FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 Judul : Gambaran Tingkat Kecemasan dan Beban Keluarga pada Klien yang Menderita diabetes melitus di Rumah Sakit Aceh Tamiang Peneliti : Ernawati Nim : 111121051 Alamat : Fakultas Keperawatan Medan. Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera utara Medan, akan melakukan penelitian tentang Gambaran Tingkat Kecemasan dan Beban Keluarga pada Klien yang Menderita diabetes melitus di Rumah Sakit Aceh Tamiang. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela. Bapak/ibu mempunyai hak bebas untuk berpartisipasi atau menolak menjadi responden dan jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden maka saya akan tetap menghargai dan tidak akan mempengaruhi terhadap proses penelitian ini. Dan jika bapak/ibu bersedia, mohon untuk menandatangani lembaran persetujuan ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang bapak/ibu berikan. Jika bapak/ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka saya dengan senang hati akan memberikan penjelasan. Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih. Medan, Juni 2012 Responden ( )
Lampiran 2 Kuesioner Gambaran Tingkat Kecemasan Dan Beban Keluarga Pada Klien Yang Menderita Diabetes Melitus A. Kuesioner Data Demografi Berilah tanda checklist ( ) pada pilihan yang Anda anggap benar. 1. Umur :... tahun 2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Suku Aceh Jawa Melayu Batak 4. Pendidikan terakhir SD SMP SMA Perguruan tinggi 5. Pekerjaan Tidak bekerja PNS Pensiunan Wiraswasta Buruh Nelayan Petani 6.Hubungan dengan keluarga Suami Istri Anak Ayah Ibu 7. Penghasilan < Rp 500.000 > Rp 500.00 1.000.000 > Rp 1.000.000 3.000.000 >Rp 5.000.000
B. Kuesioner Tingkat kecemasan HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale ) a. Penilaian Nilai 0 : tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali) Nilai 1: Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada) Nilai 2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada) Nilai 3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada) Nilai 4 : Sangat berat (semua gejala ada) b. penilaian derajat kecemasan <14 Tidak ada kecemasan 14-28 kecemasan ringan 29-42 kecemasan sedang 43-56 Kecemasan berat c. Berilah tanda checklist ( ) pada pilihan yang Anda anggap benar. Gambaran tingkat kecemasan keluarga terhadap pasien yang Menderita Diabetes Melitus. No. Pernyataan Nilai angka /skor kode 0 1 2 3 4 1. perasaan cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung Mudah emosi 2.. Ketegangan Merasa tegang Lesu Mudah terkejut Tidak dapat istirahat dengan tenang Mudah menangis Gemetar Gelisah
3. Ketakutan Pada gelap Ditinggal sendiri Pada orang asing Pada kerumunan banyak orang Pada binatang besar Pada keramaian lalu lintas 4. Gangguan Tidur Tidur tidak nyenyak Terbangun tengah malam Sukar memulai tidur Mimpi buruk Mimpi menakutkan Banyak mimpi-mimpi Bangun dengan lesu 5. Gangguan kecerdasan Daya ingat buruk Sulit berkonsentrasi Daya ingat menurun 6. Perasaan depresi (murung) Kehilangan minat Sedih Berkurangnya kesukaan pada hobi Perasaan berubah-ubah sepanjang hari 7. Gejala somatik (otot-otot) Nyeri otot Kaku Kedutan otot Gigi gemerutuk Suara tak stabil 8. Gejala sensorik Telinga berdengung Penglihatan kabur Muka merah dan pucat Merasa lemah Perasaan ditusuk-tusuk
9. Gejala kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) Denyut jantung cepat Berdebar-debar Nyeri dada Denyut nadi mengeras Rasa lemah seperti mau pingsan Denyut jantung menghilang berhenti sekejap 10. Gejala pernafasan rasa tertekan di dada perasaan tercekik merasa nafas pendek/sesak sering menarik nafas panjang 11 Gejala gastrointestinal (pencernaan) Sulit menelan Mual Muntah Perut melilit Gangguan pencernaan Perasaan terbakar diperut Buang air besar lembek Sukar buang air besar Perut terasa penuh dan kembung Nyeri lambung sebelum makan dan sesudah makan Kehilangan berat badan 12 Gejala urogenitalia (perkemihan dan kelamin) Sering buang air kecil Tidak dapat menahan air seni Tidak datang bulan Darah haid berlebihan Darah haid sedikit Masa haid berkepanjangan Masa haid amat pendek Haid beberapa kali dalam sebulan Ereksi melemah Ereksi hilang Impotensi 13 Gejala otonom Mulut kering Muka merah Mudah berkeringat Kepala pusing Kepala terasa berat Kepala terasa sakit Bulu bulu berdiri
14 Apakah anda merasakan Gelisah Tidak tenang Jadi gemetar Muka merah Mengerutkan dahi muka tegang Nafas pendek dan cepat
C. Kuesioner Beban Keluarga Berilah tanda checklist ( ) pada pilihan yang Anda anggap benar. Ya = 1 Tidak =0 No. Pernyataan Ya Tidak Obyektif 1. Lamanya rawatan akibat diabetes melitus membuat keluarga kesulitan dalam hal pembiyaan 2. Keluarga merasa kesulitan untuk menjangkau pelayanan kesehatan untuk pengobatan 3. Keluarga kesulitan dalam mengatur pola makan pasien diabetes melitus 4. Tempat tinggal yang jauh membuat keluarga kesulitan menjangkau pelayanan kesehatan Subyektif 5. Keluarga merasa cemas akan pola aktivitas penderita yang terbatas 6. Keluarga merasa frustasi akan penyakit diabetes melitus yang tak bisa sembuh total 7. Keluarga merasa bosan selama merawat pasien diabetes melitus 8. Keluarga sedih melihat keadaan pasien yang menderita komplikasi diabetes melitus Iatrogenik 9. Keluarga kurang informasi dalam perawatan kesehatan diabetes melitus 10. Keluarga kurang informasi kesehatan tentang penyakit diabetes melitus 11 Keluarga kurang informasi dalam mengatur pola diet pada penyakit diabetes melitus 12 Keluarga kurang informasi tentang sistem rujukan pada penderita diabetes melitus
Lampiran 4 Hasil uji reliabilitas kuesioner kecemasan keluarga Reliability Case Processing Summary N % Cases Valid 30 62,5 Excluded a 18 37,5 Total 48 100,0 Listwise deletion based on all variables in the procedure. Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items,887 14 Item Statistics Mean Std. Deviation N Kecemasan 1 2,17,834 30 Kecemasan 2 2,43,858 30 Kecemasan 3 2,07,785 30 Kecemasan 4 2,30,794 30 Kecemasan 5 2,30,794 30 Kecemasan 6 2,33,711 30 Kecemasan 7 1,73,907 30 Kecemasan 8 2,37,999 30 Kecemasan 9 2,10,995 30 Kecemasan 10 2,30,877 30 Kecemasan 11 1,90,759 30 Kecemasan 12 1,47,973 30 Kecemasan 13 2,03 1,066 30 Kecemasan 14 2,23 1,165 30 Scale Statistics Mean Variance Std. Deviation N of Items 29,73 64,754 8,047 14
Hasil uji reliabilitas kuesioner beban keluarga Reliability N % Cases Valid 30 62,5 Excluded a 18 37,5 Total 48 100,0 a listwise deletion based on all variables in the procedure Reliability Statistics Cronbach's Alpha N of Items,846 12 Item Statistics Mean Std. Deviation N Beban 1,70,466 30 Beban 2,70,466 30 Beban 3,80,407 30 Beban 4,63,490 30 Beban 5,87,346 30 Beban 6,73,450 30 Beban 7,43,504 30 Beban 8,57,504 30 Beban 9,60,498 30 Beban 10,77,430 30 Beban 11,83,379 30 Beban 12,80,407 30 Scale Statistics Mean Variance Std. Deviation N of Items 8,43 10,737 3,277 12
Lampiran 5 Hasil Pengolahan Data Demografi Responden Frequency Table Kategori Umur Valid 20-26 3 4,8 4,8 4,8 27-33 19 30,2 30,2 34,9 34-40 15 23,8 23,8 58,7 41-47 10 15,9 15,9 74,6 48-54 12 19,0 19,0 93,7 55-61 3 4,8 4,8 98,4 62-68 1 1,6 1,6 100,0 Frequency Jenis Kelamin Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 33 52,4 52,4 52,4 Perempuan 30 47,6 47,6 100,0 Frequency Suku Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Aceh 37 58,7 58,7 58,7 Jawa 10 15,9 15,9 74,6 Melayu 16 25,4 25,4 100,0
Pendidikan Valid SD 3 4,8 4,8 4,8 SMP 7 11,1 11,1 15,9 SMA 22 34,9 34,9 50,8 erguruan Tinggi 31 49,2 49,2 100,0 Frequency Pekerjaan Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid PNS 26 41,3 41,3 41,3 Wiraswasta 14 22,2 22,2 63,5 Buruh 6 9,5 9,5 73,0 Nelayan 9 14,3 14,3 87,3 Petani 8 12,7 12,7 100,0 Hubungan Valid Suami 24 38,1 38,1 38,1 Istri 20 31,7 31,7 69,8 Anak 17 27,0 27,0 96,8 Ayah 1 1,6 1,6 98,4 Ibu 1 1,6 1,6 100,0 Penghasilan Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <Rp 500.000 23 36,5 36,5 36,5 >Rp 500.000-1.000.000 7 11,1 11,1 47,6 >Rp 1.000.000-3.000.000 31 49,2 49,2 96,8 Rp >5.000.000 2 3,2 3,2 100,0
Lampiran 6 Hasil Pengolahan Data Tingkat Kecemasan Frequency Table Statistics Pertanyan Pertanyaan Pertanyaan Pertanyaan ertanyaan ertanyaan Pertanyaan Pertanyaan 1 2 3 4 5 6 7 8 N Valid 63 63 63 63 63 63 63 63 Missing 0 0 0 0 0 0 0 0 Mean 2,43 2,59 2,49 2,78 2,35 2,35 2,14 2,46 Std. Deviation,837,710,669,771,652,722,913,858 Variance,700,504,448,595,424,521,834,736 Minimum 1 1 1 1 1 1 1 1 Maximum 4 4 4 4 4 4 4 4 Tingkat Cemas Valid ringan 10 15,9 15,9 15,9 sedang 38 60,3 60,3 76,2 berat 15 23,8 23,8 100,0 Pertanyaan 1 Valid 1 7 11,1 11,1 11,1 2 29 46,0 46,0 57,1 3 20 31,7 31,7 88,9 4 7 11,1 11,1 100,0 Pertanyaan 2 Valid 1 3 4,8 4,8 4,8 2 25 39,7 39,7 44,4 3 30 47,6 47,6 92,1 4 5 7,9 7,9 100,0
Pertanyaan 3 Valid 1 3 4,8 4,8 4,8 2 29 46,0 46,0 50,8 3 28 44,4 44,4 95,2 4 3 4,8 4,8 100,0 Pertanyaan 4 Valid 1 2 3,2 3,2 3,2 2 21 33,3 33,3 36,5 3 29 46,0 46,0 82,5 4 11 17,5 17,5 100,0 Pertanyaan 5 Valid 1 5 7,9 7,9 7,9 2 32 50,8 50,8 58,7 3 25 39,7 39,7 98,4 4 1 1,6 1,6 100,0 Pertanyaan 6 Valid 1 6 9,5 9,5 9,5 2 32 50,8 50,8 60,3 3 22 34,9 34,9 95,2 4 3 4,8 4,8 100,0 Pertanyaan 7 Valid 1 20 31,7 31,7 31,7 2 16 25,4 25,4 57,1 3 25 39,7 39,7 96,8 4 2 3,2 3,2 100,0
Pertanyaan 8 Valid 1 8 12,7 12,7 12,7 2 25 39,7 39,7 52,4 3 23 36,5 36,5 88,9 4 7 11,1 11,1 100,0 Pertanyaan 9 Pertanyaan 10 Statistics pertanyaan 11 Pertanyaan 12 Pertanyaan 13 Pertanyaan 14 N Valid 63 63 63 63 63 63 Missing 0 0 0 0 0 0 Mean 2,63 2,44 2,49 1,92 2,57 2,83 Std. Deviation,747,757,859,955,734 1,025 Variance,558,573,738,913,539 1,050 Minimum 1 1 1 0 1 0 Maximum 4 4 4 4 4 4 Pertanyaan 9 Valid 1 1 1,6 1,6 1,6 2 30 47,6 47,6 49,2 3 23 36,5 36,5 85,7 4 9 14,3 14,3 100,0 Pertanyaan 10 Valid 1 7 11,1 11,1 11,1 2 24 38,1 38,1 49,2 3 29 46,0 46,0 95,2 4 3 4,8 4,8 100,0 pertanyaan 11 Valid 1 8 12,7 12,7 12,7 2 23 36,5 36,5 49,2 3 25 39,7 39,7 88,9 4 7 11,1 11,1 100,0
Pertanyaan 12 Valid 0 2 3,2 3,2 3,2 1 22 34,9 34,9 38,1 2 21 33,3 33,3 71,4 3 15 23,8 23,8 95,2 4 3 4,8 4,8 100,0 Pertanyaan 13 Valid 1 3 4,8 4,8 4,8 2 27 42,9 42,9 47,6 3 27 42,9 42,9 90,5 4 6 9,5 9,5 100,0 Pertanyaan 14 Valid 0 1 1,6 1,6 1,6 1 6 9,5 9,5 11,1 2 15 23,8 23,8 34,9 3 22 34,9 34,9 69,8 4 19 30,2 30,2 100,0
TOTAL Valid 23 1 1,6 1,6 1,6 24 1 1,6 1,6 3,2 26 3 4,8 4,8 7,9 28 5 7,9 7,9 15,9 29 7 11,1 11,1 27,0 30 6 9,5 9,5 36,5 31 4 6,3 6,3 42,9 32 2 3,2 3,2 46,0 33 3 4,8 4,8 50,8 34 3 4,8 4,8 55,6 35 5 7,9 7,9 63,5 36 4 6,3 6,3 69,8 37 1 1,6 1,6 71,4 38 2 3,2 3,2 74,6 41 1 1,6 1,6 76,2 43 9 14,3 14,3 90,5 44 3 4,8 4,8 95,2 45 1 1,6 1,6 96,8 49 2 3,2 3,2 100,0
Hasil Pengolahan Data Beban Keluarga Frequency Table Statistics Lampiran 7 Statistics Beban 1 Beban 2 Beban 3 Beban 4 Beban 5 Beban 6 N Valid 63 63 63 63 63 63 Missing 0 0 0 0 0 0 Mean,49,54,63,60,76,78 Std. Deviation,504,502,485,493,429,419 Variance,254,252,236,243,184,176 Minimum 0 0 0 0 0 0 Maximum 1 1 1 1 1 1 BEBAN KELUARGA Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid ringan 11 17,5 17,5 17,5 sedang 25 39,7 39,7 57,1 berat 27 42,9 42,9 100,0 Beban 1 Valid 0 32 50,8 50,8 50,8 1 31 49,2 49,2 100,0 Beban 2 Valid 0 29 46,0 46,0 46,0 1 34 54,0 54,0 100,0 Beban 3 Valid 0 23 36,5 36,5 36,5 1 40 63,5 63,5 100,0 Beban 4 Valid 0 25 39,7 39,7 39,7 1 38 60,3 60,3 100,0
Beban 5 Valid 0 15 23,8 23,8 23,8 1 48 76,2 76,2 100,0 Beban 6 Frequency Percent Valid Percent CumulativePercent Valid 0 14 22,2 22,2 22,2 1 49 77,8 77,8 100,0 Statistics Beabn 7 Beban 8 Beban 9 Beban 10 Beban 11 Beban 12 N Valid 63 63 63 63 63 63 Missing 0 0 0 0 0 0 Mean,62,78,65,70,62,73 Std. Deviation,490,419,481,463,490,447 Variance,240,176,231,214,240,200 Minimum 0 0 0 0 0 0 Maximum 1 1 1 1 1 1 Beban 7 Valid 0 24 38,1 38,1 38,1 1 39 61,9 61,9 100,0 Beban 8 Valid 0 14 22,2 22,2 22,2 1 49 77,8 77,8 100,0 Beban 9 Valid 0 22 34,9 34,9 34,9 1 41 65,1 65,1 100,0 Beban 10 Valid 0 19 30,2 30,2 30,2 1 44 69,8 69,8 100,0
Beban 11 Valid 0 24 38,1 38,1 38,1 1 39 61,9 61,9 100,0 Beban 12 Valid 0 17 27,0 27,0 27,0 1 46 73,0 73,0 100,0 TOTAL Valid 3 5 7,9 7,9 7,9 4 6 9,5 9,5 17,5 6 3 4,8 4,8 22,2 7 10 15,9 15,9 38,1 8 12 19,0 19,0 57,1 9 7 11,1 11,1 68,3 10 10 15,9 15,9 84,1 11 8 12,7 12,7 96,8 12 2 3,2 3,2 100,0
Lampiran 8 Tingkat Kecemasan Tingkat kecemasan Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat N f % f % f % f % f % o 1 Perasaan cemas 7 11,1 29 49,0 20 31,7 7 11,1 2 Ketegangan perasaan 3 4.8 25 39,7 30 47,6 5 7,9 3 Ketakutan 3 4,8 29 46,0 28 44,4 3 4,8 4 Gangguan tidur 2 3,2 21 33,3 29 46,0 11 17,5 5 Gangguan kecerdasan 5 7,9 32 50,8 25 39,7 1 1,6 6 Perasaaan depresi 6 9,5 32 50,8 22 34,9 3 4,8 7 Gejala somatik 20 31,7 16 25,4 25 39,7 2 3,2 8 Gejala sensorik 8 12,7 25 39,7 23 36,5 7 11,1 9 Gejala kardiovaskuler 1 1,6 30 47,6 23 36,5 9 14,3 1 Gejala pernafasan 0 1 Gejala 1 gastrointestinal 1 Gejala urogenitalia 2 1 Gejala otonom 3 1 Merasakan: gelisah, 4 tidak tenang mengerutkan dahi, muka tegang, nafas pendek dan cepat 7 11,1 24 38,1 29 46,0 3 4,8 8 12,7 23 36,5 25 39,7 7 11,1 2 3,2 22 34,9 21 23,8 15 23,8 3 4,8 3 4,8 27 42,9 27 42,9 6 9,5 1 1,6 6 9,5 15 23,8 22 34,9 19 30,2
Lampiran 9 Beban Keluarga Pertanyaan Tidak Ya No f % f Obyektif % 1 Lamanya rawatan akibat diabetes melitus membuat keluarga kesulitan dalam hal pembiyaan 2 Keluarga merasa kesulitan untuk menjangkau pelayanan kesehatan untuk pengobatan 3 Keluarga kesulitan dalam mengatur pola makan pasien diabetes melitus 4 Tempat tinggal yang jauh membuat keluarga kesulitan menjangkau pelayanan kesehatan Subyektif 3 2 2 9 2 3 2 5 50,7 31 49,2 46,0 34 54,0 36,5 40 63,5 39,7 38 60,,3 5 Keluarga merasa cemas akan pola aktivitas penderita yang terbatas 1 5 6 Keluarga merasa frustasi akan penyakit diabetes 1 melitus yang tak bisa sembuh total 4 7 Keluarga merasa bosan selama merawat pasien diabetes melitus 2 4 8 Keluarga sedih melihat keadaan pasien yang menderita 1 komplikasi diabetes melitus 4 Iatrogenik 23,8 48 76,2 22,2 49 77,8 38,1 39 61,9 22,2 49 77,8 9 Keluarga kurang informasi dalam perawatan Kesehatan diabetes melitus 10 Keluarga kurang informasi kesehatan tentang penyakit diabetes melitus 11 Keluarga kurang informasi dalam mengatur pola diet pada penyakit diabetes melitus 12 Keluarga kurang informasi tentang sistem rujukan pada penderita diabetes melitus 2 2 1 9 2 4 1 7 34,9 41 65,1 30,2 44 69,8 38,1 39 61,9 27,0 46 73,0
JADWAL DEFENITIF PENELITIAN No Kegiatan 1 Mengajukan judul Menetapkan judul 2 penelitian 3 Menyusun Bab 1 4 Menyusun Bab 2 5 Menyesun Bab 3 6 Menyusun Bab 4 Menyerahkan 7 proposal penelitian Mengajukan 8 sidang proposal 9 Sidang proposal Revisi proposal 10 penelitian Mengajukan izin 11 penelitian Pengumpulan 12 data 13 Analisa data Penyusunan 14 laporan/skrip si Pengajuan sidang 15 skripsi 16 Ujian sidang 17 Revisi 18 Mengumpulkan skripsi April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari Februari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN 1. Persiapan skripsi dan perbaikan a. Biaya kertas print Rp. 500.000 b. Biaya internet Rp. 100.000 c. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 200.000 d. Perbanyak skripsi dan penjilitan Rp. 200.000 2. Pengumpulan data dan pengolahan data a. Izin penelitian Rp. 100.000 b. Transportasi Rp. 200.000 c. Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian Rp. 100.000 3. Biaya tak terduga Rp. 300.000 Total Rp 1.700.000
RRICULUM VITAE Nama : Ernawati Tempat tanggal lahir : Seruway, 04 Januari 1988 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Desa Lubuk damar Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang Riwayat pendidikan : 1. SD Lubuk Damar (1995 2000) 2. SMP Negeri 1 Seruway (2001 2003) 3. SMA Negeri 1 Seruway (2004 2006) 4. D III Keperawatan Stikes Cut Nyak Dhien Langsa (2007 2009) 5. Keperawatan USU (2013-Sekarang)