TESIS MAGISTER. Oleh ARFIAN AMIN NASUTION NIM:

Transkripsi

1 HUBUNGAN JUMLAH NETROFIL DENGAN NILAI ENZIM JANTUNG DAN KEJADIAN KLINIS KARDIOVASKULAR MAYOR SELAMA PERAWATAN DI RUMAH SAKIT PADA PASIEN PENDERITA INFARK MIOKARD AKUT ELEVASI ST SEGMEN DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN TESIS MAGISTER Oleh ARFIAN AMIN NASUTION NIM: DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2014

2 HUBUNGAN JUMLAH NETROFIL DENGAN NILAI ENZIM JANTUNG DAN KEJADIAN KLINIS KARDIOVASKULAR MAYOR SELAMA PERAWATAN DI RUMAH SAKIT PADA PASIEN PENDERITA INFARK MIOKARD AKUT ELEVASI ST SEGMEN DI RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK MEDAN TESIS MAGISTER Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskular pada Fakultas Kedokteran Oleh ARFIAN AMIN NASUTION NIM: DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2014

3 Judul Tesis Nama Mahasiswa : Hubungan Jumlah Netrofil Dengan Nilai Enzim Jantung Dan Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor Selama Perawatan Di Rumah Sakit Pada Pasien Penderita Infark Miokard Akut Elevasi ST Segmen Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan : Arfian Amin Nasution NIM : Program Studi : Magister Kedokteran Klinik Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Tanggal : 17 Desember 2014 Menyetujui Pembimbing I Pembimbing II Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K) dr. Nizam Zikri Akbar, Sp.JP(K) NIP NIP Mengetahui / Mengesahkan Ketua Departemen / SMF Ilmu Penyakit Jantung FK-USU / RSUP HAM Medan Ketua Program Studi/ SMF Ilmu Penyakit Jantung FK-USU/RSUP HAM Medan Prof. dr. A. Afif Siregar, Sp.A(K), Sp.JP(K) Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, Sp.JP(K) NIP NIP

4 HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar Nama : Arfian Amin Nasution NIM : Tanda tangan :

5 ABSTRAK Latar Belakang : Netrofil secara cepat akan dilepas ke sirkulasi pada keadaan stress akut seperti infark miokard akut, diikuti segera dengan peningkatan enzim jantung (CKMB dan Troponin-T). Tujuan : Penelitian ini bertujuan untuk menilai korelasi antara jumlah netrofil dan enzim jantung (CKMB dan Troponin-T), dan juga menilai jumlah netrofil sebagai prediktor kejadian klinis kardiovaskular mayor (KKvM) selama perawatan di rumah sakit pada pasien dengan infark miokard akut elevasi ST segmen (IMAEST). Metode : Penelitian dengan desain retrospektif pada 42 pasien dengan diagnosis IMAEST dengan onset 24 jam. Nilai netrofil dibagi berdasarkan kuartil: netrofil <10x10 3 /µl (n=7), netrofil 10-11,8 x10 3 /µl (n=14), netrofil 11,9-14,2 x10 3 /µl (n=11), dan netrofil >14,2 x10 3 /µl(n=10). Kemudian dievaluasi kejadian KKvM yang terdiri dari kematian, syok kardiogenik, gagal jantung akut dan VT/VF selama perawatan di rumah sakit. Hasil : Jumlah netrofil memiliki korelasi sedang dengan CKMB (r=0,533, p<0,0001) dan dengan troponin-t (r=0,476, p<0.001). Jumlah netrofil yang tinggi berhubungan dengan jumlah kejadian KKvM selama perawatan di rumah sakit yang lebih besar (Q4vsQ 1 =80%vs28%), dan mortalitas (Q 4 vsq 1 =20%vs0%) dibandingkan dengan jumlah netrofil yang lebih rendah. Pada uji univariat, jumlah netrofil yang tinggi (>11,8x10 3 /µl) berhubungan dengan kejadian KKvM selama perawatan yang lebih tinggi (OR=4,063, p=0.03) dibandingkan dengan jumlah netrofil yang lebih rendah ( 11,8x10 3 /µl). Pada uji multivariat, hanya jumlah leukosit yang merupakan prediktor independen kejadian KKvM selama perawatan di rumah sakit (OR=9,711, p=0,014). Kesimpulan : Jumlah netrofil berkorelasi positif sedang dengan enzim jantung (CKMB dan troponin-t) pada pasien IMAEST onset 24 jam. Jumlah netrofil juga merupakan penanda yang bermanfaat untuk memprediksi kejadian KKvM (mortalitas, syok kardiogenik, gagal jantung akut, VT/VF) selama perawatan di rumah sakit pada pasien IMAEST. Kata kunci : Infark Miokard Akut Elevasi ST Segmen; Netrofil.

6 ABSTRACT Background : Neutrophils are rapidly release into the circulation upon acute stress such as acute myocardial infarction (AMI), followed by increase of cardiac enzymes (CKMB and troponin-t). Aims : This study aimed to assessed the correlation between neutrophil count and cardiac enzyme (CKMB and troponin-t), and also assessed neutrophil count as a predictor of major in-hospital events in patients admitted for an ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods : This was a retrospective study in patients admitted for STEMI with onset 24 hours. We enrolled the laboratory results of 42 STEMI patients. The patients were divided into quartiles according to neutrophil count: neutrophil <10x10 3 /µl (n=7), neutrophil 10-11,8x10 3 /µl (n=14), neutrophil 11,9-14,2x10 3 /µl (n=11) and neutrophil >14,2x10 3 /µl (n=10). We evaluated the incidence of major adverse cardiac events (MACE), a composite of all cause of death, cardiogenic shock, acute heart failure and VT/VF during hospitalization. Result : Neutrophil count have a reasonable positive correlation with CKMB (r=o,533, p<0,0001) and with troponin-t (r=0,476, p<0,001). The high neutrophil count was associated with a significantly higher rate of in-hospital MACE (Q4vsQ 1 =80%vs28%), and in-hospital death (Q 4 vsq 1 =20%vs0%) compared to the low neutrophil count. In the univariable model, high neutrophil count (>11,8x10 3 /µl) was associated with higher rate of in-hospital MACE 3 (OR=4,063, p=0.03) compared to the low neutrophil count 11,8x10 ( /µl). in the multivariable model, only leukocyte was an independent predictor of in-hospital MACE (OR=9,711,p=0,014). Conclusion : Neutrophil count have a reasonable positive correlation with cardiac enzymes (CKMB and troponin-t) in patients with STEMI onset 24 hours. Neutrophil count is also a useful marker to predict in-hospital MACE (mortality, cardiogenic shock, acute heart failure, VT/VF) in patient with STEMI onset 24 hours. Key words: ST-Segment Elevation Myocardial Infarction; Neutrophil

7 UCAPAN TERIMA KASIH Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala Rahmat yang telah diberikannya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Tesis akhir ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran /Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Rektor, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2. Prof.dr.Abdullah Afif Siregar, SPJP(K), SpA(K), selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan di saat penulis melakukan penelitian yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 3. Dr. dr. Zulfikri Mukhtar, SpJP(K) serta dr.nizam Akbar, SpJP(K) selaku Ketua dan Sekretaris Program Studi PPDS Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran serta sebagai pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini yang dengan penuh kesabaran membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tulisan ini dapat diselesaikan. 4. Guru-guru penulis : Prof.dr.T.Bahri Anwar, SpJP(K); Prof.dr.Sutomo Kasiman, SpPD, SpJP(K); Prof.dr.Abdullah Afif Siregar, SpA(K), SpJP(K); Prof.dr.Harris Hasan, SpPD, SpJP(K); Alm. dr. Maruli T Simanjuntak SpJP(K); dr.nora C Hutajulu SpJP(K); Dr. dr. Zulfikri Mukhtar SpJP(K); dr.isfanuddin Nyak Kaoy, SpJP(K); dr.p.manik, SpJP(K); dr.refli Hasan, SpPD, SpJP(K); dr.amran Lubis, SpJP(K); dr.nizam Akbar, SpJP(K); dr.zainal Safri, SpPD, SpJP; dr.andre Ketaren, SpJP(K); dr.andika Sitepu SpJP(K); dr.anggia Chairudin Lubis SpJP; dr.ali Nafiah Nasution, SpJP; dr.cut Aryfa Andra, SpJP, dr. Hilfan Ade Putra Lubis SpJP, dr. Andi Khairul

8 SpJP, dr. Abdul Halim Reynaldo SpJP serta guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh darah 5. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah 6. Ketiga sahabat karib satu angkatan penulis dr.syaifullah, dr. Joy, dr. Sanny yang telah banyak memberikan dukungan moril dan bantuan tenaga dalam pengerjaan tesis ini. 7. Rekan-rekan sejawat anggota Kelakar Medan (dr. Henry Panjaitan, Sp.JP, dr. Mutiara Simanjuntak, Sp.JP, dr. Tawanita, Sp.JP, dr. Triadi Mylano, Sp.JP, dr. Evi Supriadi, Sp.JP, dr.artha, Sp.JP, dr. Rosmaliana, Sp.JP, dr. T. Winda Sp.JP, dr. Yuke Sarastri, Sp.JP, dr. Rinelia Sp.JP, dr.bob T. H, Sp.JP, dr. T. Realsyah, Sp.PD,Sp.JP, dr.indah, dr.vivi, dr.blessdova, dr.zulfahmi, dr.erwin, dr.hasinah, dr.novia, dr.ary, dr.tina, dr.dika, dr.zunaedi, dr.efrida, dr.riri, dr.komaria, dr.jaya, dr.yani, dr.kartika, dr. Zulfan, dr. Marwan, dr. Theresia, dr. Masta, dr. Herman, dr. Dicky, dr. Akhmad, dr. Andrico, dr. Sheila, dr. Kemuning, dr. Roni, dr. T. Fauzan, dr. Nenny, dr. Aldino, dr. Yuni dan dr. Yusrina yang telah memberikan dukungan dalam hal pengumpulan subjek penelitian dan pemantauan klinis selama subjek dirawat di rumah sakit. 8. Para perawat CVCU dan RIC, Ahmad Syafi i, Zulkarnaen serta Nanda yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini, terutama dalam hal pengumpulan sampel. 9. Kedua orang tua penulis, Prof. dr. Burhanuddin Nst, Sp.PK(K) dan Siti Asmawati Lubis, yang selama ini telah memberikan dukungan baik moril dan materi serta doa dan nasihat yang tulus agar penulis tetap semangat, sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai. 10. Mertua penulis Isfandi Mangasa Nst, SE dan Reni Andriani Pulungan, yang selama ini mendukung penulis dalam menyelesaikan pendidikan ini. 11. Istri penulis Hilda Syarika Nst, ST yang selalu mendukung penulis dalam segala hal, memberikan semangat, mendukung setiap visi misi kehidupan penulis, dan mendukung penulis untuk menyelesaikan pendidikan magister ini. 12. Kepada kakak dan adik penulis, dr. Syafrizal Amin Nst, dr. Malayana Rahmita Nst, Sp.PK, Fakhri Amin Nst; serta seluruh keluarga besar penulis yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan doa, moril dan materi sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan.

9 Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan penelitian ini. Akhirnya penulis mengharapkan agar penelitian dan tulisan ini kiranya dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin Ya Rabbal Alamin. Medan, Desember 2014 Arfian Amin Nasution

10 DAFTAR ISI Halaman Lembar Pengesahan... i Lembar Pernyataan Orisinalitas... ii Abstrak... iii Abstract... iv Ucapan Terima Kasih... v Daftar Isi... viii Daftar Gambar... x Daftar Singkatan dan Lambang... xi Daftar Lampiran... xii BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Pertanyaan Penelitian Hipotesis Penelitian Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian... 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Aterosklerosis Patogenesis Aterosklerosis Sindroma Koroner Akut Parameter Hematologi dari Aterosklerosis Koroner Kerangka Teori Kerangka Konsep BAB III METODOLOGI PENELITIAN Desain Penelitian Tempat dan Waktu Populasi dan Sampel Besar Sampel... 19

11 3.5 Kriteria Inklusi dan Ekslusi Definisi Operasional Identifikasi Variabel Alur Penelitian Analisa Data Etika Penelitian Perkiraan Biaya BAB IV HASIL PENELITIAN Karakteristik Subyek Penelitian Korelasi Nilai Netrofil dan Rasio N/L dengan CKMB dan Troponin-T Hubungan Jumlah Netrofil dan Rasio N/L dengan Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor (KKvM) Selama Perawatan di Rumah Sakit Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor dan Variabel Independen yang Mempengaruhi Analisis Uji Bivariat Terhadap Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor Total Analisis Multivariat terhadap Total KKvM BAB V PEMBAHASAN BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Keterbatasan Penelitian Saran DAFTAR PUSTAKA... 36

12 DAFTAR GAMBAR No. Judul Halaman 2.1 Diagram evolusi plak aterosklerosis Disfungsi endotel sebagai tahap awal pembentukan plak Dasar proses inflamasi aterosklerosis Mekanisme aktifasi netrofil pada aterogenesis Mekanisme destabilisasi plak yang diperantarai netrofil Diagram kerangka teori Diagram kerangka konsep Diagram alur penelitian Karakteristik klinis pasien Korelasi nilai netrofil dan rasio N/L dengan CKMB dan Troponin-T Jumlah kejadian kardiovaskular mayor selama perawatan di rumah sakit berdasarkan kuartil nilai netrofil Jumlah kejadian kardiovaskular mayor selama perawatan di rumah sakit berdasarkan kuartil nilai rasio N/L Nilai rasio odds variabel-variabel independen terhadap total KKvM Hasil uji regresi logistik terhadap total KKvM...31

13 DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG SINGKATAN NAMA APS APTS CKMB EKG HDL IFN-Y IGD IMA IMANEST IMAEST KKvM LBBB LDL N/L PJK RSHAM SKA WHO VF VT : Angina Pektoris Stabil : Angina Pektoris Tidak Stabil : Creatine Kinase Myocardial Band : Elektrokardiografi : High Density Lipoprotein : Interferon Y : Instalasi Gawat Darurat : Infark Miokard Akut : Infark Miokard Akut Non Elevasi ST Segmen : Infark Miokard Akut Elevasi ST Segmen : Kejadian Klinis Kardiovaskular Mayor : Left Bundle Branch Block : Low Density Lipoprotein : Netrofil/Limfosit : Penyakit Jantung Koroner : Rumah Sakit Haji Adam Malik : Sindrom Koroner Akut : World Health Organization : Ventricular Fibrillation : Ventricular Tachycardia LAMBANG

14 n : besar sampel p : tingkat kemaknaan α : alpha β : beta < : lebih kecil > : lebih besar Zα : nilai baku normal = 1,96 Zβ : nilai baku normal = 0,802 % : persentase

15 DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN Halaman Persetujuan dari Komite Etik Penelitian Kedokteran FK USU... xiv Data Identitas Pasien... xv Riwayat Hidup (Curriculum Vitae)... xvi