FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI PASCASARJANA PENDIDIKAN MATEMATIKA JPMIPA-FKIP UNIVERSITAS BENGKULU NAMA CALON MAHASISWA PROGRAM STUDI :... : S-2 PENDIDIKAN MATEMATIKA NOMOR PENDAFTARAN : SEKRETARIAT PROGRAM STUDI PASCASARJANA PENDIDIKAN MATEMATIKA GEDUNG LAB PEMBELAJARAN FKIP UNIVERSITAS BENGKULU Jln. WR SUPRATMAN KANDANG LIMUN, EMAIL: SEMS2PMATUNIB@GMAIL.COM BENGKULU JULI 2016
PANDUAN PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN MATEMATIKA FKIP UNIVERSITAS BENGKULU A. PERSYARATAN PENDAFTARAN Syarat minimum calon mahasiswa untuk dapat dipertimbangkan penerimaannya sebagai mahasiswa program magister adalah memiliki gelar sarjana minimal S1 pada bidang terkait dengan IPK minimal 2,50 pada skala 0-4. Prosedur pendaftaran sebagai berikut: 1. Membayar biaya pendaftaran mahasiswa baru sebesar Rp. 350.000 (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) disetor ke Rekening Rektor Universitas Bengkulu Nomor Rekening diambil dari Staf Keuangan Program Studi Pascasarjana Pendidikan Matematika FKIP Universitas Bengkulu. 2. Formulir pendaftaran harus diisi lengkap dengan lampiran yang diperlukan diserahkan langsung ke Sekretariat Program Pascasarjana Universitas: Lampiran Formulir Pendaftaran 1. Salinan ijazah sarjana S1 dan transkip akademik yang telah dilegalisasi 2. Surat keterangan sehat dari dokter 3. Surat izin belajar bagi pegawai negeri sipil atau pegawai swasta 4. Pas foto berwarna 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing 5 lembar (tulis nama dibelakang) 5. Bukti pembayaran pendaftaran mahasiswa baru Program Pascasarjana Semua persyaratan lamaran tersusun dalam masing-masing map folio warna merah rangkap 3. B. SELEKSI CALON MAHASISWA Calon mahasiswa akan diseleksi oleh Tim khusus Program Pascasarjana Pendidikan Matematika, untuk Tahap I terkait persyaratan umum dan berkas (IPK, Rekomendasi, Program Studi, Akreditasi PT S1, dll.), Tahap II Test Tertulis (kemampuan akademik dan kemampuan berbahasa Inggris), dan Tahap III oleh Tim Khusus Program Studi terkait Test Bidang Matematika Dasar. C. PENGUMUMAN PENERIMAAN Hasil seleksi penerimaan Mahasiswa Program Studi Pascasarjana Pendidikan Matematika akan diumumkan melalui papan pengumuman di Sekretariat PPS Pendidikan Matematika Gedung Lab Pembelajaran FKIP Unib.
BIO DATA (Diisi dengan huruf cetak dan lengkap) 1. IDENTITAS Nama Lengkap :..., NIP/NIY :... Tempat Lahir :,,,, Tanggal : - -... Kewarganegaraan : Indonesia Asing :... Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda Agama : Islam Kristen Katholik Kristen Protestan Hindu Budha Konghucu Alamat Tetap (untuk korespondensi) Jalan :..... Kabupaten/Kota :..., Provinsi :...... Nomor Telepon :..., Kode Pos :...... HP :..., Faks. :...... E-Mail/Website :..... 2. PENDIDIKAN S1 Negeri Swasta Nama Peguruan Tinggi :..., Kota :... Fakultas :..., Jurusan :... Tahun Lulus :..., IPK :, Judul Skripsi :.............. PENDIDIKAN TAMBAHAN No. Nama dan Tempat Bidang Lama Pendidikan Tahun (Lampirkan foto kopi ijazah atau sertifikat yang telah disahkan)
PENGUASAAN BAHASA ASING No 1. 2. Bahasa Lisan Tulisan Mendengar Berbicara Membaca Menulis B S K B S K B S K B S K Keterangan: B = Baik S = Sedang K= Kurang 3. PEKERJAAN Status Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Profesional SWASTA Belum Bekerja... Jenis Pekerjaan: Dosen Guru Pegawai Pemda/Departemen Bisnis Pengacara Karyawan... Jabatan :..... Nama Instansi :..... Alamat :..... Kabupaten/Kota :...,Provinsi :...,Kode Pos:... 3. PEMBIAYAAN STUDI S2 MANDIRI BPPS INSTANSI Dengan ini saya mohon agar didaftarkan sebagai calon mahasiswa Program Studi Pascasarjana Pendidikan Matematika FKIP Universitas Bengkulu. Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya buat adalah benar. Pemohon, Foto Warna 3x4 ------------------------------------
REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK (1) (Dosen Pembimbing S1 atau Atasan Langsung) I. Nama calon mahasiswa :... II. Program Studi : S2 Pendidikan Matematika III. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana Pendidikan Matematika Universitas Bengkulu: IV. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal: (beri tanda ) No Aspek yang Dinilai 1. Kemampuan Intelektual Sangat Baik Baik Ratarata Kurang dari Rata-rata 2. Pengetahuan tentang Bidang Ilmu 3. Kecerdasan Emosi 4. Motivasi 5. Kesungguhan 6. Penyesuaian Diri terhadap Lingkungan Baru 7. Kepemimpinan 8. Kemampuan Bekerja dalam Tim 9. Kemampuan Bekerja secara Mandiri 10. Inisiatif dan kreativitas V. Nama :... VI. Kapasitas sebagai pemberi :... Rekomendasi (atasan langsung, dosen pembimbing S1) VII. Institusi :... (pemberi rekomendasi) VIII. Alamat :...... Telp., HP, Email :... IX. Tanda tangan :... Tanggal...
REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK (2) (Dosen Pembimbing S1 atau Atasan Langsung) I. Nama calon mahasiswa :... II. Program Studi : S2 Pendidikan Matematika III. Kapasitas sebagai pemberi :... Rekomendasi (atasan langsung, dosen pembimbing S1) IV. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana di Universitas Bengkulu V. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal: (beri tanda ) No Aspek yang Dinilai 1. Kemampuan Intelektual Sangat Baik Baik Ratarata Kurang dari Rata-rata 2. Pengetahuan tentang Bidang Ilmu 3. Kecerdasan Emosi 4. Motivasi 5. Kesungguhan 6. Penyesuaian Diri terhadap Lingkungan Baru 7. Kepemimpinan 8. Kemampuan Bekerja dalam Tim 9. Kemampuan Bekerja secara Mandiri 10. Inisiatif dan kreativitas VI. Nama :... VII. Institusi :... (pemberi rekomendasi) VIII. Alamat :...... Telp., HP, Email :... IX. Tanda tangan :... Tanggal...
SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA (diisi oleh calon dengan biaya sendiri) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Tempat Tanggal Lahir :... Hubungan Keluarga :... Alamat :... dengan ini menyatakan bersedia menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program Pascasarjana pada FKIP Universitas Bengkulu pada: Program Studi : S2 Pendidikan Matematika Atas Nama :... Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya....,... 20 Hormat Saya Materai Rp 6000,-... (Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA (diisi oleh calon yang dibiayai instansi) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jabatan :... Instansi :... Alamat :... dengan ini menyatakan bahwa instansi kami bersedia untuk menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program Pascasarjana pada FKIP Universitas Bengkulu pada: Program Studi : S2 Pendidikan Matematika... Atas Nama :... Jabatan :... Kami menjamin kelancaran biaya sampai dengan menyelesaikan Program Studi Pascasarjana Pendidikan Matematika FKIP Universitas Bengkulu. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya....,... 20. Hormat Saya Materai Rp 6000,-... (Tanda Tangan dan Stempel)