Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA SEWA KENDARAAN / RENTCAR Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di- Sewa Kendaraan / Rentcar Kota Bima Dengan ini kami sampaikan permohonan izin usaha Sewa Kendaraan / Rentcar : N a m a : Penanggung Jawab Teknis : Dengan lampiran lengkap masing masing rangkap dua : 1. Mengisi formulir permohonan dengan dibubuhi materai Rp. 6.000,- 2. Foto copy KTP Penanggung Jawab. 3. Surat Keterangan Usaha / Domisili Perusahaan / Rekomendasi dari pejabat berwenang. 4. Persetujuan Tetangga sekitar lokasi usaha mengetahui RT/RW, Lurah dan Camat. 5. Surat Kuasa Mengurus Izin (bila pengurusan izin dikuasakan kepada pihak lain). 6. Foto Copy Kartu BPJS. 7. Izin Lingkungan atau (SPPL, UKL/UPL, Amdal). 8. Foto copy Surat Izin Usaha (SIUP dan TDP) 9. Foto copy AKTA Notaris pendirian dan perubahan bila perusahaan berbadan hukum. 10. Foto copy Izin Lokasi dari Pemerintah Kota Bima. 11. Foto copy IMB. 12. Sket Lokasi. 13. Foto kopi bukti kepemilikan/sertifikat tanah atau surat keterangan lain yang sah. 14. Foto kopi Akta pendirian/cabang perusahaan bagi usaha yang berbadan hukum. 15. Daftar Jumlah Kendaraan yang disewakan 16. Foto Copy STNK Kendaraan. 17. Surat Keterangan Memiliki Garasi. 18. Rekomendasi teknis. Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.- Hormat Kami, Pemohon Tembusan : disampaikan kepada yth; 1. Kepala Dinas Perhubungan Kota Bima di Kota Bima; 2. Yth. Camat. 3. Arsip.
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Kecamatan..Kota Bima Dengan ini menerangkan : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuah tempat usaha. seluas M. Yang terletak di Kelurahan Kecamatan. Kabupaten Sumbawa, dengan status : ( MIlik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara dengan : Sebelah Selatan dengan : Sebelah Timur dengan : Sebelah Barat dengan : Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima, LURAH 2018 Mengetahui / Membenarkan : Nomor :. Nip. CAMAT Nip.
Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama : 2. Nama : 3. Nama : 4. Nama : SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha yang di kelolah oleh Dan bertetangga dengan kami yang terletak di Kelurahan. Kecamatan.Kota Bima. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...20 Yang membuat pernyataan, 1. 2. 3.. 4.. MENGETAHUI CAMAT LURAH = = Nip =...= Nip.
SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini ; Nama : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan Alamat : : Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sanggup dan mentaati peraturan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... 2018 Yang membuat pernyataan, Materai 6000
SKET LOKASI U Digambar oleh ---------------------------- B T S Setuju Pemilik -------------------------------- Mengetahui Kepala Kelurahan ----------------------- Mengetahui Camat ------------------------