Contact Person Nama :... No. telp/hp :... No. Pendaf :... Tanggal :... (diisi oleh Petugas) FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA KARAOKE/CAFÉ Kota Bima, 2018 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Dinas DPMPTSP Kota Bima Perihal : Permohonan Izin Usaha di Karaoke / Cafe Kota Bima Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Jenis kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan / Jabatan : Nama Badan Usaha : Alamat Tempat Tinggal : Alamat Lokasi : Dengan ini mengajukan permohonan sebagaimana perihal diatas, pertimbangan bersama ini kami lampirkan : sebagai bahan 1. Mengisi formulir yang ditanda tangani oleh Pemohon bermaterai RP. 6.000,- 2. Surat Keterangan Usaha/Domisili Perusahaan/Rekomendasi dari pejabat berwenang. 3. Persetujuan Tetangga sekitar lokasi usaha mengetahui RT/RW, Lurah dan Camat. 4. Surat Kuasa Mengurus Izin (bila pengurusan izin dikuasakan kepada pihak lain). 5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) 6. Past photo berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar. 7. Foto copy Kartu BPJS. 8. Foto copy NPWP 9. Foto copy IMB; 10. Foto copy Surat Izin Usaha (SIUP) 11. Dokumen Lingkungan ( UKL/UPL atau SPPL); 12. Sket Lokasi. 13. Surat keterangan bahwa bangunan usaha tidak berdekatan dengan tempat pendidikan dan tempat ibadah; 14. Rekomendasi dari Pihak Kepolisian. 15. Rekomendasi Teknis lainnya. Demikian permohonan kami, atas pertimbangan serta persetujuan Bapak kami sampaiikan terima kasih. Hormat Kami Pemohon,
SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Kecamatan..Kota Bima Dengan ini menerangkan : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Sepanjang pengetahuan dan penelitian kami yang namanya tersebut diatas benar mempunyai sebuah tempat usaha. seluas M. Yang terletak di Kelurahan Kecamatan. Kabupaten Sumbawa, dengan status : ( MIlik Sendiri/Kontrak sewa menyewa*) dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara dengan : Sebelah Selatan dengan : Sebelah Timur dengan : Sebelah Barat dengan : Demikian Surat Keterangan Tempat Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kota Bima, LURAH 2018 Mengetahui / Membenarkan : Nomor :. Nip. CAMAT Nip.
Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama : 2. Nama : 3. Nama : 4. Nama : SURAT TIDAK KEBERATAN TETANGGA Dengan ini kami menyatakan setuju/tidak keberatan atas berdirinya usaha yang di kelolah oleh Dan bertetangga dengan kami yang terletak di Kelurahan. Kecamatan.Kota Bima. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarmya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...20 Yang membuat pernyataan, 1. 2. 3.. 4.. MENGETAHUI CAMAT LURAH = = Nip =...= Nip.
SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan dibawah ini ; Nama : Tempat Tanggal Lahir : Pekerjaan Alamat : : Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya sanggup dan mentaati peraturan dan kebijaksanaan yang berlaku, apabila pemerintah melaksanakan pengaturan dengan maksud lain dari izin yang telah saya peroleh demi kepentingan umum. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya... 2018 Yang membuat pernyataan, Materai 6000
SKET LOKASI U Digambar oleh ---------------------------- B T S Setuju Pemilik -------------------------------- Mengetahui Kepala Kelurahan ----------------------- Mengetahui Camat ------------------------