ANUGERAH INOVASI & PENGKOMERSILAN PRODUK UiTM 2016 BORANG PERMOHONAN / PENCALONAN

Transkripsi

1 ANUGERAH INOVASI & PENGKOMERSILAN PRODUK UiTM 2016 BORANG PERMOHONAN / PENCALONAN (Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan / Pencalonan) NAMA CALON / PEMOHON: KELAYAKAN (AKADEMIK DAN / ATAU PROFESIONAL): JAWATAN DI UiTM: Gambar Terkini Berukuran Pasport TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK DI UiTM: TAHUN JABATAN (FAKULTI / KAMPUS / AKADEMI / INSTITUT / PUSAT): ALAMAT TERKINI CALON / PEMOHON: NO. TELEFON PEJABAT: NO. TELEFON BIMBIT: NO. FAKS: E-MEL: LAMAN SESAWANG (JIKA ADA): NO. KAD PENGENALAN: *Sila sertakan salinan kad pengenalan yang disahkan. NO. STAF UiTM: SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA / CALON ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA: Tandakan ( )

2 A n u g e r a h I n o v a s i & P e n g k o m e r s i l a n P r o d u k U i T M NS 2016 : B o r a n g P e r m o h o n a n 2 dari 7 PENCAPAIAN CALON / PEMOHON (TIDAK MELEBIHI 500 PERKATAAN)

3 A n u g e r a h I n o v a s i & P e n g k o m e r s i l a n P r o d u k U i T M NS 2016 : B o r a n g P e r m o h o n a n 3 dari 7 Nota: i. Produk yang telah dikomersialkan hendaklah berdaftar dengan UiTM. ii. Pemohon mestilah ketua penyelidik bagi pembangunan produk ini. iii. Produk penyelidikan boleh merupakan rekabentuk, rekacipta, teknologi, iv. perisian, formulasi atau proses yang didaftarkan sebagai harta intelek Universiti. v. Sila guna borang permohonan yang BERASINGAN BAGI SETIAP PRODUK. Sekiranya terdapat lebih daripada satu produk dalam borang yang sama, permohonan tersebut TIDAK akan dipertimbangkan. vi. Dokumen sokongan yang berkaitan WAJIB disertakan dengan setiap borang permohonan. NAMA PRODUK: LATAR BELAKANG NAMA SYARIKAT/ENTERPRIS YANG MENGKOMERSILKAN PRODUK: NO. PENDAFTARAN SYARIKAT/ ENTERPRIS: MAKLUMAT BERKENAAN KAEDAH PENGKOMERSILAN PRODUK: Contoh: penyerahan hak milik / jualan sekaligus (assignment / out-right sale), pelesenan melalui syarikat terbitan universiti (spin-off company), syarikat usahasama (joint-venture company) dan lain-lain bentuk syarikat. TARIKH PRODUK DIKOMERSILKAN: JUMLAH JUALAN (SEHINGGA 31 DIS 2016): RM,,. Nota: Produk yang dicalonkan mestilah memperoleh jumlah jualan kasar tidak kurang dari RM100, di dalam tempoh sepanjang 01 Januari Disember PERNAHKAN ANDA MEMENANGI ANUGERAH INI? Sekiranya, YA, sila lengkapkan maklumat berikut: NAMA PRODUK : TAHUN ANUGERAH DIPEROLEH:

4 A n u g e r a h I n o v a s i & P e n g k o m e r s i l a n P r o d u k U i T M NS 2016 : B o r a n g P e r m o h o n a n 4 dari 7 Senaraikan Butiran Semua Penyelidik Yang Terlibat Dalam Pembangunan Produk Iaitu Pemohon Dan Penyelidik Bersama Termasuk Yang Bukan Warganegara Malaysia (Jika Ada) Bil. Nama dan No. Kad Pengenalan* Kerakyatan Organisasi Bidang Kepakaran Peratus (%) Sumbangan Tandatangan Nota: i. Jika Ruang Tidak Mencukupi, Sila Lampirkan Senarai Tambahan) ii. Wajib Disertakan Sesalinan Kad Pengenalan Yang Disahkan Bagi Setiap Penyelidik Warganegara Malaysia Sila Beri Ringkasan Produk (Tidak Melebihi 250 Perkataan) Berserta Gambar

5 A n u g e r a h I n o v a s i & P e n g k o m e r s i l a n P r o d u k U i T M NS 2016 : B o r a n g P e r m o h o n a n 5 dari 7 PENGAKUAN CALON / PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI : Jenis Pencalonan (Sila Tandakan Satu (1) Petak Yang Berkenaan Sahaja) Permohonan Sendiri (Bahagian A Sahaja) Pencalonan Oleh Dekan / Rektor / Pengarah (Bahagian B Sahaja) Pencalonan Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) (Bahagian C Sahaja) Bahagian A: Pengesahan Pemohon Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan & Cop Pengesahan Dekan / Rektor / Pengarah (Surat penurunan kuasa perlu disertakan bagi wakil) Tandatangan Pemohon Nama: Tarikh: Bahagian B: Pengesahan Pencalonan Oleh Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Tarikh: Bahagian C: Pengesahan Pencalonan Oleh Pengarah Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Pengarah Tarikh:

6 A n u g e r a h I n o v a s i & P e n g k o m e r s i l a n P r o d u k U i T M NS 2016 : B o r a n g P e r m o h o n a n 6 dari 7 Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: Timbalan Rektor (Hal Ehwal Akademik) Pejabat Bahagian Hal Ehwal Akademik UiTM Cawangan Negeri Sembilan Kampus Seremban 3 Persiaran Seremban Tiga Seremban NEGERI SEMBILAN (UP: Urusetia Anugerah Akademik UiTMNS 2016) FORMAT HURAIAN PRODUK Sila huraikan / nyatakan perkara berikut berkenaan produk ini mengikut urutan di bawah. Sila sertakan dokumen sokongan sebagai pengakuan bagi setiap pernyataan. Bagi perkara yang ditandakan (*), bukti yang berkaitan WAJIB dilampirkan. Hasil jualan kasar produk di dalam tempoh 01 Januari Disember 2016 mestilah mencapai sekurang-kurangnya RM100,000 (RINGGIT MALAYSIA SATU RATUS RIBU SAHAJA) dan berdaftar dengan UiTM. 1. Produk 1.1. Aspek teknikal, keaslian (originality) dan kepentingan kepada pengguna Status perlindungan pendaftaran harta intelek: kategori harta intelek (paten, trade mark, utility design, industrial design, copyright, know-how atau trade secret)*; status (pending atau granted) dan nombor rujukan; nyatakan samada paten difailkan di bawah Patent Cooperation Treaty (PCT) dan senaraikan negara yang didaftarkan Anugerah yang telah diterima* Keberkesanan dan nilai tambah (value added) berbanding dengan produk yang sedia ada di pasaran. Contohnya daripada aspek penjimatan kos dan/atau masa dan peningkatan produktiviti. 2. Pengkomersilan 2.1. Hasil jualan kasar oleh syarikat / enterpris dan / atau pendapatan pengkomersilan kepada institusi serta penyelidik sejak mula dikomersilkan sehingga tahun kewangan terkini. Yuran pelesenan dan bayaran perundingan boleh diambil kira sebagai pendapatan pengkomersilan. Walau bagaimanapun, yuran perkhidmatan dan amaun terimaan penyelidikan kontrak tidak diambil kira sebagai pendapatan pengkomersilan.* Dokumen berkaitan produk yang perlu disertakan ialah: Salinan perjanjian pengkomersilan yang disahkan; Penyata akaun teraudit syarikat / enterpris; dan Penyata akaun pendapatan yang sah bagi institusi dan penyelidik Negara di mana produk telah dipasarkan. Dokumen yang perlu disertakan ialah salinan invois jualan bagi setiap negara yang dipasarkan* Dana yang diperolehi bagi penghasilan dan pengkomersilannya. Ini meliputi fasa penyelidikan, pembangunan dan pengkomersilan (R & D & C)*.

7 A n u g e r a h I n o v a s i & P e n g k o m e r s i l a n P r o d u k U i T M NS 2016 : B o r a n g P e r m o h o n a n 7 dari 7 3. Impak 3.1. Impak terhadap kualiti hidup, industri dan ekonomi negara Bagaimana ia membantu dalam menjana peluang pekerjaan dan perniagaan baru Tren hasil jualan. Petunjuk tren termasuk carta jualan atau seumpamanya Kelestarian perniagaan. Petunjuk kelestarian perniagaan termasuk pengembangan pasaran, penambahbaikan produk, penjimatan kos dan masa, produktiviti dan pelaburan semula dalam R&D Bagaimana produk ini menyumbang kepada kemandirian (self-sufficiency) ekonomi, kelestarian alam sekitar, pembangunan ekonomi dan/atau peningkatan imej negara Peningkatan kualiti hidup. Contohnya: Produk yang mesra alam; menyumbang kepada kesejahteraan masyarakat dan / atau seluruh kehidupan alam Pembangunan modal insan dalam fasa R & D & C. Contoh dokumen sokongan yang wajib disertakan ialah*: 3.2. Penerbitan yang berkaitan Tajuk dan abstrak tesis / disertasi yang berkaitan (disahkan), Surat pelantikan / penggajian pembantu penyelidik / pasca kedoktoran dan lain-lain, Sijil / surat perakuan latihan keusahawanan, latihan industri dan seumpamanya yang berkaitan dengan produk Makalah akademik / buku / monograf / bab dalam buku oleh penyelidik* Sebaran dalam media oleh badan luar yang berprestij seperti institusi lain, WHO dan lain-lain* Penerbitan lain*. Contohnya: Artikel dalam majalah yang berkaitan dengan teknologi atau perniagaan, media massa, laman web Penglibatan pemohon dalam perniagaan Peranan dalam pengkomersilan*. Contohnya: Ahli Lembaga Pengarah, pemegang saham, Pengarah Teknikal dan sebagainya Peranan dalam pengurusan projek* Perundingan* Bimbingan dan latihan teknikal oleh perekacipta kepada pengguna*.