BAB I PENDAHULUAN. menimbulkan nyeri pascaoperasi dengan nilai VAS 7-8 sehingga manajemen

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. LatarBelakang Operasi ginekologi onkologi seperti total abdominal hysterectomy (TAH),bilateral salpingo-oophorectomy (BSO), maupun debulking tumor menimbulkan nyeri pascaoperasi dengan nilai VAS 7-8 sehingga manajemen nyeri yang direkomendasikan adalah dengan penggunaan Patient Controlled Analgesia (PCA) atau dengan injeksi epidural obat lokal analgesia(yap, et al, 2009). Secara umum, analgesi pascaoperasi dengan teknik epidural dan blok saraf perifer memiliki keunggulan dibandingkan dengan penggunaan opioid sistemik (Dolin, et al, 2002; Block, et al, 2003; Wu, et al, 2005). Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa penggunaan teknik analgesi neuraksial perioperatif dapat mengurangi mortalitas kurang lebih 30% (Rodgers, et al, 2000). Meta-analisis lain juga menunjukkan bahwa penggunaan analgesi epidural thorakal dengan obat anestesi lokal dapat menurunkan insidensi komplikasi dan infeksi pulmoner (Liu, et al, 2004; Nishimori, et al, 2012; Popping, et al, 2008). Selain itu, penggunaan analgesi epidural juga dapat menurunkan insidensi komplikasi gastrointestinal dan kardiak pascaoperasi (Jorgensen, et al, 2000; Beattie, et al, 2001). Khusus pada operasi laparotomi ginekologi onkologi, penggunaan analgesi epidural terkontrol oleh pasien (PCEA) terbukti menghasilkan kontrol nyeri 1

2 2 pascaoperasi yang lebih baik dibandingkan penggunaan analgesi intravena (Ferguson, et al, 2009). Keuntungan analgesi epidural pascaoperasi dapat lebih dioptimalkan lagi dengan penggunaan kateter epidural yang diinsersikan di lokasi yang berhubungan dengan cakupan dermatom manipulasi bedah. Penggunaan kateter dapat menurunkan dosis obat yang diberikan sehingga dapat menurunkan insidensi efek samping obat seperti pruritus, mual, muntah dan retensi urin (Liu, et al, 1998). Meskipun demikian, analgesi epidural masih merupakan istilah umum yang memiliki banyak variasi mulai dari pilihan jenis dan dosis obat analgesi yang digunakan, lokasi penempatan kateter dan onset atau durasi penggunaannya pada periode perioperatif (Wheatley, et al, 2001). Obat analgesi utama yang paling sering digunakan adalah obat anestesi lokal. Obat ini bekerja secara langsung di akson saraf untuk memblok kanal natrium sehingga mencegah konduksi saraf. Saat diinjeksikan di ruangan epidural, obat anestesi lokal akan memblok saraf yang ada di sana dan dapat pula berefek lebih luas saat obat masuk ke ruangan intratekal. Namun demikian, infus epidural hanya dengan obat anestesi lokal saja hampir tidak pernah digunakan secara rutin karena memiliki angka kegagalan blok yang tinggi dan tingginya insidensi blok motorik dan hipotensi (Mogensen, et al,1988). Untuk mengatasi hal tersebut, berbagai macam obat tambahan telah digunakan dalam analgesi epidural untuk meningkatkan efek analgesi dan meminimalkan efek samping. Salah satu obat tambahan yang paling sering digunakan adalah opioid. Penggunaan obat anestesi lokal dan opioid untuk

3 3 analgesi epidural terbukti memiliki efek analgesi lebih baik, mengurangi regresi blok sensorik dan dapat menurunkan dosis obat anestesi lokal bahkan efek analgesinya lebih baik bila dibandingkan dengan penggunaan opioid intravena (Wheatley, et al, 2001; Wu, et al, 2005). Salah satu opioid yang populer digunakan sebagai tambahan obat anestesi lokal untuk analgesi epidural adalah fentanil. Penambahan fentanil dapat meningkatkan kualitas analgesi dan menurunkan respon stres pascaoperasi bila dibandingkan penggunaan obat anestesi lokal saja (Kasaba, et al, 1996; Bayazit, et al, 2013). Meskipun demikian, insidensi muntah pada pasien dengan epidural fentanil masih berkisar 28-52% bergantung pada populasi dan konsentrasi yang digunakan (Cooper and Turner, 1993; Gedney and Liu, 1998; Ozalp, et al,1998). Penelitian yang membandingkan antara bupivakain dan bupivakain-fentanil menemukan insidensi pruritus, mual dan muntah yang lebih tinggi pada kelompok bupivakain-fentanil (Torda, et al,1995; Lovstad and Stoen, 2001; Berti, et al, 2000). Selain penambahan fentanil, obat lain yang populer digunakan adalah klonidin. Klonidinmenghilangkan nyeri melalui mekanisme independen opioid dan memiliki efek sinergistik dengan obat anestesi lokal yang menghasilkan peningkatan blok sensorik dan motorik. Mekanisme sinergistik ini adalah dengan blokade konduksi serat saraf C dan A-delta dan peningkatan konduktansi membran terhadap kalium, reduksi pelepasan substansi P melalui supresi langsung pada neuron nosiseptif medula spinalis dan menekan potensial aksi di neuron kornu dorsalis medula spinalis (Eisenach, et al, 1996; Wolff, et al, 2007).

4 4 Terdapat beberapa penelitian yang mendukung efek sinergistik klonidin terhadap obat anastesi lokal untuk analgesi epidural. Penambahan klonidin dapat meningkatkan kualitas analgesi dan menurunkan kebutuhan morfin pascaoperasi saat ditambahkan pada obat anestesi lokal untuk operasi ortopedi dan hemoroid (Forster and Rosenberg, 2004; Dobrydnjov, et al, 2005; Baptista, et al, 2014). Penambahan klonidin juga terbukti dapat mengurangi volume konsumsi larutan analgesi epidural (Huang, et al, 2007; Jain, et al, 2013). Penelitian Gupta tahun 2012 membandingkan penambahan klonidin 1 mcg/kg pada bupivakain 1,5 mg/kg untuk pasien operasi total knee replacement. Penambahan klonidin memberikan onset anestesi yang lebih cepat (493.8±31.66 detik), durasi analgesi lebih lama (334.2 min) dan kebutuhan suplemen analgesi yang lebih rendah (Gupta, et al, 2012). Jika digunakan untuk analgesi epidural pada persalinan, penambahan klonidin bahkan memberikan efek analgesia yang lebih baik. Dengan intensitas nyeri yang berat selama persalinan mencakup VAS 6-7 pada primipara dan 7-8 pada grande multipara, Kayacan, et al melakukan penelitian efek analgesi epidural yang dikontrol pasien (PCEA) pada persalinan dengan menggunakan penambahan infus fentanil 2 mcg/ml atau klonidin 1,5 mcg/ml pada bupivakain 0125%. Pada penelitian ini, didapatkan grup bupivakain+klonidin menghasilkan nilai nyeri lebih rendah dan kebutuhan analgesik tambahan lebih sedikit daripada grup bupivakain+fentanil (Ranta, et al, 1996; Kayacan, et al, 2004). Penggunaan klonidin sebagai alternatif untuk epidural opioid juga memberikan beberapa keuntungan antara lain tidak memiliki efek depresi

5 5 pernapasan dengan insidensi muntah dan pruritus lebih rendah dibandingkan dengan opioid (Claes, et al, 1998; Cucchiaro, et al, 2003; Chand, et al, 2012). Penelitian Karnawat, et al yang membandingkan efek samping penambahan klonidin dan fentanil menemukan bahwa insidensi mual-muntah sebanyak 52% pada grup fentanil, dan 0% pada grup klonidin. Sedangkan insidensi pruritus sebanyak 48% pada grup fentanil dan 0% pada grup klonidin (Karnawat, et al,2013). Pada penelitian Cucchiaro, et al tahun 2006 juga didapatkan insidensi muntah lebihrendahsecarabermaknapadagrup klonidin (27%) dibandingkanpadagrup fentanil (69%) dan grup klonidin-fentanil (55%).Insidensi pruritus lebihrendahsecarabermaknapadagrup klonidin (0%) dibandingkanpadagrup fentanil (85%) dan klonidin-fentanil (54%) (Cucchiaro, et al, 2006). B. Perumusan Masalah Operasi laparotomi ginekologi onkologi menimbulkan nyeri pascaoperasi dengan nilai VAS tinggi sehingga memerlukan kontrol nyeri yang adekuat. Metode yang direkomendasikan adalah menggunakan analgesi epidural. Dalam penggunaannya sebagai analgesi epidural, baik penambahan klonidin maupun fentanil pada obat anestesi lokal terbukti memberikan efikasi analgesi yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan obat anestesi lokal secara tunggal. Pada analgesi epidural untuk persalinan yang memiliki intensitas nyeri sebanding dengan nyeri pascaoperasi ginekologi onkologi, penambahan klonidin memberikan analgesi yang lebih baik dibandingkan fentanil. Penambahan

6 6 klonidin juga menghasilkan efek samping mual, muntah dan pruritus yang lebih rendah dibandingkan fentanil. Sampai saat ini belum pernah dilakukan penelitian tentang perbandingan efikasi analgesi penambahan klonidin dibandingkan fentanil pada obat anestesi lokal untuk analgesi epidural infus kontinu pada pasien pascaoperasi laparotomi ginekologi onkologi. C. Pertanyaan Penelitian Apakah penambahan klonidin 1,875 mcg/ml menghasilkan efikasi analgesi lebih baik daripada penambahan fentanil 1,25 mcg/ml pada bupivakain 0,125% isobarik untuk analgesi epidural infus kontinu pascaoperasi laparotomi ginekologi onkologi? D. Tujuan Penelitian Membandingkan efikasi analgesi antara penambahan klonidin 1,875 mcg/ml dengan fentanil 1,25 mcg/ml pada bupivakain 0,125% isobarik untuk analgesi epidural infus kontinu pascaoperasi laparotomi ginekologi onkologi. E. Manfaat Penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai bahan acuan dalam pemilihan klonidin sebagai obat tambahan pada bupivakain 0,125% isobarik untuk analgesi epidural infus kontinu pascaoperasi laparotomi ginekologi

7 7 onkologi dalam rangka mendapatkan efikasi analgesi yang lebih baik dan mempermudah pencampuran obat. Selain itu bermanfaat juga sebagai sumber informasi dan bahan referensi bagi penelitian selanjutnya terutama dalam lingkungan bidang anestesiologi dan terapi intensif. F. Keaslian Penelitian Di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dan RS jejaringlainnyabelumpernahdilakukanpenelitian yang membandingkan efek penambahan klonidin 1,875 mcg/ml atau fentanil 1,25 mcg/ml pada bupivakain 0,125% isobarik untuk analgesi epidural infus kontinu pascaoperasi laparotomi ginekologi onkologi. Tabel 1 memuat beberapa penelitian tentang penambahan klonidin dan fentanil untuk analgesi epidural pascaoperasi.

8 8 Tabel 1.Systematic Review No Peneliti Tahun Sampel Desain Penelitian 1. Kayacan N, parturien Prospektif Arici G, Karsli sehat B, Bigat Z, Akar M 2. Topcu I, Erincler T, Tekin S, Karaer O 3. Cucchiaro G, Adzick SN, Rose JB, et al parturien sehat pasien operasi Nuss Procedure Prospektif Prospektif Intervensi Grup F : bupivakain 0,125% + 2 mcg/ml fentanil Grup K : bupivakain 0,125% + 1,5 mcg/ml klonidin Grup R : ropivakain 0,125% Grup RF : ropivakain 0,125%+ fentanil 1 mcg/ml Grup RC : ropivakain 0,125%+ klonidin 0,75mcg/ml Grup BC : bolus 0.3 ml/kgbupivakain0.25% + 2 mcg/kg klonidin, infus 1 mg/ml bupivakain mcg/ml klonidin Grup BF : bolus 0.3 ml/kg bupivakain0.25% + 2 mcg/kg fentanil, infus1 mg/ml bupivakain+ 5 mcg/ml fentanil Grup BFC : bolus 0.3 ml/kg bupivakain0.25% + Hasil Penelitian Nilai VAS grup K lebih rendah daripada grup F Kebutuhan analgesi grup K lebih rendah daripada grup F Tidak ada perbedaan dalam laju nadi fetal, nilai Apgar dan AGD umbilikal Penggunaan rescueanalgetik lebih rendah pada grup RC dibandingkan grup R dan RF. Durasi persalinan lebih lama pada grup RF. MAP lebih rendah pada grup RC Kualitasanalgesiberupanilai VAS padagrupbc (3.2±2.6), BF(2.3±2.3) dan BFC (3.5±3.4) sebanding. Insidensi muntah lebihrendahsecarabermaknapadagrupb C (27%) dibandingkanpadagrupbf (69%) danbfc (55%).Insidensi pruritus lebihrendahsecarabermaknapadagrupb C (0%) dibandingkanpadagrupbf (85%) danbfc (54%).

9 9 1mcg/kg fentanil + 1 mcg/kg klonidin, infus1 mg/ml bupivakain mcg/ml fentanil mcg/ml klonidin 4. Huang YS, Lin LC, Huh BK, Sheen MJ, Yeh CC, Wong CS, Wu CT pasien operasi total knee arthroplasty Pembutaanganda prospektif Grup C0 : morfin 0,1 mg/ml + ropivakain 0,2% Grup C1 : morfin 0,1 mg/ml + ropivakain 0,2% + klonidin 1 mcg/ml Grup C2 : morfin 0,1 mg/ml + ropivakain 0,2% + klonidin 2 mcg/ml Grup C4 : morfin 0,1 mg/ml + ropivakain 0,2% + klonidin 4 mcg/ml Perbedaan bermakna volume komulatif kebutuhan larutan analgesi antara grup C0(71.8 ±19.5 ml) dibandingkan grup C1 (49.6±12.3 ml), C2(48.1±9.3 ml) dan C4 (39.4±9.0 ml) Grup klonidin memiliki nilai nyeri yang lebih rendah (p=0,002) Antara grup C1 dan C2 tidak ada perbedaan konsumsi analgesik (p=0,78) dan intensitas nyeri (p=0,66) 5. Shobana Gupta, et al& P. C. Kievit & H. A. van Swieten & M.- J. de Boer pasien operasi totalknee replacement Pembutaanganda prospektif Grup CL : Bupivakain 1,5 mg/kg + Klonidin 1 mcg/kg epidural Grup CT : Bupivakain 1,5 mg/kg epidural Onset anestesi lebih cepat (493.8±31.66 detik), durasi analgesi lebih lama (334.2 min) pada grup CL. Kebutuhan suplemen analgesi lebih rendah pada grup CL (3) dibanding grup CT (16) 6. Chand T, Kumar V, pasien operasi Kontrol pembutaan Grup GC : 10 ml bupivakain 0.125% + 50 μg klonidin Kualitas analgesi pasca operatif grup GC sebanding dengan GF. Efek

10 10 Joshi K histerektomi vaginal ganda prospektif single centre Grup GF : 10ml bupivakain 0.125% + 50 μg fentanil samping mual/muntah lebih rendah secara bermakna pada GC (8,6%) daripada GF (34,7%). Kejadian pruritus lebih rendah secara bermakna pada GC (0%) daripada GF (17,3%). 7. Rakesh Karnawat, Swati Chhabra, Sadik Mohammed, et al pasien operasi panggul elektif Pembutaang andapr ospektif Grup B : 7 ml bupivakain 0.125% + 3 ml air destilasi Grup BF : 7 ml bupivakain 0.125% + 50 μg fentanil Grup BFC : 7 ml bupivakain 0.125% μg klonidin Nilai VAS grup BF dan BC lebih rendah daripada grup B. Diperlukan analgesi tambahan pada 12% pasien grup B, 0% pasien grup BF dan BC. Insidensi mual, muntah52% pasien pada grup BF, 0% pada grup B dan BC. Insidensi pruritus 48% pada grup BF, 0% pada grup B dan BC. 8. Jyothi Jain, Anjum Khan Joad, Vinita Jain pasien operasi abdominal bawah Pembutaang andapr ospektif Grup C0 : morfin 0.1 mg/ml + bupivakain 0.1% Grup C1 : morfin 0.1 mg/ml + bupivakain 0.1% + klonidin 1 mcg/ml Grup C2 : morfin 0.1 mg/ml + bupivakain 0.1% + klonidin 2 mcg/ml Perbedaan bermakna volume komulatif kebutuhan larutan analgesi antara grup C0(131 ± ml) dibandingkan grup C1 (89.9 ± ml) dan C2(80.1 ± ml) Tidak ada perbedaan konsumsi analgesi antara grup C1 dan C2 Tidak ada efek samping sedasi, hipotensi, blok sensorik dan motorik yang bermakna dalam 72 jam pascaoperasi

11 11 2. Tandon U, Bhatnagar V, Kunal K, Sharma A pasien operasi abdomen dan ekstremitas bawah Prospektif Grup A : bupivakain 0,125%+ 1mcg/kg klonidin Grup B : bupivakain 0,125%+ 1mcg/ml fentanil Nilai nyeri lebih rendah pada grup A (7.13±2.27) dibandingkan grup B (11.13 ±1.99) Kebutuhan tambahan morfin lebih rendah pada grup A (8.58±3.92) daripada grup B (11.6±4.44)