HYPERGLYCEMIA AND HYPOGLYCEMIA

Transkripsi

1 HYPERGLYCEMIA AND HYPOGLYCEMIA dr. WIDYA WIRAWAN, Sp.PD KRI BANJARMASIN 28 SEPTEMBER 2017

2 1. KETOASIDOSIS DIABET (KAD)

3 DEFINISI Keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif

4 EPIDEMIOLOGI USA 8 per 1000 pasien DM per tahun Angka kematian 8 10% Indonesia? Kematian 15% RSCM Kematian lebih tinggi pada usia lanjut, penyakit penyerta (sepsis, syok, IMA, kadar glukosa awal yg tinggi, ph sgt rendah) 80% dengan riwayat DM sebelumnya (pencegahan penting)

5 FAKTOR PENCETUS Infeksi Infark Myokard Akut Pankreatitis Akut Penggunaan obat stroid Menghentikan/mengurangi dosis insulin 20% tanpa faktor pencetus

6 PATOFISIOLOGI Defisiensi insulin + peningkatan hormon kontra regulator (glukagon, katekolamin, kortisol, GH) Glukoneogenesis Utilisasi Glukosa HIPERGLIKEMIA

7 PATOFISIOLOGI (2) Hormon kontra regulator (epinefrin) mengaktifkan hormon lipase sensitif lemak Lipolisis Benda keton Asam lemak bebas (FFA)

8 PATOFISOLOGI (3) HIPERGLIKEMIA + ASIDOSIS (KETOSIS) DIURESIS OSMOTIK HIPOVOLEMIA DEHIDRASI

9 Pathogenesis of DKA and HHS: stress, infection, or insufficient insulin. FFA, free fatty acid Abbas E. Kitabchi et al. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

10 GEJALA KLINIS 80% pasien DM (riwayat henti insulin, polidipsi, poliuri) Pernafasan cepat dan dalam (kussmaul) Dehidrasi Muntah muntah, nyeri perut Nafas aseton Demam Syok dan penurunan kesadaran Keluhan lain sesuai pencetus (infeksi, IMA)

11 DIAGNOSIS Kadar Glukosa > 250 mg% ph < 7.35 HCO3 rendah Anion Gap yang tinggi Keton serum positif

12 Diagnostic Criteria for DKA and HHS Abbas E. Kitabchi et al. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

13 PRINSIP PENGOBATAN Penggantian cairan dan garam yang hilang Menekan lipolisi sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dgn insulin Mengatasi stres/pencetus Mengembalikan keadaan fisiologi normal Pemantauan dan penyesuaian pengobatan Cairan, garam, insulin, kalium, glukosa + askep

14 Protocol for management of adult patients with DKA or HHS. DKA diagnostic criteria: blood glucose 250 mg/dl, arterial ph 7.3, bicarbonate 15 meq/l, and moderate ketonuria or ketonemia. HHS diagnostic criteria: serum glucose 600 mg/dl, arterial ph 7.3, serum bicarbonate 15 meq/l, and minimal ketonuria and ketonemia ml/kg/h; serum Na should be corrected for hyperglycemia (for each 100 mg/dl glucose 100 mg/dl, add 1.6 meq to sodium value for corrected serum value). (Adapted from ref. 13.) Bwt, body weight; IV, intravenous; SC, subcutaneous. Abbas E. Kitabchi et al. DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

15 2. HIPEROSMOLAR HIPERGLIKEMIK NON KETOTIK

16 DEFINISI Keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia, hiperosmolar, tanpa disertai adanya ketosis

17 EPIDEMIOLOGI USA 17,5 per penduduk Lebih sering pada perempuan Lebih sering pada usia lanjut Angka mortalitas 10 20% Separuhnya tidak punya riwayat DM atau dalam terapi OAD

18 FAKTOR PENCETUS Infeksi (57,1%) Pengobatan Noncompliance (21%) DM tidak terdiagnosis Penyalahgunaan obat Penyakit penyerta

19 PATOFISIOLOGI Defisiensi insulin HIPERGLIKEMI Diuresis glukosuria kegagalan ginjal mengkonsentrasikan urin memperberat derajat kehilangan air kadar glukosa Beratnya kehilangan cairan dibandingkan Na HIPEROSMOLAR

20 GEJALA KLINIS Lemah badan Dehidrasi Mual muntah Kejang Penurunan kesadaran (letargi, disorientasi, koma) Gejala lain sesuai faktor pencetus

21 DIAGNOSIS Kadar GD > 600 mg% Osmolaritas serum > 320 ph > 7.30 Anion gap ringan (10 12)

22 PENATALAKSANAAN Rehidrasi intra vena agresif Penggantian elektrolit Pemberian insulin Diagnosis dan manajemen faktor pencetus dan penyerta Pencegahan

23 3. HIPOGLIKEMIA

24 DEFINISI Kadar glukosa darah rendah < 60 mg% Triad Whipple : 1. Keluhan yang menunjukan kadar glukosa plasma rendah 2. Kadar glukosa darah yang rendah 3. Hilangnya secara cepat keluhans sesudah kelainan biokimiwi dikoreksi

25 KLASIFIKASI Ringan : simptomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada gangguan aktivitas sehari-hari Sedang : simptomatik, dapat diatasi sendiri, menimbulkan gangguan aktivitas sehar-hari yg nyata Berat : pasien tidak dapat mengatasi sendiri - Membutuhkan pihak ketiga tapi tidak memerlukan terapi parenteral - Membutuhkan terapi parenteral - Disertai koma dan kejang

26 EPIDEMIOLOGI Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) : 60 pasien / tahun (insulin intensif) 20 pasien / tahun (konvensional)

27 KELUHAN DAN GEJALA OTONOMIK NEUROGLIKOPENIK Berkeringat Jantung berdedar cepat Tremor Lapar Malaise Bingung (confusion) Mengantuk Sulit berbicara Inkoordinasi Perilaku yang berbeda Gangguan visual parestesi

28 Most common symptoms of hypoglycaemia Pramming et al. Symptomatic Hypoglycaemia in 411 type 1 diabetic patients. Diabetic Medicine. 1991; 8:

29 RISK FACTOR FOR HYPOGLYCEMIA GENERAL RF Delayed or missed meal Consuming a smaller meal Used of diabetic medication Exercise Drug / alkohol comsumption Increase insulin sensitifity Decrease insulin clearence SEVERE HYPOGLYCEMIA RF Age Duration of diabetic treatment Intensive glycemic control Pregnancy Hypoglicemic unawarenes - sleep - hystory of major hypoglycemic 1.Briscoe & Davis. Clin Diabetes 2006;24:115 21; 2. Seaquist et al Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society Diabetes Care 2013; 36 (5) Frier. Diabetes Metab Res Rev 2008;24:87 92; 4. Cryer. Diabetes 2008;57: Nielsen. Diabetes Care 2008; 31: 9-14

30 PENGOBATAN Edukasi Glukosa oral gr glukosa oral ml minuman yg mengandung glukosa Glukagon intramuskular Glukagon 1 gr IM dilanjutkan dgn glukosa oral Glukosa intravena

31 HIPOGLIKEMIA SADAR Beri larutan gula g Minum Gula-gula Obat DM stop sementara Pantau GD 1-2 jam Pertahankan GD 200 mg/dl (apabila sebelumnya tak sadar) Cari Penyebab TIDAK SADAR Suntik 50 cc Dx 40% bolus (atau Glukagon 0,5-1 mg iv/ im, bila penyebabnya insulin) Infus Dx 10% 6 jam/kolf Pantau GD tiap ½ jam BELUM SADAR GD masih < 100 mg/dl Ulangi suntik 50 cc Dx 40% Pantau GD tiap ½ jam BELUM SADAR Ulangi suntik 50 cc Dx 40% Pantau GD tiap½ jam BELUM SADAR GD 200 mg/dl Catatan : Tentukan penyebab hipoglikemia Perhatikan masa kerja obat Suntik Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol iv 1½ - 2 g/kgbb setiap 6-8 jam. Cari penyebab lain kesadaran menurun

32 PENCEGAHAN Edukasi - Gejala - Self management - Caregiver education SMBG (Self Monitoring Blood Glucose) Pemberian jenis insulin dan dosis insulin yang sesuai Pemberian OAD yang sesuai

33 SIMPULAN KAD, HHS, dan Hipoglikemia merupakan keadaan emergensi pada DM yang harus ditatalaksana dengan cepat dan adekuat Edukasi, pengelolaan DM dan asuhan keperawatan yang baik dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas komplikasi DM seperti KAD, HHS, dan hipoglikemia

34 TERIMAKASIH