Beasiswa Bakti BCA 2014 PT Bank Central Asia, Tbk merupakan salah satu perbankan swasta tumbuh dan berkembang bersama nasabah dan masyarakat Indonesia. Menyadari bahwa BCA merupakan bagian dari mayarakat, BCA mengembangkan serangkaian kegiatan sosial dalam bidang pendidikan dan kesehatan. Beasiswa Bakti BCA sebagai salah satu kegiatan sosial BCA mengundang mahasiswa berprestasi yang memiliki kendala finansial dalam menyelesaikan pendidikan di Perguruan Tinggi. Beasiswa ini tidak mengikat dan diberikan bagi mahasiswa semester 7 selama 2 semester. PERSYARATAN MENGIKUTI BEASISWA BAKTI BCA 2014 Mahasiswa Program S1 (Strata Satu) Mahasiswa semester VII Merupakan mahasiswa yang berprestasi Belum Menikah Berusia maksimal 21 tahun Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan atau instansi lainnya Bersedia mengikuti proses seleksi Bagi orang tua yang bekerja di perusahaan/lembaga/instansi melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua dilengkapi dengan surat keterangan dari perusahaan tempat orang tua bekerja sedangkan bagi orang tua yang tidak bekerja di perusahaan/lembaga/instansi melampirkan surat keterangan dari RT, RW dan Kecamatan. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDAFTARAN Beasiswa Bakti BCA 2014 Pendaftar harus melengkapi seluruh dokumen yang diminta. Hanya dokumen yang lengkap, detail dan sesuai petunjuk yang akan diproses lebih lanjut. DAFTAR DOKUMEN o Formulir pendaftararan yang sudah dilengkapi dan ditandatangani, bermaterai 6000 rupiah o Satu (1) foto berwarna 4 x 6 cm (ditempel pada kotak yang telah disediakan pada formulir pendaftaran) o Satu (1) copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku o Satu (1) copy Kartu Keluarga o Satu (1) copy transkrip nilai (minimal 3 semester terakhir) o Surat keterangan penghasilan orang tua o Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian o Surat keterangan kesehatan dan bebas narkotika dari dokter o Surat rekomendasi dari Pembantu Rektor III atau Pembantu Dekan III Dokumen dikirimkan kepada Bagian...... paling lambat tanggal......2014 Seleksi akan dilakukan oleh pihak Universitas. 1
FORMULIR PENDAFTARAN (mohon ditulis dengan huruf besar) *coret yang tidak perlu Pas Foto 4 x 6 Berwarna Data Pribadi 1. Nama Lengkap: 2. Jenis Kelamin: (Laki-laki / Perempuan) * 3. Status: (Menikah / Belum Menikah )* 4. Tempat/Tanggal Lahir: 5. Alamat Lengkap: Kota / Propinsi Kode Pos (Rumah) (Handphone) @ email: Data Orang Tua 1. Nama lengkap ayah: Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3* Pekerjaan (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) Nama & alamat tempatkerja: Kota / Propinsi Kode Pos (Telp / Fax.) (Handphone) @ email: Penghasilan bersih orang tua: 2. Nama lengkap ibu: Pendidikan terakhir: SD / SMP / SLTA / D1 /D2 /D3/S1 /S2 /S3* Pekerjaan (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) Nama & alamat tempat kerja: Kota / Propinsi Kode Pos (Telp / Fax.) (Handphone) @ email: Alamat Lengkap Orangtua: Kota / Propinsi Kode Pos (Rumah) (Handphone) @ email: 3. Wali (bila orang tua telah wafat atau mahasiswa tinggal terpisah dengan orangtua) Nama lengkap: Hubungan dengan mahasiswa Pendidikan terakhir: Pekerjaan (tetap/tidak tetap*) Pangkat/golongan (bila ada) Nama & alamat tempat kerja: Kota / Propinsi Kode Pos (Telp / Fax.) (Handphone) @ email: 2
Data Keluarga 1. Jumlah anak dalam keluarga: Anda anak nomor 2. Nama, umur dan sekolah saudara kandung Anda: Urutan kelahiran Nama Lengkap Tgl/bln/Thn Kelahiran Sekolah/Pekerjaan Anak pertama Anak Kedua Anak Ketiga Anak Keempat Anak Kelima 1. Data Pendidikan Diri/Pribadi Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus SD SMP SLTA 2. Nomor Induk Mahasiswa: 3. Universitas: 4. Jurusan/Fakultas: 5. Mahasiswa Semeser ( ) pada bulan 2014 6. Tahun masuk kuliah (angkatan): 7. IPK Terakhir : IPK pada semester ganjil ( ) ; IPK pada semester genap ( ) 8. Cita-cita a. Cita-cita Anda: b. Mata Kuliah Favorit c. Tokoh Favorit 9. Pengalaman berorganisasi (organisasi yang pernah dan sedang diikuti, baik di lingkungan kampus maupun diluar kampus, baik sebagai anggota maupun sebagai pengurus) No. Nama Organisasi Lingkup/jenis Organisasi (*) Jabatan Tahun (*) misal : olah raga, kesenian, politik, keagamaan, kepemudaan 3
10. Kegemaran Olah Raga atau Seni : No. Jenis Olah Raga/Seni Apakah pernah mengikuti kejuaraan Tahun Keterangan Ya Nama kegiatan / Kejuaraaan yg berhasil diraih Tidak 11. Pengalaman kerja (kerja sosial/magang/bekerja) No. Lembaga/Perusahaan/Organisasi Tugas & tanggung jawab Tahun & lama bekerja 12. Karya tulis/ilmiah yang pernah dibuat: No. Bentuk & judul karya Ilmiah / populer Tidak Apakah pernah dipublikasikan Ya / nama media publikasi (surat kabar, majalah, media di kampus, dll) Tahun 13. Prestasi lain: No. Nama Kegiatan Tahun Keterangan 4
14. Bahasa asing Sangat Bagus Bagus Cukup Kurang Bagus Kemampuan berbahasa Inggris: Berbicara Menulis Membaca Kemampuan berbahasa asing lain: Sebutkan : Bahasa... Berbicara Menulis Membaca 15. Pernahkah Anda menerima beasiswa sebelumnya: Ya, Nama beasiswa Tahun Tidak 5
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan : 1. Tidak sedang menerima beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 2. Tidak sedang mengajukan beasiswa atau sedang memproses permohonan beasiswa dari perusahaan/lembaga lain. 3. Tidak pernah terlibat dalam suatu tindak pidana dan atau perkara hukum lainnya, sebagaimana terlampir surat kelakuan baik dari kepolisian. 4. Tidak terlibat kasus narkoba dan psikotropika, sebagaimana surat keterangan bebas narkoba dari rumah sakit. Apabila saya terpilih sebagai penerima Beasiswa Bakti BCA 2014: 1. Saya akan mengikuti aturan dan ketentuan yang berlaku, akan tetap berkelakuan baik serta tidak terlibat narkoba, psikotropika dan tindak pidana atau perkara hukum lainnya. 2. Saya tidak keberatan terhadap semua publikasi atas diri saya yang terkait dengan program ini yang akan dipergunakan sebagai materi promosi maupun publikasi BCA. 3. Selama saya menerima beasiswa dari PT Bank Central Asia Tbk, saya tidak akan menerima beasiswa dari lembaga/instansi/perusahaan lain. 4. Bersedia untuk menyerahkan copy transkrip nilai dan copy Kartu Hasil Studi setiap awal semester. 5. Bersedia untuk menyerahkan surat pernyataan lulus program S-1, bila telah selesai menempuh pendidikan di perguruan tinggi. Saya menyatakan bahwa pernyataan tersebut sata buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat dan tidak dalam kondisi mendapatkan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa keterangan yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa penghentian pemberian beasiswa dari PT BANK CENTRAL ASIA Tbk., Tanggal Tanda tangan Nama lengkap : : 6