ANUGERAH PENYELIA TERBAIK UiTM 2016 BORANG PERMOHONAN / PENCALONAN (Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan / Pencalonan) NAMA CALON / PEMOHON: KELAYAKAN (AKADEMIK DAN / ATAU PROFESIONAL): GELARAN AKADEMIK TERTINGGI DISANDANG (PROF MADYA / PROFESOR) DI UiTM: Gambar Terkini Berukuran Pasport TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK DI UiTM: *Sekurangnya 5 tahun secara kumulatif dalam kerjaya akademik TAHUN JABATAN (FAKULTI / KAMPUS / AKADEMI / INSTITUT / PUSAT): ALAMAT TERKINI CALON / PEMOHON: NO. TELEFON PEJABAT: NO. TELEFON BIMBIT: NO. FAKS: E-MEL: LAMAN SESAWANG (JIKA ADA): NO. KAD PENGENALAN: *Sila sertakan salinan kad pengenalan yang disahkan. NO. STAF UiTM: SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA / CALON ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA: Tandakan ( )
A n u g e r a h P e n y e l i a T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6 : B o r a n g P e r m o h o n a n 2 dari 6 PENCAPAIAN CALON / PEMOHON (TIDAK MELEBIHI 500 PERKATAAN)
A n u g e r a h P e n y e l i a T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6 : B o r a n g P e r m o h o n a n 3 dari 6 Kriteria: i. Mempunyai bilangan penyeliaan (pascasiswazah) teramai dalam tempoh tiga (3) tahun terakhir. (termasuk tahun yang dinilai). ii. Mempunyai bilangan graduan teramai yang tamat dalam tempoh pengajian iii. Mempunyai bilangan penerbitan terbanyak bersama pelajar yang diselia dalam tempoh tiga (3) tahun terakhir. (termasuk tahun yang dinilai). Penyeliaan Nama / No. Pelajar Tajuk Tesis Kod Program Tarikh Bergraduat Tempoh Pengajian (Tahun)
A n u g e r a h P e n y e l i a T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6 : B o r a n g P e r m o h o n a n 4 dari 6 Penerbitan Bersama Pelajar Yang Diselia Nama / No. Pelajar Tajuk Tesis Tajuk Makalah / Kertas Kerja Terbitan / Pembentangan
A n u g e r a h P e n y e l i a T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6 : B o r a n g P e r m o h o n a n 5 dari 6 PENGAKUAN CALON / PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI : Jenis Pencalonan (Sila Tandakan Satu (1) Petak Yang Berkenaan Sahaja) Permohonan Sendiri (Bahagian A Sahaja) Pencalonan Oleh Dekan / Rektor / Pengarah (Bahagian B Sahaja) Pencalonan Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) (Bahagian C Sahaja) Bahagian A: Pengesahan Pemohon Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan & Cop Pengesahan Dekan / Rektor / Pengarah (Surat penurunan kuasa perlu disertakan bagi wakil) Tandatangan Pemohon Nama: Tarikh: Bahagian B: Pengesahan Pencalonan Oleh Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Tarikh: Bahagian C: Pengesahan Pencalonan Oleh Pengarah Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Pengarah Tarikh:
A n u g e r a h P e n y e l i a T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6 : B o r a n g P e r m o h o n a n 6 dari 6 Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: Timbalan Rektor (Hal Ehwal Akademik) Pejabat Bahagian Hal Ehwal Akademik UiTM Cawangan Negeri Sembilan Kampus Seremban 3 Persiaran Seremban Tiga 1 70300 Seremban NEGERI SEMBILAN (UP: Urusetia Anugerah Akademik UiTMNS 2016)