KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS ESA UNGGUL Jl. Arjuna Utara No. 9, TOL Tomang, Kebon Jeruk - Jakarta Barat 11510 Telepon (021) 567 4223 (hunting) ext. 279, 209, 262 website http://www.esaunggul.ac.id FORM BEASISWA 01 JENIS BEASISWA A Esa Unggul-Prestasi Hafiz Qur an Anak Guru Community Development Mitra Kerjasama Khusus Karyawan / Pegawai Keluarga Inti Pegawai/Karyawan Unggulan-Kemenristek Kartu Indonesia Pintar (KIP) 3T (tertinggal,terdepan,terluar) Pascasarjana- Karyawan Pascasarjana-Keluarga Inti Karyawan Pascasarjana-Guru Binaan Di Luar Keluarga Inti Pegawai DATA DIRI B Nama Lengkap : No Identitas/e-KTP : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Agama : Jenis Kelamin* : Status* : Alamat Sesuai Identitas : Laki - Laki Menikah Perempuan Belum Menikah Kota / Kabupaten : Provinsi : Kode pos : No. Telepon Rumah : No. Seluler : Email :
C. 1 Ayah Nama : Pekerjaan : No. Telp : DATA ORANG TUA / WALI C Ibu Nama : Pekerjaan : No. Telp : C. 2 Wali Nama : Pekerjaan : No. Telp : D. 1 PENDIDIKAN Pendidikan Terakhir* : SMA / MK D III DIV S1 D Nama Instansi : Program Studi : Tahun Kelulusan : UN / IPK : D. 2 Pendidikan yang dituju* : D III DIV S1 S2 Kampus Pilihan* - *** : Fakultas : Prodi Pilihan 1*** : Prodi Pilihan 2*** : Kebon Jeruk Gading Serpong Harapan Indah Citra Raya
PEKERJAAN (diisi bagi yang sudah bekerja) E Jenis Pekerjaan** : Guru / PNS / TNI / POLRI / Swasta / Lain-lain Nama Instansi : Jabatan : Alamat Instansi : No. Telepon : No. Fax : DATA ORGANISASI F 1 NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN MASUK TAHUN KELUAR 2 3 4 5 PRESTASI G NAMA LOMBA TINGKAT PERINGKAT TEMPAT TAHUN 1 2 3 4 5 PENGALAMAN KERJA NAMA INSTANSI BIDANG JABATAN TAHUN MASUK H TAHUN KELUAR 1
2 3 4 5 PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOP I KATEGORI JUDUL PENYELENGGARA SKALA TAHUN KEMAMPUAN BAHASA BAHASA PASIF / AKTIF TIPE TEST SKOR J TANGGAL (DD/MM/YYYY) FORM REKOMENDASI K NAMA REKOMENDASI JABATAN NO. TELEPON TTD
PENGEMBANGAN POTENSI DIRI L Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi diri anda! 1. Seperti apakah kemampuan anda sesuai bidang keilmuan yang telah ditekuni? 2. Potensi diri apakah yang belum teroptimalisasikan sesuai dengan bidang keilmuan anda? 3. Bagaimana langkah anda untuk mengembangkan potensi diri sesuai dengan bidang keilmuan? 4. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini!
USULAN SKRIPSI/ KARYA AKHIR/ THESIS M Tuliskan rencana tema / judul, usulan proyek akhir skripsi (untuk beasiswa program D4/S1), thesis (untuk beasiswa program S2) yang berkaitan dengan pengembangan potensi diri anda. (bila lembar ini tidak mencukupi mohon tulisan dilampirkan dalam bentuk proposal). Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan di atas adalah benar. Foto Berwarna Terbaru 3 X 4 cm Profil Santai & Sopan...,... -... - 20... Pemohon, (... ) Universitas Esa Unggul Biro Pengembangan dan Kerjasama Jl. Arjuna Utara No. 9, TOL Tomang, Kebon Jeruk - Jakarta Barat 11510 Telepon (021) 567 4223 ext. 249 www.beasiswa.esaunggul.ac.id beasiswa@esaunggul.ac.id Catatan: * Diisikan dengan memberikan tanda ( ) pada kolom pilihan ** Coret yang tidak diperlukan *** Wajib Diisi
Persyaratan yang harus dilengkapi : JENIS BEASISWA PERSYARATAN Besaran Esa Unggul Prestasi a. Mengajukan Surat Permohonan b. Nilai Rapor SMU/SMK rata-rata minimal 8,00 c. Juara 1/2/3 Tingkat Nasional/International d. Rekomendasi Sekolah Asal Hafiz > 20 Juz a. Mengajukan Surat Permohonan b. Nilai Rapor SMU/SMK rata-rata minimal 7,5 c. Hafiz Qur an > 20 Juz d. Sertifikat atua surat keterangan dari sekolah/pondok Pesantren e. Rekomendasi dari Sekolah / Pondok Pesantren Hafiz 15 s/d 20 Juz a. Mengajukan Surat Permohonan 75% b. Nilai Rapor SMU/SMK rata-rata minimal 7,5 c. Hafiz Qur an 15 s/d 20 Juz d. Sertifikat atau surat keterangan dari sekolah/pondok Pesantren e. Rekomendasi dari Sekolah / Pondok Pesantren Anak Guru a. Mengajukan Surat Permohonan 35% b. Memiliki Orangtua sebagai Guru dari SMU/SMK yang menjadi Mitra ata Bekerja sama dengan UEU Community Development a. Mengajukan Surat Permohonan 40% b. Berdomisili di wilayah Kampus UEU c. Rekomendasi dari Ketua RT/RW Stempat Mitra Kerjasama a. Mengajukan Surat Permohonan 25% b. Memiliki orang tua dan/ anak kandung yang merupakan mitra kerjasama, klien atau supplier UEU c. Rekomendasi dari Direktur Keuangan Pegawai b. Berstatus sebagai Pegawai Tetap c. Telah Bekerja minimal selama 2 (dua) tahun sejak diangkat sebagai pegawai pegawai tetap d. Miliki Kinerja yang baik di UEU/ Tidak pernah mendapatkan surat peringatan e. Rekomendasi Pimpinan Unit f. Lulus Seleksi administrasi (Biro PSDM)
Keluarga Inti Pegawai Unggulan-Kemenristekdikti Kartu Indonesia Pintar Pascasarjana-Pegawai g. Lulus Psikotes (bagi pegawai nonadmin) h. Rekomendasi Pimpinan UEU dan Biro PSDM b. Keluarga inti dari Pegawai ybs (suami/istri pertama yang sah dan anak kandung) c. Pegawai ybs berstatus sebagai pegawai tetap d. Miliki Kinerja yang baik di UEU/ Tidak pernah mendapatkan surat peringatan e. Rekomendasi Pimpinan Unit f. Lulus Seleksi administrasi (Biro PSDM) g. Lulus Psikotes (bagi pegawai nonadmin) h. Rekomendasi Pimpinan UEU dan Biro PSDM a. Mengajukan Surat Permohonan b. Juara 1/2/3 Tingkat Nasional/International c. Surat Penerimaan Dari Pemerintah ke UEU a. Mengajukan Surat Permohonan b. Siswa Sekolah Menengah Atas (SMA), SMK, atau bentuk lain yang sederajat yang akan lulus pada tahun berjalan atau lulus 2 (dua) tahun sebelumnya ; c. Memiliki potensi akademik baik tetapi memiliki keterbatasan ekonomi yang didukung bukti dokumen yang sah ; d. Jalur Seleksi penerimaan mahasiswa baru melalui seua jalur masuk Perguruan Tinggi dan siterima di PTN atau PTS pada Program Studi yang telah terakreditasi. e. Surat Penerimaan dari Pemerintah ke UEU b. Pegawai ybs berstatus sebagai pegawai tetap c. Telah Bekerja minimal 4 (empat) tahun sejak diangkat sebagai pegawai tetap d. Memiliki Kinerja yang baik di UEU/tidak pernah mendapatkan surat peringatan e. Rekomendasi Pimpinan Unit, Pimpinan UEU, dan Biro PSDM
Pascasarjana Keluarga Inti Pegawai Pascasarjana-Guru SMU/SMK Binaan diluar Keluarga Inti Pegawai f. Lulus Tes Masuk Program Pascasarjana b. Keluarga Inti dari Pegawai ybs (suami/istri/petama yang sah dan anak kandung) c. Pegawai ybs berstatus sebagai pegawai tetap d. Telah Bekerja minimal 2 (dua) tahun sejak diangkat sebagai pegawai tetap e. Memiliki Kinerja yang baik di UEU/tidak pernah mendapatkan surat peringatan f. Rekomendasi Pimpinan Unit, Pimpinan UEU, dan Biro PSDM g. Lulus Tes Masuk Program Pascasarjana b. Lulus S1 dari UEU c. IPK S1 minimal 3,00 d. SMU/SMK Binaan yang telah merekomendasikan 20 orang (dari sekolah yang sama) masuk UEU e. Rekomendasi dari Sekolah SMU/SMK Binaan b. Memiliku hubungan keluarga dengan pegawai ybs c. Pegawai ybs berstatus sebagai pegawai tetap. d. Pegawai ybs memiliki kinerja yang baik di UEU/ tidak pernah mendapatkan surat peringatan. e. Rekomendasi dari Pegawai yang bersangkutan dan Biro PSDM 50% 15%