan utama kepindahan pertama Anda? 1. Pindah bersama keluarga 2. Melanjutkan pendidikan 3. Pekerjaan 4. Menikah 5. Hamil 6. Keluarga meninggal atau sakit-sakitan 7. Lebih dekat dengan keluarga 8. Ingin hidup sendiri 9. Menghindari konflik 10.Menyenangi daerah tujuan 11. Transmigrasi 12. Bercerai 13. Bencana alam/lainnya 14. Lainnya, sebutkan... H214 20 Setelah kepindahan yang pertama, apakah Anda melakukan kepindahan lagi keluar batas kabupaten atau kota selama 6 bulan atau lebih ((termasuk pindah ke tempat tinggal sekarang meskipun kepindahan yang terakhir ini < 6 bulan)? 1. Ya 2. Tidak ( Blok I) Kepindahan Kedua H215 21 Di propinsi mana kepindahan kedua? Tulis nama propinsi Kode propinsi H216 22 Di kabupaten/kota mana kepindahan kedua? Tulis nama kabupaten H217 23 Lokasi kepindahan kedua Anda termasuk? Kode kabupaten/kota 1. Desa 2. Kota 3. Tidak tahu H218 24 Umur berapa Anda pindah ke lokasi kedua? Tahun H219 25 Tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan saat pindah kedua 0. Tidak sekolah 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI 3. SMP/MTs 4. SMA/MA/Kejuruan 5. Diploma 1 dan 2 6. D 3 / Akademi 7. Sarjana Strata 1 8. Strata 2 dan diatas Nomor < Jawaban Bermasalah 25

No. 2011 Chika Tuliskan sesuai dengan A03a Jika H220 = 1 H220 26 Apa kegiatan utama Anda selama sehari sebelum pindah? (Selain jawaban 1 langsung ke pertanyaan H223) 1. Bekerja/ ada usaha/ membantu usaha 5. Lanjut usia (tidak bekerja/tidak mengurus RT) 2. Sudah diterima, tapi menunggu panggilan 6. Cacat fisik/mental (selain lanjut usia) pekerjaan (tidak termasuk sedang mencari pekerjaan) 7. Dirumahkan 3. Sekolah (atau menunggu sekolah lanjutan) 8. Lainnya, sebutkan... 4. Mengurus Rumah Tangga 27 Jika kegiatan utama Anda sebelum pindah adalah bekerja, Apakah status pekerjaan Anda? H221 1. Berusaha sendiri 2. Pekerja kontrak 3. Pekerja tetap (termasuk PNS/TNI/Polri) 4. Pekerja keluarga tanpa upah H222 28 Lapangan pekerjaan apa yang paling banyak anda kerjakan sebelum kepindahan kedua? 1. Pertanian 2. Pertambangan 3. Industri/manufaktur 4. Listrik, gas dan air 5. Bangunan 6. Perdagangan, restoran, hotel 7. Transportasi dan komunikasi 8. Jasa-jasa keuangan 9. Jasa lainnya (pemerintahan, kemasyarakatan dan pribadi) H223 29 Apakah tujuan utama kepindahan kedua Anda? 1. Pindah bersama keluarga 2. Melanjutkan pendidikan 3. Pekerjaan 4. Menikah 5. Hamil 6. Keluarga meninggal atau sakit-sakitan 7. Lebih dekat dengan keluarga 8. Ingin hidup sendiri 9. Menghindari konflik 10.Menyenangi daerah tujuan 11. Transmigrasi 12. Bercerai 13. Bencana alam/lainnya 14. Lainnya, sebutkan... H224 30 Setelah kepindahan yang kedua, apakah Anda melakukan kepindahan lagi keluar batas kabupaten atau kota selama 6 bulan atau lebih (termasuk pindah ke tempat tinggal sekarang meskipun kepindahan yang terakhir ini < 6 bulan)? 1. Ya 2. Tidak ( Blok I) Kepindahan Ketiga H225 31 Di propinsi mana kepindahan ketiga? Tulis nama propinsi Kode propinsi H226 32 Di kabupaten/kota mana kepindahan ketiga? Tulis nama kabupaten/kota H227 33 Lokasi kepindahan ketiga Anda termasuk? Kode kabupaten/kota 1. Desa 2. Kota 3. Tidak tahu H228 34 Umur berapa Anda pindah ke lokasi ketiga? Tahun H229 35 Tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan saat pindah ketiga 0. Tidak sekolah 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI 3. SMP/MTs 4. SMA/MA/Kejuruan 5. Diploma 1 dan 2 6. D 3 / Akademi 7. Sarjana Strata 1 8. Strata 2 dan diatas Nomor < Jawaban Bermasalah 26

No. 2011 No. 2010 Tuliskan sesuai dengan A03a Jika H232 = 1 H230 36 Apa kegiatan utama Anda selama sebelum pindah? (Selain jawaban 1 langsung ke pertanyaan H235) 1. Bekerja/ ada usaha/ membantu usaha 5. Lanjut usia (tidak bekerja/tidak mengurus RT) 2. Sudah diterima, tapi menunggu panggilan 6. Cacat fisik/mental (selain lanjut usia) pekerjaan (tidak termasuk sedang mencari pekerjaan) 7. Dirumahkan 3. Sekolah (atau menunggu sekolah lanjutan) 8. Lainnya, sebutkan... 4. Mengurus Rumah Tangga 37 Jika kegiatan utama Anda sehari sebelum pindah adalah bekerja, Apakah status pekerjaan Anda? H231 1. Berusaha sendiri 2. Pekerja kontrak 3. Pekerja tetap (termasuk PNS/TNI/Polri) 4. Pekerja keluarga tanpa upah H232 38 Lapangan pekerjaan apa yang paling banyak anda kerjakan sebelum kepindahan ketiga? 1. Pertanian 2. Pertambangan 3. Industri/manufaktur 4. Listrik, gas dan air 5. Bangunan 6. Perdagangan, restoran, hotel 7. Transportasi dan komunikasi 8. Jasa-jasa keuangan 9. Jasa lainnya (pemerintahan, kemasyarakatan dan pribadi) H233 39 Apakah tujuan utama kepindahan ketiga Anda? 1. Pindah bersama keluarga 2. Melanjutkan pendidikan 3. Pekerjaan 4. Menikah 5. Hamil 6. Keluarga meninggal atau sakit-sakitan 7. Lebih dekat dengan keluarga 8. Ingin hidup sendiri 9. Menghindari konflik 10.Menyenangi daerah tujuan 11. Transmigrasi 12. Bercerai 13. Bencana alam/lainnya 14. Lainnya, sebutkan... H234 40 Setelah kepindahan yang ketiga, apakah Anda melakukan kepindahan lagi keluar batas kabupaten atau kota selama 6 bulan atau lebih (termasuk pindah ke tempat tinggal sekarang meskipun kepindahan yang terakhir ini < 6 bulan)? 1. Ya 2. Tidak ( Blok I) Kepindahan Keempat H235 41 Di propinsi mana kepindahan keempat? Tulis nama propinsi Kode propinsi H236 42 Di kabupaten/kota mana kepindahan keempat? Tulis nama kabupaten/kota H237 43 Lokasi kepindahan keempat Anda termasuk? Kode kabupaten/kota 1. Desa 2. Kota 3. Tidak tahu H238 44 Umur berapa Anda pindah ke lokasi keempat? Tahun H239 45 Tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan saat pindah keempat 0. Tidak sekolah 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI 3. SMP/MTs 4. SMA/MA/Kejuruan 5. Diploma 1 dan 2 6. D3 / Akademi 7. Sarjana Strata 1 8. Strata 2 dan diatas Nomor < Jawaban Bermasalah 27

No. 2011 No. 2010 Tuliskan sesuai dengan A03a Jika H240 = 1 H240 46 Apa kegiatan utama Anda selama sebelum pindah? (Selain jawaban 1 langsung ke pertanyaan H243) 1. Bekerja/ ada usaha/ membantu usaha 5. Lanjut usia (tidak bekerja/tidak mengurus RT) 2. Sudah diterima, tapi menunggu panggilan 6. Cacat fisik/mental (selain lanjut usia) pekerjaan (tidak termasuk sedang mencari pekerjaan) 7. Dirumahkan 3. Sekolah (atau menunggu sekolah lanjutan) 8. Lainnya, sebutkan... 4. Mengurus Rumah Tangga 47 Jika kegiatan utama Anda sehari sebelum pindah adalah bekerja, Apakah status pekerjaan Anda? H241 1. Berusaha sendiri 2. Pekerja kontrak 3. Pekerja tetap (termasuk PNS/TNI/Polri) 4. Pekerja keluarga tanpa upah H242 48 Lapangan pekerjaan apa yang paling banyak anda kerjakan sebelum kepindahan keempat? 1. Pertanian 2. Pertambangan 3. Industri/manufaktur 4. Listrik, gas dan air 5. Bangunan 6. Perdagangan, restoran, hotel 7. Transportasi dan komunikasi 8. Jasa-jasa keuangan 9. Jasa lainnya (pemerintahan, kemasyarakatan dan pribadi) H243 49 Apakah tujuan utama kepindahan keempat Anda? 1. Pindah bersama keluarga 2. Melanjutkan pendidikan 3. Pekerjaan 4. Menikah 5. Hamil 6. Keluarga meninggal atau sakit-sakitan 7. Lebih dekat dengan keluarga 8. Ingin hidup sendiri 9. Menghindari konflik 10.Menyenangi daerah tujuan 11. Transmigrasi 12. Bercerai 13. Bencana alam/lainnya 14. Lainnya, sebutkan... H244 50 Setelah kepindahan yang keempat, apakah Anda melakukan kepindahan lagi keluar batas kabupaten atau kota selama 6 bulan atau lebih (termasuk pindah ke tempat tinggal sekarang meskipun kepindahan yang terakhir ini < 6 bulan)? 1. Ya 2. Tidak ( Blok I) Kepindahan Kelima H245 51 Di propinsi mana kepindahan kelima? Tulis nama propinsi Kode propinsi H246 52 Di kabupaten/kota mana kepindahan kelima? Tulis nama kabupaten/kota H247 53 Lokasi kepindahan kelima Anda termasuk? Kode kabupaten/kota 1. Desa 2. Kota 3. Tidak tahu H248 54 Umur berapa Anda pindah ke lokasi kelima? Tahun H249 55 Tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan saat pindah kelima 0. Tidak sekolah 2. SD/MI 4. SMA/MA/Kejuruan 1. Tidak Tamat SD/MI 3. SMP/MTs 5. Diploma 1 dan 2 6. D3 / Akademi 7. Sarjana Strata 1 8. Strata 2 dan diatas Nomor < Jawaban Bermasalah 28

No. 2011 No. 2010 Tuliskan sesuai dengan A03a Jika H250 = 1 H250 56 Apa kegiatan utama Anda selama sehari sebelum pindah? (Selain jawaban 1 langsung ke pertanyaan H253) 1. Bekerja/ ada usaha/ membantu usaha 5. Lanjut usia (tidak bekerja/tidak mengurus RT) 2. Sudah diterima, tapi menunggu panggilan 6. Cacat fisik/mental (selain lanjut usia) pekerjaan (tidak termasuk sedang mencari pekerjaan) 7. Dirumahkan 3. Sekolah (atau menunggu sekolah lanjutan) 8. Lainnya, sebutkan... 4. Mengurus Rumah Tangga 57 Jika kegiatan utama Anda sebelum pindah adalah bekerja, Apakah status pekerjaan Anda? H251 1. Berusaha sendiri 2. Pekerja kontrak 3. Pekerja tetap (termasuk PNS/TNI/Polri) 4. Pekerja keluarga tanpa upah H252 58 Lapangan pekerjaan apa yang paling banyak anda kerjakan sebelum kepindahan kelima? 1. Pertanian 2. Pertambangan 3. Industri/manufaktur 4. Listrik, gas dan air 5. Bangunan 6. Perdagangan, restoran, hotel 7. Transportasi dan komunikasi 8. Jasa-jasa keuangan 9. Jasa lainnya (pemerintahan, kemasyarakatan dan pribadi) H253 59 Apakah tujuan utama kepindahan kelima Anda? 1. Pindah bersama keluarga 2. Melanjutkan pendidikan 3. Pekerjaan 4. Menikah 5. Hamil 6. Keluarga meninggal atau sakit-sakitan 7. Lebih dekat dengan keluarga 8. Ingin hidup sendiri 9. Menghindari konflik 10.Menyenangi daerah tujuan 11. Transmigrasi 12. Bercerai 13. Bencana alam/lainnya 14. Lainnya, sebutkan... H254 60 Setelah kepindahan yang kelima, apakah Anda melakukan kepindahan lagi keluar batas kabupaten atau kota selama 6 bulan atau lebih (termasuk pindah ke tempat tinggal sekarang meskipun kepindahan yang terakhir ini < 6 bulan)? 1. Ya 2. Tidak ( Blok I) H255 61 Jika Ya, Barapa kali lagi Anda melakukan kepindahan keluar batas kabupaten atau kota selama 6 bulan atau lebih (termasuk pindah ke kabupaten atau kota sebelumnya walaupun < 6 bulan)? kali Nomor < Jawaban Bermasalah 29

I. PERLINDUNGAN TENAGA KERJA DAN JAMINAN SOSIAL No. 2011 No. (2010) (Pertanyaan untuk anggota rumah tangga berusia > 12 tahun, bekerja ataupun sedang tidak bekerja (cuti atau dirumahkan) <I00> <I00> Kode anggota rumah tangga Tuliskan sesuai dengan A03a <I01> <I02> <I03> <I04> <I05> <I06> <I01> Apakah Anda memiliki asuransi pengangguran? 1. Tidak 2. Ditanggung majikan <I02> Apakah Anda memiliki pensiun hari tua? 1. Tidak 2. Ditanggung majikan <I03> Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan? 1. Tidak 2. Ditanggung majikan <I04> Apakah Anda memiliki asuransi kecelakaan kerja? 1. Tidak 2. Ditanggung majikan 3. Ditanggung sendiri 4. Ditanggung bersama (saya dan majikan/pemerintah/perusahaan) 3. Ditanggung sendiri 4. Ditanggung bersama (saya dan majikan/pemerintah/perusahaan) 3. Ditanggung sendiri 4. Ditanggung bersama (saya dan majikan/pemerintah/perusahaan) 3. Ditanggung sendiri 4. Ditanggung bersama (saya dan majikan/pemerintah/perusahaan) <I05> Apakah Anda mendapat bantuan perumahan dari perusahaan/instansi tempat Anda bekerja dengan cara subsidi atau kredit? 1. Ya 2. Tidak, karena berusaha sendiri 3. Tidak, perusahaan tidak membantu <I06> Apakah Anda mendapat bantuan sosial dari perusahaan swasta (misal CSR) atau yayasan satu tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak ( I07) <I06a> <I06a> Jika ya, berapa besar bantuan yang Anda terima? Rp. <I07> <I07> Apakah anda ikut arisan satu tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak ( Blok J) <I07a> <I07a> Apakah tahun terakhir anda mendapat (narik, putus) arisan? 1. Ya 2. Tidak <I07b> <I07b> Jika ya, berapa yang anda dapatkan? Rp. KOLOM JAWABAN Nomor < Jawaban Bermasalah 30

BAGIAN IV. PENGHASILAN, KONSUMSI, ASSET, KEWAJIBAN DAN KONDISI TEMPAT TINGGAL RUMAH TANGGA (BLOK J, K, L) J. PENGHASILAN & KONSUMSI RUMAH TANGGA (dijawab oleh KRT atau pasangannya) J1. PENGHASILAN SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA DI KOTA No. 2011 No. (2010) PERTANYAAN Penghasilan rumah tangga nonindividual (Rp) Bulanan (jika mingguan X 4) Penghasilan RT dari gaji/upah atau usaha sendiri (KRT dan Anggota) dalam bentuk <J101> <J101> Gaji atau upah dalam bentuk uang <J102> <J102> Gaji atau upah dalam bentuk barang/natura (dikonversi dalam bentuk uang) <J103> <J103> Penghasilan bersih dari usaha sendiri <J104> <J104> Penghasilan bulanan lainnya (sebutkan...) <J105> <J105> Total penghasilan bulanan bulan lalu (jumlah J101 - J104) Penghasilan yang sifatnya tahunan <J106> <J106> Bonus/penghasilan tambahan disamping gaji/upah (termasuk gaji 13 dan THR) <J107> <J107> Penghasilan dalam bentuk barang/natura <J108a> <J108a> <J108b> <J108b> <J108c> <J108c> <J108d> <J108d> Bunga Pembagian keuntungan (bonus/dividen) dan penghasilan yang didapat dari transaksi di pasar modal Penghasilan menyewakan rumah, kamar/kos Keuntungan dari penjualan emas <J109> <J109> Pemberian dari saudara/teman, termasuk pemberian dalam bentuk barang (hadiah) <J110> <J110> Bantuan dari pemerintah (kaitan kesejahteraan) <J111> <J111> Penghasilan tahunan lainnya (sebutkan...) <J112> <J112> Total penghasilan tahunan ( jumlah J106 J111 ) Tahunan (12 bln terakhir) J2. PENGELUARAN KELUARGA/RUMAH TANGGA DI KOTA No. 2011 No. (2010) <J201a> <J201a> <J201b> <J201b> <J201c> <J201c> <J201d> <J201d> <J201e> <J201e> <J201f> <J201f> <J202a> <J202a> <J202b> <J202b> <J202c> <J202c> <J202d> <J202d> <J202e> <J202e> PERTANYAAN Makanan pokok (ketela, jagung, beras) Lauk pauk, bumbu dapur, makanan penunjang, gula, teh, susu, minyak goreng, telor Makanan tambahan, jajan, makan di kantor/sekolah Buah-buahan Makanan lainnya (vitamin dll.) Sub total pengeluaran rumah tangga untuk makanan (jumlah J201a - J201e) Sewa rumah/apartemen/unit/kamar Air Listrik <J202f> <J202f> Rokok <J202g> <J202g> <J202h> <J202h> Sabun, odol, kosmetik, shampoo Gas dan minyak tanah Sampah Pembantu, jika ada <J202i> Lainnya (termasuk alkohol) <J202j> <J202i> Sub total pengeluaran rumah tangga bukan makanan (jumlah J202a - J202i) <J203a> <J203> Pengeluaran transportasi untuk sekolah <J203b> Pengeluaran transportasi di luar sekolah <J203c> <J203> Pengeluaran komunikasi (termasuk internet, telepon dan pulsa) <J203d> Pengeluaran koran dan majalah <J204> <J204> Pengeluaran pendidikan (termasuk play group dan TK) (lihat E413a, E413b, E504) <J205> <J205> Pengeluaran harian/mingguan/bulanan lainnya (sebutkan...) <J206> <J206> Total pengeluaran bulanan (J201f + j202j + J203a + J203b + J203c + J203d + J204 + J205) Pengeluaran RT (Rp) Bulanan Tahunan Nomor Jawaban Bermasalah 31

Bulanan PENGELUARAN KONSUMSI YANG DIKELUARKAN TAHUN YANG LALU <J207> <J207> Seluruh pengeluaran RT untuk pakaian (tidak termasuk pakaian untuk hari raya) <J208> <J208> Pengeluaran untuk perlengkapan rumah tangga <J209> <J209> Pengeluaran untuk pengobatan dan kesehatan (lihat C219) <J210a> <J210a> Sumbangan untuk sekolah (Lihat E414, E505) <J210b> <J210b> Pengeluaran untuk buku (teks dan bacaan) <J210c> <J210c> Pengeluaran untuk melanjutkan pendidikan (termasuk training) <J210d> <J210d> Hari raya (termasuk transport dan hadiah) <J211> <J211> Pengeluaran untuk barang dan jasa lainnya <J212> <J212> Total pengeluaran konsumsi tahunan (jumlah J207 J211) PENGELUARAN NON KONSUMSI DAN TABUNGAN TAHUN LALU <J213a> <J213a> Barang dan jasa produktif (investasi) <J213b> <J213b> Pembelian tanah dan hadiah <J214> <J214> Bermacam izin dan pengesahan (kecuali izin usaha) <J215> <J215> Pembayaran beragam denda <J216> <J216> Tabungan (uang yang ditabung bersih/nett dan arisan) <J217a> <J217a> Pajak (termasuk PBB, STNK dan BPKB) <J217b Sumbangan keagamaan dan sosial <J217c> <J217b> Pendidikan (termasuk biaya hidup) untuk anak di kota lain <J218> <J218> Pengeluaran untuk hiburan dan rekreasi <J219> <J219> Total pengeluaran non konsumsi tahunan (jumlah J213a J218) PERTANYAAN TENTANG REMITTANCE (KIRIMAN UANG DAN BARANG) <J220> <J220> Pengeluaran berupa bantuan (kiriman) keuangan atau barang (remittance) tahun lalu (jika tidak ada atau 0) Tahunan <J221> <J221> Penggunaan utama remittance (Pilih 3 pilihan utama) nilai dalam Rupiah. 1. Konsumsi sehari-hari (makan, jajan) 2. Pembangunan dan renovasi rumah 3. Pendidikan anak 4. Perawatan orang tua (lansia) 5. Perkawinan (mas kawin) 6. Usaha 7. Biaya pengobatan anggota keluarga 8. Aktivitas pertanian 9. Lain-lain, (sebutkan) K. ASSET, KEWAJIBAN RUMAH TANGGA DAN KEPEMILIKAN BARANG K1. ASSET DAN KEWAJIBAN RUMAH TANGGA No. No. 2011 (2010) ASSET DAN KEWAJIBAN ASSET <K101a> <K101a> Deposito/simpanan <K101b> <K101b> Uang Tunai <K101c> <K101c> Saham/obligasi dan sekuritas lainnya <K101d> <K101d> Uang yang dipinjamkan <K101e> <K101e> Uang pribadi yg digunakan untuk bisnis keluarga <K101f> <K101f> Investasi pada perusahaan atau usaha lain (selain saham & obligasi) <K101g> <K101g> Seluruh nilai keuangan dari asuransi komersial <K102> <K102> Perhitungan nilai asset produktif (sesuatu yang digunakan untuk usaha dan/atau menghasilkan) dalam nilai pasar sekarang, tidak termasuk nilai bangunan dan tanah <K103> <K103> Perhitungan kepemilikan rumah di kota dalam nilai pasar sekarang <K104> <K104> Perhitungan asset lain termasuk kendaraan dalam nilai pasar sekarang <K105> <K105> Total asset (Jumlah K101a K104) KEWAJIBAN <K106a> <K106a> <K106b> <K106b> <K106c> <K106c> Pinjaman bank atau pinjaman lain untuk membangun rumah/pembelian Pinjaman bank atau pinjaman lain untuk usaha Pinjaman bank atau pinjaman lain untuk membeli barang tahan lama <K106d> <K106d> Pinjaman bank atau pinjaman lain untuk membiyai perkawinan <K106e> <K106e> Hutang disebabkan oleh biaya pengobatan untuk anggota keluarga <K106f> <K106f> Hutang disebabkan oleh kesulitan hidup <K106g> <K106g> Pinjaman bank atau pinjaman lain untuk kebutuhan pendidikan <K106h> <K106h> Total kewajiban (Jumlah K106a K106g) 1 2 3 Nilai pada akhir bulan yang lalu (Rp. ) Nomor Jawaban Bermasalah 32

K2. PERKIRAAN JUMLAH BARANG TAHAN LAMA No. 2011 No. (2010) Kepemilikan barang pribadi pada akhir bulan yang lalu Jumlah Jumlah total nilai jual sekarang (Rp.) <K201> <K201> Mobil Buah <K202> <K202> Motor Buah <K203> <K203> Handphone Buah <K204> <K204> Video/Kamera digital Buah <K205> <K205> Radio cassette recorder/mini compo Buah <K206> <K206> VCD / DVD Player Buah <K207> <K207> AC (pendingin ruangan) Buah <K208> <K208> TV warna Buah <K209> <K209> Mesin Cuci Buah <K210> <K210> Kulkas Buah <K211> <K211> Sepeda Buah <K212> <K212> Magic jar / rice cooker Buah Nomor Jawaban Bermasalah 33

L. KONDISI TEMPAT TINGGAL L1. KONDISI TEMPAT TINGGAL DI KOTA (Jika lebih dari 1 tempat tinggal, jawab berdasarkan tempat yang lebih sering ditempati) No. 2011 No. (2010) Jawaban <L100> <L100> Apakah Anda menempati rumah yang sama pada survai 2010? 1. Ya 2. Tidak <L101> <L101> Apakah rumah tersebut berada di lokasi rawan bencana (banjir, longsor, angin, dll)? 1. Ya 2. Tidak <L102> <L102> Total luas bangunan yang ditempati? M 2 <L103> <L103> Total luas halaman M 2 <L104> <L104> Sumber utama air minum (boleh memilih lebih dari satu, di urutkan berdasarkan penggunaan utama)? 1. Air sungai disaring dimasak 4. Air sumur terbuka dimasak 7. Air sumur pompa tidak dimasak 10. Air kemasan isi ulang 2. Air sungai disaring tidak dimasak 5. Air sumur terbuka tidak dimasak 8. Air ledeng/pam dimasak 11. Air kemasan tidak isi ulang 3. Air sungai tidak disaring dimasak 6. Air sumur pompa dimasak 9. Air ledeng/pam tidak dimasak 12. Air bukan kemasan tidak dimasak dicampur air yang dimasak <L105> <L105> Sumber utama air yang digunakan untuk mencuci peralatan makan dan minum (piring, gelas, cangkir, sendok, garpu, mangkuk, pisau) (Boleh pilih lebih dari satu, diurut menurut penggunaan utama)? 1. Air sungai disaring 2. Air sungai tidak disaring 3. sumur terbuka 4. Sumur pompa 5. Air ledeng/pam 6. Air sumur pompa dimasak <L106> <L106> Fasilitas MCK? 1. Tidak ada 2. Kamar mandi & wc 3. WC tanpa kamar mandi 4. Kamar mandi tanpa WC 5. MCK Umum Saat ini, dari 100 penduduk yang tinggal di kota ini 4 orang terjangkit diare setiap dua minggu. Salah satu penyebab utama diare itu adalah tidak tersedianya air yang berkualitas baik untuk kebutuhan rumah tangga. Pemerintah akan memperbaiki ketersediaan air bersih untuk kebutuhan air rumah tangga (termasuk untuk minum, cuci dan mandi) di kota ini melalui program penyediaan air PAM yang lebih baik sehingga tidak ada lagi orang terjangkit diare, Untuk pelaksanaan program itu anda diminta membayar (tambahan) iuran air bulanan untuk penyediaan air bersih ini. <L107a> Apakah Anda bersedia membayar (tambahan) X rupiah per bulan? (Pilih salah satu opsi jawaban) 1. Rp.15.000,- 2. Rp.40.000,- 3. Rp.100.000,- 4. Rp.200.000,- 5. Rp.400.000,- <L107b> Apakah Anda setuju membayar (tambahan) X rupiah per bulan? (Kelima opsi jawaban harus terisi) 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak <L108> <L107> Bahan bakar untuk memasak (bisa pilih lebih dari 1, diurut dari yang paling utama) 1. Gas alam memakai pipa 2. Gas dalam bentuk tabung (elpiji) 3. Batubara 4. Minyak tanah 5.Lainnya 1. 2. 3. 4. 5. Nomor Jawaban Bermasalah 34

No. 2011 No. (2010) Jawaban <L109> <L108> Fasilitas komunikasi yang Anda miliki di rumah ( boleh memilih lebih dari satu, di urutkan berdasarkan penggunaan utama ) 1. 1. Telepon kabel 2. Telepon genggam (HP) 3. Jaringan Internet 4. Tidak ada 2. <L110> <L109> Status kepemilikan tempat tinggal 1. Menyewa milik pemerintah 2. Menyewa milik perorangan/swasta 3. Milik sendiri. Lainnya,sebutkan <L111> <L110> Bagi yang tidak menyewa rumah, berapa perkiraan nilai sewanya per bulan jika rumah ini disewakan? Rp. Catatan : Untuk responden yang menyewa rumah sudah ada informasi pada pertanyaan J202a <L112> <L111> Kapasitas listrik yang digunakan dalam kamar atau rumah yang benar-benar ditempati rumah tangga anda? Watt 3. <L113> <L112> Dinding rumah terluas? 1. Bambu 2. Papan/kayu berkualitas (mis : kayu jati) 3. Dinding kayu tidak berkualitas (mis: Triplek) 4. Tembok berplester 5. Tembok tidak berplester 6. Seng <L114> <L113> Atap rumah terluas? 1. Rumbia/ijuk 2. Asbes 3. Sirap 4. Seng 5. Genteng 6. Beton <L115> <L114> Lantai rumah terluas? 1. Tanah 2. Papan/kayu berkualitas 3. Papan/kayu tidak berkualitas 4. Plester semen/batu bata 5. Tegel/ubin 6.Marmer/keramik/teraso <L116> <L115> Perkiraan total luas ventilasi (jendela, pintu, dan lobang angin) ke luar rumah? M 2 Saat ini, dari 100 penduduk yang tinggal di kota ini 21 orang terjangkit gangguan tenggorokan atau batuk setiap minggu. Salah satu penyebab utamanya adalah rendahnya kualitas udara karena tingginya polusi udara di kota ini. Pemerintah akan menurunkan polusi udara di kota ini melalui program pengaturan polusi pada kendaraan dan pengaturan lalu lintas yang lebih baik. Untuk pelaksanaan program itu anda diminta membayar (tambahan) iuran kebersihan lingkungan. <L117a> Apakah Anda bersedia membayar (tambahan) X rupiah per bulan? (Pilih salah satu opsi jawaban) 1. Rp.15.000,- 2. Rp.40.000,- 3. Rp.100.000,- 4. Rp.200.000,- 5. Rp.400.000,- <L117b> Apakah Anda setuju membayar (tambahan) X rupiah per bulan? (Kelima opsi jawaban harus terisi) 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak Nomor Jawaban Bermasalah 35

V. INFORMASI DASAR ANAK DEWASA, JARINGAN SOSIAL, DAN KESEHATAN MENTAL BAGIAN M (PROSES ADAPTASI DI KOTA) SUDAH TERDAPAT DI SURVAI 2008 DAN 2009) N. INFORMASI DASAR ANAK DEWASA (> 16 tahun) yang tidak tinggal bersama dan tidak sekolah (Kelompok 6 dan 16) (Semua pertanyaan berikut ini harus dijawab kepala rumah tangga dan pasangannya. Anak dewasa termasuk anak kandung, anak adopsi, anak tiri yang tidak tinggal bersama dalam rumah tangga ini dan tidak sekolah. Tidak termasuk mereka yang sudah tercatat di bagian E). No. 2011 No. (2010) <N100> <N100> <N101> <N101> Tulis kode anggota keluarga (sesuaikan dengan A03a) <N102> <N102> Nama Anak <N103> <N103> Umur Pertanyaan Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Anak 6 <N104> <N104> Jenis Kelamin 1.Laki-laki 2. Perempuan <N105> <N105> Status Perkawinan 1. Lajang 2. Menikah <N106> <N106> Apa jenjang pendidikan yang sudah diselesaikan? 3. Bercerai (cerai hidup) 4. Janda/duda (cerai mati) 5. Lainnya 00. < 1 tahun 11. SD/MI 1 12. SD/MI 2 13. SD/MI 3 14. SD/MI 4 15. SD/MI 5 16. SD/MI 6 21. SMP/MTs - 1 22. SMP/MTs - 2 23. SMP/MTs - 3 31. SMA/MA/SMK -1 32. SMA/MA/SMK -2 33. SMA/MA/SMK -3 41. Univ. 1 42. Univ. 2 43. Univ. 3 44. Univ. 4 45. Univ. > 5 <N107> <N107> Tempat tinggal sekarang? 1. Pedesaan 4. Kota lain di propinsi yang sama 2. Kota dan kelurahan yang sama 5. Kota lain di propinsi berbeda 3. Kelurahan lain di kota yang sama 6. Luar negeri <N108> <N108> Status pekerjaan (satu pekerjaan yang utama) minggu yang lalu? 1. Pekerja upahan/bergaji 2. PNS/TNI/Polri 3. Pengusaha / Usaha sendiri 4. Pekerja keluarga tanpa upah 5. Tidak bekerja atau di luar angkatan kerja (sekolah, mengurus rumah tangga, pensiun, dll) N110 <N109> <N109> Jenis pekerjaan utama minggu lalu (tuliskan secara rinci! <N109a> <N109a> Tuliskan Kode (3 digit) Nomor Jawaban Bermasalah 36

No. 2011 No. (2010) Pertanyaan <N110> <N110> Paling sedikit berapa kali anda berhubungan dengan anak anda ( baik melalui telpon atau alat komunikasi lainnya, maupun berkunjung)? 1. Seminggu sekali 2. Sebulan sekali 3. Satu tahun sekali 4. Lebih dari satu tahun sekali 5. Sama sekali tidak berhubungan O1. Jaringan Sosial (Dijawab oleh KRT atau Pasangannya) Setiap orang butuh bantuan dalam beberapa hal, seperti pinjam uang, mencari pekerjaan, menjaga anak-anak, atau teman berbagi dan minta nasehat. Sebutkan tiga orang terdekat diluar keluarga inti? <O01> Nama <O02> Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Prempuan <O03> Usia Tahun <O04> Hubungan dengan Anda? (bisa lebih dari satu jawaban) 1. Keluarga dekat 2. Keluarga besar 3. Teman 4. Kolega/majikan 5. Teman sekolah 6. Tetangga 7.Guru-Murid 8. Kenalan 9. Teman satu kampung/desa 10. Lain-lain <O05> Berapa lama anda mengenal orang tersebut? (tulis jumlah bulan, jika kurang dari satu tahun) <O06> Tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan 0. Tidak sekolah 1. Tidak Tamat SD/MI 2. SD/MI 3. SMP/MTs 4. SMA/MA/Kejuruan 5. Diploma 1 dan 2 6. D 3 / Akademi 7. Sarjana Strata 1 8. Strata 2 dan diatasnya <O07> Dimana dia tinggal? 1. Di kota yang sama 2. Di kota lain 3. Di desa asal yang sama 4. Di desa lain Orang Pertama Orang Kedua Orang Ketiga Tahun/Bulan...Tahun... Bulan...Tahun... Bulan...Tahun... Bulan O2. Organisasi Sosial (dijawab oleh KRT atau pasangannya) No. 2011 Pertanyaan Jawaban <O21> Apakah anda menjadi anggota organisasi sosial? 1. Ya 2. Tidak ( Blok P) <O22> Kalau Ya, organisasi apa yang paling aktif anda terlibat? 1. Paguyuban etnis/daerah asal 2. Organisasi politik 3. Organisasi keagamaan 4. Lainnya, sebutkan... Nomor Jawaban Bermasalah 37

P. Kesehatan Mental (Dijawab oleh KRT) Adakah kasus-kasus seperti berikut ini terjadi pada diri Anda selama beberapa minggu terakhir? <P01> Dapat berkonsentrasi pada semua hal minggu terakhir 1. Tidak dapat berkonsentrasi / fokus 2. Kadang-kadang dapat berkonsentrasifokus <P02> Kurang tidur karena khawatir berlebihan minggu terakhir 1. Sering tidak bisa tidur nyenyak 2. Kadang-kadang tidak bisa tidur nyenyak <P03> Bersikap positif dalam menghadapi dan menjalani kehidupanminggu terakhir 1. Merasa sangat bersikap positif 2. Biasanya bersikap positif <P04> Tidak mampu/berani membuat keputusan secara tegas minggu terakhir 1. Sangat mampu membuat keputusan 2. Biasanya mampu membuat keputusan <P05> Sering merasa tertekan minggu terakhir 1. Tidak pernah 2. Jarang <P06> Tidak mampu mengatasi masalah atau kesulitan minggu terakhir 1. Sangat mampu 2. Mampu <P07> Dapat menikmati kehidupan/kegiatan sehari-hari minggu terakhir 1. Sangat bisa menikmati kegiatan sehari-hari 2. Biasanya bisa menikmati kegiatan sehari-hari <P08> Tidak berniat menyelesaikan masalah (lari dari masalah ) minggu terakhir 1. Tidak pernah lari dari masalah 2. Jarang/pernah lari dari masalah <P09> Merasa tidak ceria dan murung minggu terakhir 1. Ceria (tidak murung) 2. Cukup ceria (jarang murung) <P10> Merasa percaya diri minggu terakhir 1. Sangat percaya diri 2. Percaya diri <P11> Merasa diri tidak berguna minggu terakhir 1. Sangat berguna 2. Berguna <P12> Setelah semua aspek kehidupan dipertimbangkan, apakah anda merasa bahagia minggu terakhir? 1. Sangat bahagia 2. Cukup bahagia 3. Sering dapat berkonsentrasi / fokus 4. Selalu dapat berkonsentrasi / fokus 3. Sering bisa tidur nyenyak 4. Selalu bisa tidur nyenyak 3. Jarang bersikap positif 4. Biasanya tidak bersikap positif 3. Biasanya tidak mampu membuat keputusan 4. Sama sekali tidak mampu membuat keputusan 3. Sering 4. Sangat sering 3. Kurang mampu 4. Tidak mampu 3. Biasanya tidak bisa menikmati kegiatan sehari-hari 4. sama sekali tidak bisa menikmati kegiatan sehari-hari 3. Kadang-kadang pernah lari dari masalah 4. Sering lari dari masalah 3. Kurang ceria (sering murung) 4. Tidak ceria (selalu murung) 3. Kurang percaya diri 4. Tidak percaya diri 3. Kurang berguna 4. Tidak berguna 3. Agak bahagia 4. Tidak bahagia Jawaban Nomor Jawaban Bermasalah 38

Bagian akhir wawancara Q1. Seberapa mungkin Anda akan pindah dalam 12 bulan ke depan? 1. Sangat tinggi kemungkinannya 2. Mungkin saja 3. Tidak yakin ( Q4) 4. Kemungkinan besar tidak pindah ( Q4) Q2. Sudahkah Anda tahu alamat baru Anda? 1. Ya Kode Pos Kota Propinsi (Lengkap dengan Jalan dan Nomer) 2. Tidak. Q3. Kapan Anda berharap bisa pindah ke alamat baru ini? Dalam waktu bulan ke depan Telepon / Q4. Mohon sebutkan nama dari tiga orang yang tidak tinggal bersama anda yang bisa dihubungi beserta informasi detil mengenai mereka, sehingga kami masih bisa menghubungi Anda lagi di masa yang akan datang Nama Hubungan dengan Anda Propinsi Kota Alamat (Jalan dan nomor rumah) Orang pertama (keluarga) Orang kedua Kawan terdekat satu pekerjaan Catatan Pewawancara Pewawancara diminta mengisi catatan berikut : Apakah ada bantuan yang dibutuhkan dari responden pada saat mengisi bagian-bagian yang bersifat subyektif? 1. Membutuhkan bantuan untuk menjawab semua pertanyaan 2. Membutuhkan bantuan untuk menjawab hampir semua pertanyaan 3. Hanya membutuhkan sedikit bantuan 4. Tidak membutuhkan bantuan sama sekali Niat responden untuk bekerja sama 1. Sangat baik 2. Baik 3. Rata-rata 4. Buruk 5. Sangat Buruk Kepribadian responden 1. Terbuka 2. Tertutup Kemampuan responden untuk membawakan diri 1. Sangat baik 2. Baik 3. Rata-rata 4. Buruk 5. Sangat Buruk Apakah ada orang yang tidak mempunyai hubungan dengan responden namun berada disekitar responden pada saat wawancara berlangsung? 1. Ya 2. Tidak Jika, wawancara terputus di tengah-tengah (terganggu), pewawacara menjelaskan alasannya Hal-hal yang perlu mendapat perhatian (Untuk Supervisor): GPS HANYA BERLAKU BAGI RUMAH TANGGA YANG PINDAH RUMAH Koordinat Lokasi (dari GPS). (Cara Penulisan Koordinat lihat Buku Petunjuk Penggunaan Alat Hal. 8) Longitude Latitude Buatlah sketsa peta sederhana yang menunjukkan lokasi rumah Telepon No HP Terima kasih banyak untuk kerja sama Anda. Terimalah hadiah kecil ini sebagai tanda penghargaan dari Kami Wawancara selesai dalam waktu Jam Menit Pewawancara Supervisor Nama Resp. Dan ID