TEKANAN DARAH SISTOLIK DAN DENYUT JANTUNG SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS PADA SINDROM KORONER AKUT

Transkripsi

1 TEKANAN DARAH SISTOLIK DAN DENYUT JANTUNG SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS PADA SINDROM KORONER AKUT Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN OLEH: Vania Utami Putri PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1435 H/2014 M

2 ii

3 iii

4 iv

5 KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayah-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan penelitian yang berjudul TEKANAN DARAH SISTOLIK DAN DENYUT JANTUNG SEBAGAI FAKTOR PREDIKTOR MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS PADA SINDROM KORONER AKUT sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan jenjang program sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. Penulis menyadari bahwa karya ilmiah ini terwujud karena adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan penghargaan, rasa hormat, dan terima kasih kepada: 1. Prof. Dr (hc). dr. MK. Tadjudi, Sp. And, selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan. 2. dr. Witri Ardini, M. Gizi, Sp. GK, selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Jakarta. 3. dr. Femmy Nurul Akbar, SpPD,KGEH dan dr. Dede Moeswir, SpPD,KKV selaku pembimbing riset. 4. Kedua orang tua penulis, M. Miftahul Khoir dan Iis Mulyati yang senantiasa mendoakan, memberi semangat, serta mendukung penulis dalam menjalankan pendidikan di kedokteran. 5. Adik-adik penulis, Fakhreza Faza dan Daffa Fadhlurahman yang selalu mendukung dan memberi semangat penulis dalam menjalankan pendidikan di kedokteran. 6. Para dosen dan staf Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 7. Teman-teman kelompok riset, yaitu Puspita Muntiyarso, Siska Hestu Wahyuni, Debtia Rahmah, Aditiya Bagus Wicaksono, dan Andika Prasdipta Hidayat. v

6 vi

7 ABSTRAK Vania Utami Putri. Program Studi Pendidikan Dokter. Tekanan Darah Sistolik dan Denyut Jantung Sebagai Faktor Prediktor Major Adverse Cardiac Events pada Sindrom Koroner Akut Latar Belakang: Sindrom koroner akut (SKA) masih memiliki angka Major Adverse Cardiac Events (MACE) yang tinggi. MACE adalah hasil luaran dari SKA, meliputi kematian, infark miokard berulang, stroke, dan revaskularisasi intervensi koroner perkutan berulang. Tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi adalah faktor prediktor MACE yang bisa digunakan untuk stratifikasi awal pasien SKA. Tujuan: Mengetahui kemampuan tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi dalam memprediksi terjadinya MACE pada pasien SKA selama masa perawatan. Metode: Penelitian menggunakan desain kohort retrospektif pada 468 pasien SKA yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2012 Desember Dilakukan evaluasi tekanan darah sistolik dan denyut jantung. Hasil: Dengan regresi logistik, didapatkan tekanan darah sistolik 100 mmhg memiliki odds ratio (OR) 6,80 (IK 95% 3,53-13,09) dan denyut jantung >100 kali per menit memiliki OR 3,80 (IK 95% 1,90-6,63). Kesimpulan: Hipotensi dan takikardi merupakan faktor prediktor MACE pada pasien SKA. Kata Kunci: Sindrom Koroner Akut; Major Adverse Cardiac Events, Tekanan Darah Sistolik Admisi, Denyut Jantung Admisi ABSTRACT Vania Utami Putri. Program Studi Pendidikan Dokter. Systolic Blood Pressure and Heart Rate As Predictor for Major Adverse Cardiac Events in Acute Coronary Syndrom Background: Acute coronary syndrome (ACS) still has a high number of major adverse cardiac events (MACE). MACE is a cardiovascular outcome including death, recurrent myocardial infarction, stroke, and repeat percutaneous coronary intervention. Systolic blood pressure and heart rate on admission is a predictor of MACE that could be used to an early stratify patients. Aim: To determine whether systolic blood pressure and heart rate on admission in ACS patients is a predictor of MACE. Methods: The study used a retrospective cohort design in 468 ACS patients admitted in ICCU Cipto Mangunkusumo on January 2012 December Systolic blood pressure and heart rate on admission being evaluated. Results: With logistic regression, obtained systolic blood pressure on admission 100 mmhg had an odds ratio (OR) 6.80 (CI 95% ) and heart rate on admission >100 beat per minute had an OR 3.80 (CI 95% ). Conclusion: Hypotension and tachycardia on admission is a predictor of MACE in ACS patients. Keywords: Acute Coronary Syndrome; Major Adverse Cardiac Event, Systolic Blood Pressure on Admission, Heart Rate on Admission vii

8 DAFTAR ISI ` Lembar Judul.... i Lembar Pernyataan Keaslian Karya.... ii Lembar Persetujuan Pembimbing.... iii Lembar Pengesahan.... iv Kata Pengantar.... v Abstrak.... vii Daftar Isi... viii Daftar Gambar.... xi Daftar Tabel.... xii Daftar Lampiran.... xiii Daftar Singkatan... xiv Bab I: Pendahuluan Latar Belakang Rumusan Masalah Hipotesis Penelitian Tujuan Penelitian Tujuan Umum Tujuan Khusus Manfaat Penelitian Manfaat Di Bidang Penelitian Manfaat Di Bidang Pelayanan Kesehatan Masyarakat Manfaat Di Bidang Pengembangan Penelitian Manfaat bagi institusi... 5 Bab II: Tinjauan Pustaka Landasan Teori Sindrom Koroner Akut... 6 viii

9 Definisi Patofisiologi Major Adverse Cardiac Events pada Sindrom Koroner Akut Major Adverse Cardiac Events Kematian Kardiovaskular, Non Kardiovaskular, dan Sebab Lain Infark Miokard Berulang Stroke Revaskularisasi Intervensi Koroner Perkutan Berulang Faktor Prediktor Independen Terjadinya Major Adverse Cardiac Events Tekanan Darah Sistolik Fisiologi Klasifikasi Tekanan Darah Hubungan Penurunan Tekanan Darah Sistolik dengan MACE pada Pasien SKA Denyut Jantung Fisiologi Klasifikasi Denyut Jantung Hubungan Peningkatan Denyut Jantung dengan MACE pada Pasien SKA Kerangka Teori Kerangka Konsep Definisi Operasional Bab III: Metode Penelitian Desain Penelitian Lokasi dan Waktu Penelitian Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Sampel dan Cara Peilihan Sampel ix

10 Perkiraan Besar Sampel Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Cara Kerja Penelitian Alur Penelitian Pengolahan dan Analisis Data Etika Penelitian Bab IV: Hasil dan Pembahasan Hasil Penelitian Karakteristik Dasar Subjek Penelitian Analisis Univariat Analisis Bivariat Analisis Multivariat Pembahasan Karakteristik Subjek Penelitian Hubungan Tekanan Darah Sistolik dengan Kejadian MACE Hubungan Denyut Jantung dengan Kejadian MACE Keterbatasan Penelitian Bab V: Simpulan dan Saran Simpulan Saran Daftar Pustaka x

11 DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Skema evolusi plak aterosklerosis... 6 Gambar 2. Patofisiologi Sindrom Koroner Akut Gambar 3. Konsekuensi Trombosis Koroner... 8 Gambar 4. Jalur regulasi tekanan darah Gambar 5. Penggunaan spigmomanometer untuk mengukur tekanan darah Gambar 6. Kurva perkiraan kemungkinan mortalitas in-hospital berdasarkan tekanan darah sistolik pada saat admisi Gambar 7. Siklus jantung fase diastolik ventrikel Gambar 8. Siklus jantung fase sistolik ventrikel Gambar 9. Kurva Kaplan-Meier dari laju mortalitas selama 30 hari pada pasien dengan denyut jantung yang berbeda Gambar 10. Kurva Kaplan-Meier untuk survival kumulatif Gambar 11. Grafik Receiver Operating Curve (ROC) xi

12 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Klasifikasi Tekanan Darah Tabel 4.1 Karakteristik Dasar Demografis Subjek Penelitian Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Pasien Tabel 4.3 Hubungan Tekanan Darah Sistolik dengan Kejadian MACE Tabel 4.4 Hubungan Denyut Jantung dengan Kejadian MACE Tabel 4.5 Hasil Analisis Multivariat Regresi Logistik xii

13 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Formulir Penelitian Lampiran 2. Surat Keterangan Lolos Kaji Etik Lampiran 3. Surat Ijin Penelitian Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup xiii

14 DAFTAR SINGKATAN APTS AUC CABG CI DALYs GRACE HR ICCU IK LBBB MACE NSTEMI RR RSUPN SA SKA STEMI UAP WHO : Angina Pektoris Tidak Stabil : Area Under Curve : Coronary Artery Bypass Graft : Confidence Interval : Disability Adjusted Life Years Lost : Global Registry of Acute Coronary Events : Hazard Ratio : Intensive Coronary Care Unit : Interval Kepercayaan : Left Bundle Branch Block : Major Adverse Cardiac Events : non-st Elevation Myocardial Infarction : Relative Risk : Rumah Sakit Umum Pusat Nasional : Sinoatrial : Sindrom Koroner Akut : ST Elevation Myocardial Infarction : Unstable Angina Pectoris : World Health Organization xiv

15 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Masalah Penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia pada tahun 2004 sebanyak 12%. 1 Berdasarkan laporan dari WHO pada Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010 didapatkan bahwa pada tahun 2008, penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama kematian karena penyakit tidak menular di seluruh dunia dengan angka kematian 17 juta jiwa. 2 Berdasarkan laporan dari WHO pada Noncommunicable Diseases Country Profiles 2011 didapatkan bahwa pada tahun 2010, penyakit kardiovaskular merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia, yaitu sebesar 30% dari angka kematian total. 3 Berdasarkan laporan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007, didapatkan bahwa penyakit jantung memiliki prevalensi nasional sebesar 7,2%. 4 Penyakit jantung iskemik adalah penyebab utama kematian di seluruh dunia pada tahun 2012 sebanyak 13,2%. Penyakit jantung iskemik menyebabkan 6 juta kematian di seluruh dunia pada tahun 2000 dan meningkat pada tahun 2012 menjadi 7,4 juta kematian. 5 Berdasarkan laporan RISKESDAS 2007, penyakit jantung iskemik menyebabkan 5,1% kematian pada semua kelompok umur. 4 Penyakit kardiovaskular yaitu penyakit jantung iskemik berada di peringkat ke 4 dari 20 penyebab utama Disability Adjusted Life Years Lost (DALYs) pada semua usia. Penyakit jantung iskemik menyebabkan sekitar 62,6 juta DALYs pada tahun WHO memperkirakan bahwa penyakit jantung iskemik sebagai penyebab DALYs yang menempati peringkat ke-4 pada tahun 2004 akan meningkat menempati peringkat ke-2 pada tahun Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah kondisi yang mengancam nyawa yang berkontribusi terhadap angka kematian akibat penyakit kardiovaskular. Walaupun sudah diberikan penanganan, namun sampai saat ini SKA masih tetap 1

16 2 memiliki angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Peran kunci dalam penanganan SKA yang efisien, aman dan cost-effective dilakukan dengan mengevaluasi faktor prediktor agar dapat memberikan terapi yang optimal. 6 SKA terdiri dari Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), non ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI), dan ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). 7 SKA ini lebih dari 90% terjadi akibat dari adanya ruptur plak ateroma yang menyebabkan agregasi trombosit sehingga terbentuk trombus di dalam dinding pembuluh darah. Trombus ini bisa menyebabkan oklusi parsial dan total. Oklusi parsial berkaitan erat dengan APTS dan NSTEMI, sedangkan oklusi total berkaitan erat dengan STEMI. 8 Major Adverse Cardiac Events (MACE) terdiri dari kematian kardiovaskular dan nonkardiovaskular, infark miokard berulang, stroke, dan revaskularisasi intervensi koroner perkutan berulang. Angka mortalitas pasien SKA di Intensive Coronary Care Unit (ICCU) Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Cipto Mangunkusumo pada tahun 2010 sebanyak 17,5%. 9 Pada Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) dari 14 negara didapatkan angka MACE 4,6%. 10 Major Adverse Cardiac Events (MACE) pada pasien SKA dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu tekanan darah sistolik, denyut jantung, usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, diabetes, kadar hemoglobin, jumlah leukosit, kadar asam urat, enzim jantung, syok kardogenik, dan deviasi segmen ST Tekanan darah sistolik admisi yang lebih rendah atau hipotensi merupakan faktor risiko terjadinya MACE pada pasien SKA. Pada penelitian menggunakan analisis multivariat yang dilakukan Olivia dkk, didapatkan bahwa pasien SKA dengan tekanan darah sistolik 100 mmhg memiliki risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya MACE (OR 2,74; IK 95% 1,28-5,88). 25 Denyut jantung admisi yang lebih tinggi merupakan faktor risiko terjadinya MACE pada pasien SKA. Pada penelitian Tobias dkk, didapatkan bahwa pasien SKA dengan denyut jantung >100 kali per menit memiliki risiko terjadinya MACE yang lebih tinggi (OR 1,38; IK 95% 1,21-1,58). 26

17 3 Pada penelitian ini, dilihat dua faktor prediktor yang dapat mempengaruhi terjadinya MACE pada pasien SKA, yaitu tekanan darah sistolik dan denyut jantung. Tekanan darah sistolik dan denyut jantung merupakan komponen dari tanda vital. Tanda vital terdiri dari tekanan darah sistolik, denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan suhu tubuh. Berdasarkan penelitian Olivia dkk dan Tobias dkk, telah diketahui bahwa tekanan darah sistolik dan denyut jantung merupakan faktor risiko terjadinya MACE pada pasien SKA. 25,26 Maka dari itu tekanan darah sistolik dan denyut jantung diteliti pada penelitian ini karena keduanya adalah faktor risiko terjadinya MACE pada pasien SKA yang merupakan komponen dari tanda vital yang dapat diukur dengan cepat ketika pasien pertama kali datang dengan keluhan SKA. Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan pendekatan kohort retrospektif berbasis penelitian prognostik dalam memprediksi kejadian MACE pada pasien sindrom koroner akut Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka rumusan masalah penelitian ini adalah 1. Berapa proporsi MACE selama masa perawatan pada pasien SKA di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo? 2. Apakah tekanan darah sistolik dan denyut jantung saat admisi merupakan faktor prediktor untuk terjadinya MACE selama masa perawatan pada pasien SKA di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada tahun ? 1.3. Hipotesis Penelitian Pada penelitian ini didapati hipotesis yang akan diuji, yaitu: Tekanan darah sistolik yang lebih rendah (hipotensi) dan denyut jantung yang lebih tinggi (takikardi) saat admisi dapat digunakan untuk memprediksi pasien yang berisiko mengalami MACE

18 4 selama perawatan pada pasien SKA di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo Tujuan Penelitian Tujuan Umum Mengetahui kemampuan tekanan darah sistolik dan denyut jantung sebagai faktor prediktor MACE pada pasien SKA selama perawatan Tujuan Khusus 1. Mengetahui proporsi MACE selama perawatan pada pasien SKA di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo. 2. Mengetahui kemampuan tekanan darah sistolik admisi dalam memprediksi terjadinya MACE pada pasien SKA selama perawatan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo. 3. Mengetahui kemampuan denyut jantung admisi dalam memprediksi terjadinya MACE pada pasien SKA selama perawatan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo. 4. Mengetahui hubungan tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi sebagai faktor prediktor MACE pada pasien SKA selama perawatan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo Manfaat Penelitian Manfaat di bidang ilmiah Penelitian ini diharapkan dapat memberikan data ilmiah mengenai kemampuan prediksi tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi terhadap terjadinya MACE selama perawatan pada pasien SKA Manfaat di bidang pelayanan kesehatan Para klinisi dapat meningkatkan kemampuan stratifikasi awal pasien SKA yang berisiko mengalami MACE sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang lebih optimal dan adekuat.

19 Manfaat di bidang pengembangan penelitian Hasil penelitian ini dapat menjadi data untuk penelitian selanjutnya dalam pengembangan faktor prediktor dalam memprediksi terjadinya MACE selama perawatan pada pasien SKA Manfaat bagi institusi Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai data referensi bagi program studi pendidikan dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

20 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Landasan Teori Sindrom Koroner Akut Definisi Sindrom koroner akut adalah kondisi mengancam nyawa yang dapat terjadi kapan pun pada pasien dengan penyakit jantung koroner. Sindrom Koroner Akut (SKA) dibagi menjadi tiga, yaitu Angina Pektoris Tidak Stabil (APTS), non ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI), dan ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). 7 SKA ini lebih dari 90% terjadi akibat dari adanya ruptur plak ateroma yang menyebabkan agregasi trombosit sehingga terbentuk trombus di dalam dinding pembuluh darah. Trombus ini bisa menyebabkan oklusi parsial dan total. Oklusi parsial berkaitan erat dengan APTS dan NSTEMI, sedangkan oklusi total berkaitan erat dengan STEMI Patofisiologi Awal mula terjadinya SKA adalah karena ada cedera endotel sehingga menyebabkan disfungsi endotel. Disfungsi endotel merupakan kejadian primer pada inisiasi plak aterosklerosis. Ketika terjadi disfungsi endotel maka akan terjadi peningkatan permeabilitas sehingga molekul low-density lipoprotein (LDL) bisa masuk ke tunika intima dan terjadi akumulasi LDL di tunika tersebut. Seiring berjalannya waktu, akumulasi dari LDL ini akan teroksidasi dan menjadi mldl. 8 Gambar 1. Skema evolusi plak aterosklerosis 8 6

21 7 Gambar 2. Patofisiologi Sindrom Koroner Akut 29 Adanya mldl menginduksi pengeluaran sitokin lokal, salah satunya adalah monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) sehingga monosit datang dan berubah menjadi makrofag ketika masuk ke tunika intima. Makrofag memfagosit mldl menggunakan reseptor scavenger dan membentu foam cells. Selain itu, sel otot polos vaskular bermigrasi ke tunika intima sehingga terjadi penebalan tunika intima. Sel otot polos vaskular membelah dan memproduksi matriks ekstraseluler di tunika intima sehingga terjadi akumulasi matriks pada plak aterosklerosis. 8 Terjadinya SKA adalah karena disrupsi plak aterosklerosis. Disrupsi plak ini terjadi setelah adanya perang antara sintesis matriks oleh sel otot polos vaskular pada tunika intima dan degradasi matriks selama bertahun-tahun. Jika hal ini terjadi pada plak stabil (plak dengan fibrous caps tebal, sedikit lipid) maka kemungkinan terjadi ruptur lebih kecil. Namun jika hal ini terjadi pada plak vulnerable (fibrous cap tipis, kaya lipid, banyak infiltrat makrofag, dan sedikit sel otot polos) maka lebih mungkin terjadi ruptur dan trombosis. 8

22 8 Gambar 3. Konsekuensi Trombosis Koroner 8 Ketika plak ateroma mengalami ruptur dan terbentuk trombus akan terjadi oklusi parsial maupun total. Oklusi parsial menyebabkan APTS atau NSTEMI yang ditandai dengan adanya depresi segmen ST dan atau inversi gelombang T pada EKG. APTS dan NSTEMI dibedakan dengan pemeriksaan enzim jantung. Pemeriksaan enzim jantung memiliki hasil negatif pada APTS dan positif pada NSTEMI. Pada NSTEMI juga dapat terjadi oklusi total namun terjadi rekanalisasi cepat. Oklusi total dengan iskemia yang lama adalah penyebab umum terjadinya STEMI, dimana pada EKG akan memperlihatkan ST elevasi diikuti dengan gelombang Q patologis serta pada pemeriksaan enzim jantung akan memberikan hasil yang positif Major Adverse Cardiac Events Pada Sindrom Koroner Akut Major Adverse Cardiac Events Major Adverse Cardiac Events (MACE) adalah hasil outcome berupa kematian kardiovaskular dan nonkardiovaskular, infark miokard berulang, stroke, dan revaskularisasi intervensi koroner perkutan berulang. Pengamatan terjadinya MACE diamati selama masa perawatan di rumah sakit Pada Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) didapatkan angka MACE 4,6%. 11

23 Kematian Kardiovaskular, Non Kardiovaskular, dan Sebab Lain Kematian kardiovaskular adalah kematian yang disebabkan oleh gangguan pada sistem kardiovaskular. Pada pasien yang mengalami kematian kardiovaskular, masih sulit untuk menentukan secara spesifik gangguan atau kelainan kardiovaskular mana yang menjadi penyebab kematian. Infark miokard akut, sudden cardiac death, kematian karena gagal jantung, kematian karena stroke, dan penyebab kardiovaskular lain adalah kelainan yang dapat menyebabkan kematian kardiovaskular. 31 Kematian karena infark miokard akut adalah kematian yang terjadi dalam 30 hari setelah terjadi infark miokard berkaitan dengan konsekuensi langsung, seperti gagal jantung kongestif atau curah jantung yang tidak adekuat. Apabila pasien mengalami kematian karena prosedur yang dilakukan untuk menangani infark miokard, maka hal tersebut juga dipertimbangkan sebagai kematian karena infark miokard akut. Namun apabila pasien meninggal karena prosedur untuk menangani iskemia miokard atau lebih dikenal sebagai angina, maka kematian tersebut tidak dipertimbangkan sebagai kematian karena infark miokard, melainkan kematian karena penyebab kardiovaskular lain. 31 Sudden cardiac death adalah kematian yang terjadi secara tidak terduga, tanpa infark miokard akut. Kematian karena gagal jantung atau syok kardiogenik adalah kematian dengan sebelumnya terdapat gejala atau tanda gagal jantung yang semakin memberat. Dikatakan syok kardiogenik apabila pasien memiliki tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmhg selama lebih dari satu jam, tidak memberi respon walaupun sudah diberi resusitasi cairan. 31 Kematian non kardiovaskular adalah kematian yang dipertimbangkan tidak disebabkan karena gangguan atau kelainan kardiovaskular. Kematian non kardiovaskular dibagi menjadi non maligna dan maligna. Kematian non kardiovaskular non maligna seperti gangguan pulmoner, renal, gastrointestinal, hepatobilier, pankreas, dan lain-lain. Kematian non kardiovaskular maligna seperti kematian karena kanker, komplikasi kanker, atau pemberhentian terapi karena prognosis buruk yang berkaitan dengan kanker. 31

24 Infark Miokard Berulang Terdapat berbagai macam jenis infark miokard, yaitu infark miokard spontan karena kejadian koroner primer seperti ruptur plak, infark miokard sekunder karena iskemia yang terjadi dengan meningkatnya kebutuhan oksigen atau menurunnya suplai oksigen ke miokard, sudden unexpected cardiac death meliputi cardiac arrest yang sering kali muncul dengan gejala iskemia miokard yang diikuti segmen ST elevasi atau left bundle branch block (LBBB) baru, infark miokard terkait dengan PCI, infark miokard terkait trombosis stent, infark miokard terkait coronary artery bypass graft (CABG). 31 Infark miokard didiagnosis dengan adanya nyeri dada yang khas, dengan atau tanpa adanya perubahan gambaran segmen ST pada elektrokardiografi, dan dengan adanya peningkatan enzim jantung Stroke Stroke adalah disfungsi neurologis akut karena cedera di sistem saraf pusat seperti otak maupun korda spinal, atau bisa juga karena cedera vaskularisasi di retina. Stroke terbagi menjadi stroke iskemik, stroke hemoragik, dan stroke undetermined. 8 Stroke iskemik terjadi karena adanya infark pada jaringan di sistem saraf pusat. Stroke iskemik dapat berprogres menjadi stroke hemoragik. Stroke hemoragik terjadi karena adanya hemoragik nontraumatik intraparenkim, intraventrikel, atau subarakhnoid. Stroke undetermined adalah stroke yang belum bisa dikategorisasi sebagai stroke iskemik maupun stroke hemoragik Revaskularisasi Intervensi Koroner Perkutan Berulang Revaskularisasi intervensi koroner perkutan adalah salah satu dari prosedur revaskularisasi koroner yang dilakukan dengan tujuan memperbaiki aliran darah miokard. Ini dilakukan dengan memasukan kabel pemandu ke kateter koroner lalu dimasukan ke pembuluh darah koroner. 8

25 Faktor Prediktor Independen Terjadinya Major Adverse Cardiac Events Major Adverse Cardiac Events (MACE) pada pasien SKA dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu tekanan darah sistolik, denyut jantung, usia, jenis kelamin, riwayat keluarga, diabetes, kadar hemoglobin, jumlah leukosit, kadar asam urat, enzim jantung, syok kardogenik, dan deviasi segmen ST Usia yang lebih tua pada pasien SKA memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi, didapatkan dari laporan penelitian Annika R dkk, bahwa risiko mortalitas pada pasien SKA pada usia memiliki OR 1,83 (IK 95% 1,25-2,67) usia memiliki OR 3,54 (IK 95% 2,36-5,30) usia memiliki OR 5,97 (IK 95% 4,13-8,63) usia 85 memiliki OR 13,47 (IK 95% 8,63-21,01). 13 Jenis kelamin pada pasien SKA lebih tinggi angka mortalitasnya pada wanita (OR 1,90; IK 95% 1,60-2,26) daripada pria (OR 1,03; IK 95% 0,80-1,33). 14 Pasien SKA yang memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung koroner memiliki hazard ratio (HR) MACE 1,41 (IK 95% 1,09-1,82; p=0,009). 15 Riwayat penyakit diabetes merupakan faktor prediktor terjadinya MACE pada pasien SKA (OR 2,61; IK 95% 1,11-6,10; p=0,027). 16 Pasien SKA dengan kadar hemoglobin 12,1 g/dl memiliki insidensi MACE yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien SKA dengan kadar hemoglobin normal (12% vs 3,8%, p=0,04). 17 Pasien SKA memiliki risiko terjadinya MACE 3 kali lebih besar jika mengalami peningkatan nilai troponin yang persisten dibanding yang memiliki nilai troponin rendah (unadjusted RR 3,39; IK 95% 2,02-5,68; p<0,001). 20 Pada pasien SKA yang mengalami syok kardiogenik memiliki HR 6,73 (IK 95% 4,66-9,70; p<0,001). 21

26 Tekanan Darah Sistolik Fisiologi Tekanan darah adalah hasil dari gabungan antara curah jantung dengan resistensi perifer total. Jantung, tonus pembuluh darah, ginjal, dan hormon merupakan empat sistem yang berperan dalam regulasi tekanan darah. 8 Tekanan darah memiliki mekanisme umpan balik, salah satunya adalah refleks baroreseptor. Reseptor di arkus aorta dan sinus karotid adalah reseptor yang berperan dalam mekanisme refleks baroreseptor. Baroreseptor dapat mengirim umpan balik positif maupun negatif ke sistem saraf pusat dengan cara mendeteksi perubahan tekanan pada arteri menggunakan reseptor di arkus aorta dan sinus karotid. 8 Gambar 4. Jalur regulasi tekanan darah 32 Tekanan darah dibagi menjadi dua, yaitu tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik. Tekanan darah sistolik adalah tekanan maksimum pada arteri ketika darah dipompa dari ventrikel menuju ke arteri. Tekanan darah diastolik adalah tekanan darah minimum pada arteri ketika ventrikel mengalami fase diastolik dimana tidak ada darah yang dipompa dari ventrikel ke arteri. 33

27 13 Tekanan darah dapat diukur secara langsung dan tidak langsung. Pengukuran tekanan darah dengan cara langsung menggunakan cara yang invasif, yaitu memasukkan kanul ke dalam arteri dan mengukur tekanan darah menggunakan manometer merkuri. Pengukuran tekanan darah secara tidak langsung dengan metode auskultasi menggunakan spigmomanometer yang umumnya dipasang di lengan atas. 34 Gambar 5. Penggunaan spigmomanometer untuk mengukur tekanan darah 33 Pada metode auskultasi menggunakan spigmomanometer, stetoskop diletakkan pada arteri antecubital di siku. Ketika manset spigmomanometer melebihi tekanan pada arteri, maka tidak akan terdengar bunyi pada stetoskop karena terjadi oklusi pada arteri. Ketika tekanan pada manset diturunkan perlahan-lahan, sampai mencapai titik dimana tekanan pada arteri sedikit lebih besar daripada tekanan yang diberikan oleh manset, maka akan terdengar bunyi yang disebut bunyi Korotkoff dan bunyi Korotkoff yang pertama kali terdengar digunakan untuk menilai tekanan darah sistolik. Ketika tekanan pada manset terus-menerus diturunkan, maka pada suatu titik bunyi Korotkoff akan menghilang. Saat pertama kali bunyi Korotkoff menghilang digunakan untuk menilai tekanan darah diastolik. 32,34

28 Klasifikasi Tekanan Darah Berdasarkan The Seventh Report of the Joint National Committee, tekanan darah dibagi menjadi empat, yaitu normal, prehipertensi, hipertensi stadium 1, dan hipertensi stadium Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah 35 Klasifikasi Tekanan Darah TDS (mmhg) TDD (mmhg) Normal <120 dan <80 Prehipertensi atau Hipertensi Stadium atau Hipertensi Stadium atau 100 Selain klasifikasi di atas, tekanan darah juga dapat digolongkan kedalam kelompok hipotensi, yaitu ketika tekanan darah sistolik kurang dari atau sama dengan 100 mmhg Hubungan Penurunan Tekanan Darah Sistolik dengan MACE pada Pasien SKA Tekanan darah sistolik merupakan hasil dari kombinasi curah jantung dan resistensi perifer total. Apabila pasien SKA yang sedang terserang fase akut memiliki nilai tekanan darah sistolik dalam batas normal, maka hal tersebut menandakan bahwa kombinasi antara curah jantung dan resistensi perifer total masih bisa dipertahankan. Jika kombinasi antara kedua hal tersebut, yaitu curah jantung dan resistensi perifer total, masih bisa dipertahankan maka jaringan miokard yang mengalami nekrosis akan lebih terbatas. Selain itu, hal tersebut menandakan bahwa tidak ada kelainan yang berat pada sistem konduksi atrioventrikular. 8,11

29 15 Gambar 6. Kurva perkiraan kemungkinan mortalitas in-hospital berdasarkan tekanan darah sistolik pada saat admisi 11 Pada penelitian Christos dkk, didapatkan bahwa ketika pasien datang dan didiagnosis mengalami SKA dan saat itu memiliki tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmhg maka pasien tersebut justru memiliki laju mortalitas in-hospital yang lebih tinggi dibanding dengan pasien dengan tekanan darah sistolik lebih dari 100 mmhg (p<0,001). Lalu didapatkan juga bahwa mortalitas in-hospital lebih rendah sebesar 79%, 78%, dan 88% pada pasien dengan tekanan darah sistolik saat admisi , , dan >140 mmhg, secara berurutan, dibandingkan dengan pasien dengan tekanan darah sistolik <100 mmhg saat admisi ([OR 0,21;IK 95% 0,06-0,80], [OR 0,22; IK 95% 0,07-0,66], dan [OR 0,12; IK 95% 0,04-0,37], secara berurutan). Pada penelitian ini juga didapatkan nilai ambang sebesar 135 mmhg untuk membedakan pasien yang meninggal selama perawatan di rumah sakit (sensitivitas 63%; spesifisitas 50%). 11 Pada penelitian yang dilakukan oleh Mendes dkk, tekanan darah sistolik dibagi menjadi empat kategori. Dari empat kategori tersebut, didapatkan bahwa pasien SKA dengan tekanan darah sistolik mmhg yang mengalami kematian sebesar 5,8% (p<0,05). Pasien SKA dengan tekanan darah sistolik mmhg yang mengalami kematian sebesar 3,2% (p<0,05). Pasien SKA dengan tekanan darah sistolik ,75 mmhg yang mengalami kematian

30 16 sebesar 1,9% (p<0,05). Pasien SKA dengan tekanan darah sistolik 131, mmhg yang mengalami kematian sebesar 1,6% (p<0,05). 37 Ketika dilihat berdasarkan gambaran dari hasil elektrokardiografi, Christos dkk, mendapatkan hasil bahwa pada pasien SKA dengan gambaran segmen STelevasi memiliki risiko mortalitas in-hospital yang lebih rendah 13% setiap peningkatan 10 mmhg nilai tekanan darah sistolik. Pada pasien SKA tanpa gambaran segmen ST-elevasi memiliki risiko mortalitas in-hospital yang lebih rendah 21% setiap peningkatan 10 mmhg nilai tekanan darah sistolik. Dan pada pasien SKA dengan gambaran abnormal lainnya pada elektrokardiografi, memiliki risiko mortalitas in-hospital yang lebih rendah 26% setiap peningkatan 10 mmhg nilai tekanan darah sistolik Denyut Jantung Fisiologi Denyut jantung berkaitan dengan siklus jantung yang terdiri dari periode kontraksi (sistolik) dan relaksasi (diastolik), yang diinisiasi oleh nodus SA. 34 Gambar 7. Siklus jantung fase diastolik ventrikel 34 Pada keadaan diastolik ventrikel, katup atrioventrikular akan terbuka sehingga darah dari atrium akan masuk ke ventrikel. Periode pengisian darah ke ventrikel dari atrium terbagi menjadi tiga. Periode pengisian cepat terjadi

31 17 pada sepertiga awal diastolik dimana darah mengalir secara cepat ke ventrikel tanpa adanya kontraksi atrium. Setelah itu, terjadi periode pengisian sedang dimana hanya sejumlah kecil darah yang mengalir dari atrium ke ventrikel. Pada sepertiga terakhir fase diastolik, atrium akan berkontraksi sehingga sekitar 20 persen darah dari atrium akan mengalir ke ventrikel. 32 Gambar 8. Siklus jantung fase sistolik ventrikel 34 Sebelum terjadi sistolik ventrikel, terdapat periode isovolumetrik dimana katup semilunaris belum terbuka karena tekanan pada ventrikel belum melebihi tekananan di aorta dan arteri pulmonalis. Ketika terjadi sistolik ventrikel, tekanan pada ventrikel lebih tinggi dibandingkan tekanan pada aorta dan arteri pulmonalis, sehingga katup semilunaris terbuka dan darah dari ventrikel mengalir ke aorta serta arteri pulmonalis. 32 Miokardium mendapatkan 70 persen suplai darah ketika fase diastolik ventrikel, dan 30 persen suplai darah saat fase sistolik ventrikel. Hal ini terjadi, karena pada saat fase sistolik ventrikel, katup aorta akan terbuka dan menghalangi bagian ostium pembuluh darah koroner. Sedangkan, pada fase diastolik ventrikel, katup aorta akan tertutup sehingga darah dapat mengalir ke pembuluh darah koroner. 33

32 Klasifikasi Denyut Jantung Denyut jantung dibagi menjadi tiga, yaitu meningkat, normal, dan menurun. Denyut jantung normal, yaitu 60 sampai 100 kali per menit. Denyut jantung yang meningkat disebut juga takikardi, yaitu lebih dari 100 kali per menit. Denyut jantung yang menurun disebut bradikardi, yaitu kurang dari 20 kali per menit Kaitan Peningkatan Denyut Jantung dengan MACE pada Pasien SKA Denyut jantung adalah salah satu dari tiga faktor utama yang mempengaruhi kebutuhan oksigen miokard. Dua faktor lainnya, yaitu tekanan dinding ventrikel dan kontraktilitas (keadaan inotropik). Apabila terdapat gangguan untuk memenuhi kebutuhan oksigen miokard, maka hal ini dapat menyebabkan terjadinya iskemik pada miokard yang apabila terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan terjadinya sindrom koroner akut. 8 Ketika denyut jantung meningkat, maka jumlah kontraksi dan jumlah ATP yang digunakan oleh miokard per menit akan meningkat sehingga kebutuhan oksigen juga meningkat. Sebaliknya, ketika denyut jantung melambat maka penggunaan ATP dan konsumsi oksigen menurun sehingga kebutuhan oksigen miokard menurun. 8 Peningkatan denyut jantung akan meningkatkan konsumsi oksigen miokard. Peningkatan denyut jantung juga dapat menurunkan durasi fase diastolik jantung sehingga terjadi penurunan perfusi miokard. Peningkatan konsumsi oksigen dan penurunan perfusi miokard ini dapat menyebabkan terjadinya iskemia miokard. 39 Apabila peningkatan denyut jantung ini berlangsung cukup lama, maka akan meningkatkan tekanan ke dinding vaskular sehingga dapat terjadi cedera endotel. Cedera endotel ini membuat permeabilitas endotel meningkat sehingga LDL dapat lebih mudah masuk ke tunika intima. Masuknya LDL ke tunika intima ini meningkatkan potensi terjadinya aterosklerosis. Selain itu, peningkatan denyut jantung yang berlangsung cukup lama akan meningkatkan tekanan hemodinamik sehingga meningkatkan risiko terjadinya disrupsi plak ateroma. 39

33 19 Denyut jantung dapat meningkat karena beberapa hal. Adanya ketidakseimbangan otonom dari aktivitas simpato-adrenergik dapat menyebabkan peningkatan denyut jantung. Peningkatan norepinefrin di dalam tubuh atau hipersensitivitas norepinefrin juga dapat menyebabkan peningkatan denyut jantung. Perubahan denyut jantung bisa terjadi karena menurunnya aktivitas parasimpatis serta meningkatnya aktivitas simpatis. 12,40-42 Gambar 9. Kurva Kaplan-Meier dari laju mortalitas selama 30 hari pada pasien dengan denyut jantung yang berbeda 12 Denyut jantung admisi pada pasien SKA secara independen dapat memprediksi angka mortalitasnya. Pada penelitian yang dilakukan oleh David dkk, didapatkan bahwa jika pasien SKA memiliki denyut jantung admisi yang lebih tinggi, maka angka mortalitasnya pun lebih tinggi. Angka mortalitas pasien dengan denyut jantung kurang dari 60 kali per menit adalah 1,4%. Angka mortalitas pasien dengan denyut jantung kali per menit adalah 1,6%. Angka mortalitas pasien dengan denyut jantung kali per menit adalah 12,3%. Angka mortalitas pasien dengan denyut jantung lebih dari 100 kali per menit adalah 5,6%. (1,4 vs. 1,6 vs. 2,3 vs. 5,6%, p<0,001). 12

34 20 Gambar 10. Kurva Kaplan-Meier untuk survival kumulatif 42 Pada penelitian yang dilakukan Lorenzo dkk, didapatkan bahwa pasien SKA yang memiliki denyut jantung lebih dari sama dengan 70 kali per menit memiliki risiko terjadinya kematian yang lebih tinggi dibandingkan denyut jantung kurang dari 70 kali per menit dengan hazard ratio (HR) 2,5 (IK 95% 1,26-4,97; p=0,009). 42 Selain merupakan risiko terjadinya mortalitas, terdapat juga nilai yang signifikan lebih tinggi pada laju infark miokard berulang pada pasien dengan denyut jantung lebih dari 100 kali per menit daripada pada pasien dengan denyut jantung kurang dari 60 kali per menit (5,7 vs. 2,7%, p=0,004). 12

35 Kerangka Teori Sindrom Koroner Akut Stimulus Nyeri pada Saraf Disfungsi Ventrikel Kiri Iskemia Miokard Infark Masif Syok Kardiogenik STEMI Inferior Gangguan Konduksi Atrioventrikular Hiperaktivitas Autonom Stimulus Adrenergik Katekolamin Meningkat Stimulasi Parasimpatis Berlebih Jenis Kelamin Usia Riwayat Keluarga PJK Diabetes Troponin Syok Kardiogenik Tekanan Darah Sistolik Menurun Gangguan perfusi pembuluh darah koroner Denyut Jantung Meningkat Kebutuhan oksigen meningkat Jumlah kebutuhan ATP miokard meningkat Aktivitas simpatis meningkat Perfusi miokard menurun Major Adverse Cardiac Events Kematian Kardiovaskular dan Non Kardiovaskular Infark Miokard Berulang Stroke Revaskularisasi Intervensi Koroner Perkutan Berulang

36 Kerangka Konsep Sindrom Koroner Akut Tekanan Darah Sistolik Major Adverse Cardiac Events Denyut Jantung 2.4. Definisi Operasional No. Variabel Definisi Alat Ukur 1. Sindrom Manifestasi klinis dari Rekam Koroner sumbatan mendadak pada medis Akut arteri koroner akibat (SKA) ruptur plak aterosklerosis yang berdasarkan EKG dibagi menjadi Infark Miokard Akut dengan ST- Elevasi (STEMI), Infark Miokard Akut tanpa ST- Elevasi (NSTEMI), dan Angina tidak stabil (UAP). 8 Cara Pengukuran Sesuai yang tertulis di rekam medis Diagnosis berdasarkan anamnesis, gambaran EKG, dan pemeriksaan enzim jantung dibagi menjadi STEMI (ST elevation myocardial infarction), NSTEMI (Non ST Skala Pengukuran Nominal

37 23 elevation myocardial infarction), dan UAP (unstable angina pectoris) 2. Angina Angina tanpa peningkatan Rekam Sesuai yang Nominal Pektoris penanda biokimia jantung medis tertulis di rekam Tak dengan satu atau lebih medis Stabil dari tiga kriteria: Muncul ketika istirahat atau aktivitas minimal dan biasanya bertahan >20 menit (jika tidak diberikan nitrat atau analgesik). 2. Bertambah berat. 3. Muncul dengan pola kresendo. 3. Infark Angina dengan Rekam Sesuai yang Nominal Miokard peningkatan penanda medis tertulis di rekam Tanpa ST biokimia jantung medis elevasi (creatine kinase isoenzyme-mb dan/atau troponin T atau I) dengan satu atau lebih dari tiga kriteria: Muncul ketika istirahat atau aktivitas minimal dan biasanya bertahan >20 menit (jika tidak

38 24 diberikan nitrat atau analgesik). 2. Bertambah berat. Muncul dengan pola kresendo. 4. Infark Infark miokard dengan Rekam Sesuai yang Nominal Miokard gambaran EKG berupa medis tertulis di rekam Dengan elevasi segmen-st pada medis ST dua atau lebih lead yang elevasi berdekatan Major Hasil outcome berupa Rekam Sesuai yang Nominal Adverse kematian kardiovaskular medis tertulis di rekam Cardiac dan nonkardiovaskular, medis Events infark miokard berulang, (MACE) stroke, dan revaskularisasi intervensi koroner perkutan berulang Tekanan Rekaman awal dari Rekam Sesuai yang Nominal darah tekanan darah sistolik medis tertulis di rekam sistolik dalam millimeter air medis raksa. 32 Diukur dengan sfigmamometer air raksa pada salah satu lengan atas dan dinyatakan dengan mmhg Klasifikasi tekanan darah sistolik untuk penelitian ini: 100 mmhg= menurun

39 25 (hipotensi) 25 >100 mmhg= normal Denyut Jumlah denyut jantung Rekam Sesuai yang Nominal jantung yang dihitung per menit. 32 medis tertulis di rekam medis Dihitung dalam satuan menit dan dinyatakan dalam kali/menit Klasifikasi denyut jantung untuk penelitian ini: >100 kali/menit= meningkat (takikardi) kali/menit= normal 26

40 BAB III METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Desain penelitian ini adalah penelitian dengan menggunakan pendekatan kohort retrospektif berbasis penelitian prognostik Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian dilakukan di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo dalam rentang waktu 4 bulan, yaitu Januari sampai April Populasi dan Sampel Penelitian Populasi Populasi target penelitian adalah pasien dengan sindrom koroner akut. Populasi terjangkau adalah pasien sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2012 sampai dengan Desember Sampel dan Cara Pemilihan Sampel Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Pemilihan sampel dengan cara non-probability sampling berupa consecutive sampling Perkiraan Besar Sampel Perkiraan besar sampel minimal untuk penelitian prognostik dihitung menggunakan rumus besar sampel rule of thumbs. n= (10xVb) p 26

41 27 Keterangan: n= Besar sampel Vb= Jumlah variabel bebas yang diteliti p= Prevalensi Major Adverse Cardiac Events pada pasien sindrom koroner akut Pada penelitian ini diteliti 2 variabel prognostik, yaitu tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi. Pada studi sebelumnya diketahui prevalensi kejadian Major Adverse Cardiac Events pada pasien sindrom koroner akut adalah sebesar 4,6% sehingga besar sampel yang dibutuhkan adalah 435 sampel Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi Pasien dengan sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo antara Januari 2012 sampai Desember Kriteria Eksklusi Pasien dengan sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo yang tidak memiliki data tekanan darah sistolik, denyut jantung, atau MACE pada rekam medis 3.5. Cara Kerja Penelitian Mengambil data sampel penelitian dari rekam medis, meliputi: a. Identitas subjek penelitian (nama, usia, jenis kelamin) b. Tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi c. Jenis sindrom koroner akut yang diderita (APTS, NSTEMI, STEMI) d. Kejadian MACE selama masa perawatan di ICCU

42 Alur Penelitian Populasi target: Pasien SKA Populasi terjangkau: Pasien SKA yang di rawat di ICCU RSUPN Cipto Mangunkusumo pada Januari 2012-Desember 2013 Sampel memenuhi kriteria inklusi dan tanpa kriteria eksklusi Ya Tidak Diikutsertakan dalam penelitian Tidak diikutsertakan Pengumpulan data rekam medis Analisis dan pengolahan data 3.7. Pengolahan dan Analisis Data Pada penelititan ini, variabel dengan data nominal dipresentasikan dalam bentuk frekuensi dan persentasi. Pengolahan data menggunakan program SPSS versi Dilakukan analisisis bivariat antara masing-masing variabel prediktor dengan kajadian MACE menggunakan uji Pearson Chi-Square untuk mendapatkan risiko relatif (RR) dan interval kepercayaan. Kemudian dilakukan analisis multivariat regresi logistik untuk mendapatkan odds ratio (OR) dan interval kepercayaan. Dalam menilai kemampuan diskriminasi dan kalibrasi, dilakukan uji Hosmer-Lameshow dan analisis kurva area under receiver (AUC).

43 Etika Penelitian Penelitian ini mendapatkan persetujuan ethical approval dari komite etik penelitian kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo No. 186/H2.F1/ETIK/2014 dan persetujuan izin penelitian dari bagian penelitian RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Semua data yang didapat dari rekam medis yang dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya.

44 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Hasil Penelitian Karakteristik Dasar Subjek Penelitian Data penelitian diambil dari ICCU RSCM di Jakarta Pusat berdasarkan data pasien dengan sindrom koroner akut (SKA) yang di rawat di ICCU RSCM yang tercatat sejak Januari 2012 sampai dengan Desember 2013 dan memenuhi kriteria penelitian. Hasil penelitian secara terperinci sebagai berikut: Tabel 4.1 Karakteristik Dasar Demografis Subjek Penelitian Karakteristik Frekuensi Persentase (%) Jenis Kelamin Perempuan ,1 Laki-laki ,9 Kelompok Usia ,6 < ,4 Riwayat Keluarga Penyakit Jantung Koroner Ada 67 14,3 Tidak Ada ,2 Tanpa Keterangan 7 1,5 Riwayat Diabetes Melitus Ada ,8 Tidak Ada ,9 Tanpa Keterangan 1 0,2 Tekanan Darah Sistolik 100 mmhg 65 13,9 >100 mmhg ,1 Denyut Jantung >100 kali per menit 63 13,5 100 kali per menit ,5 Sindrom Koroner Akut STEMI ,1 NSTEMI ,2 UAP ,7 MACE Ya 53 11,3 Tidak ,7 30

45 31 Selama kurun waktu dua tahun, terdapat 3 pasien yang dieksklusi karena tidak memiliki data tekanan darah sistolik dan denyut jantung pada rekam medis, sehingga jumlah pasien SKA yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah sebanyak 468 orang Analisis Univariat Analisis univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi frekuensi pada variabel independen dan variabel dependen yang diteliti. Selanjutnya hasil analisis univariat akan dijelaskan pada sub-bab berikut ini: Tabel 4.2 Distribusi Frekuensi Pasien Karakteristik Frekuensi Persentase (%) Tekanan Darah Sistolik 100 mmhg 65 13,9 >100 mmhg ,1 Denyut Jantung >100 kali per menit 63 13,5 100 kali per menit ,5 MACE Ya 53 11,3 Tidak ,7 Dalam penelitian ini, tekanan darah sistolik dikategorikan menjadi dua kategori, yaitu: tekanan darah sistolik 100 mmhg yang berjumlah 65 orang (13,9%), dan tekanan darah sistolik >100 mmhg yang berjumlah 403 orang (86,1%). Sebaran tekanan darah sistolik didominasi oleh kelompok tekanan darah sistolik >100 mmhg dengan 403 sampel (86,1%). Denyut jantung dikategorikan menjadi dua kategori, yaitu denyut jantung >100 kali per menit yang berjumlah 63 orang (13,5%), dan denyut jantung 100 kali per menit yang berjumlah 405 orang (86,5%). Hasil dari penelitian ini menunjukkan sebaran frekuensi nadi pasien didominasi oleh kelompok denyut jantung 100 kali per menit dengan 405 sampel (86,5%).

46 32 Hasil dari penelitian ini, didapatkan bahwa kejadian Major Adverse Cardiac Events (MACE) pada pasien sindrom koroner akut yang dirawat di ICCU RSCM pada tahun 2012 sampai tahun 2013 terjadi pada 53 pasien (11,3%) Analisis Bivariat Hasil analisa bivariat pada penelitian ini adalah sebagai berikut: Tabel 4.3 Hubungan Tekanan Darah Sistolik dengan Kejadian MACE Tekanan Darah Sistolik MACE Ya Tidak p RR (IK 95%) n % n % 100 mmhg 25 38, ,5 <0,001 5,54 (3,46-8,87) >100 mmhg 28 6, ,1 Reff Pada analisis bivariat didapatkan kejadian MACE tertinggi berada pada kelompok dengan tekanan darah sistolik 100 mmhg. Pada uji kemaknaan statistik menggunakan Chi-Square untuk tekanan darah sistolik dengan kejadian MACE didapatkan nilai p<0,001, maka diperoleh kesimpulan secara statistik bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara tekanan darah sistolik dengan kejadian MACE. Nilai risiko relatif (RR) adalah 5,54 dengan interval kepercayaan antara 3,46 sampai 8,87. Tabel 4.4 Hubungan Denyut Jantung dengan Kejadian MACE MACE Ya Tidak p RR (IK 95%) n % n % Denyut Jantung >100 kali per menit 20 31, ,3 P<0,001 3,90 (2,39-6,35) 100 kali per menit 33 8, ,9 Reff Pada analisis bivariat didapatkan kejadian MACE tertinggi berada pada kelompok dengan denyut jantung >100 kali per menit. Pada uji kemaknaan statistik dengan Chi-Square untuk kategori denyut jantung dengan kejadian MACE didapatkan nilai p<0,001, maka diperoleh kesimpulan secara statistik bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara denyut jantung dengan kejadian

47 33 MACE. Nilai risiko relatif (RR) adalah 3,90 dengan interval kepercayaan antara 2,39 sampai 6, Analisis Multivariat Analisis multivariat dilakukan dengan regresi logistik. Hasil analisis multivariat pada penelitian ini adalah sebagai berikut: Tabel 4.4 Hasil Analisis Multivariat Regresi Logistik Variabel Koefisien p RR (IK95%) Denyut Jantung >100 kali per menit 1,337 <0,001 3,80 (1,90-7,63) Tekanan Darah Sistolik 100mmHg 1,917 <0,001 6,80 (3,53-13,09) Hasil dari analisis multivariat regresi logistik menunjukan bahwa yang mempengaruhi kejadian MACE pada pasien sindrom koroner akut, yaitu denyut jantung >100 kali per menit dengan p<0,001 dan nilai odds ratio (OR) 3,80 dengan interval kepercayaan antara 1,90 sampai dengan 7,63; tekanan darah sistolik 100 mmhg dengan p<0,001 dan nilai OR 6,80 dengan interval kepercayaan 3,53 sampai dengan 13,09. Analisis multivariat pada penelitian ini memiliki kualitas dari aspek kalibrasi yang termasuk baik karena pada uji Hosmer and Lemeshow didapatkan nilai p=0,386 yang dapat diinterpretasikan sebagai tidak ada nya perbedaan antara observed dengan expected. Persamaan yang didapatkan dari analisis multivariat adalah: y = -2,828+ 1,337 (denyut jantung) + 1,917 (tekanan darah sistolik) Denyut jantung bernilai 1 jika >100 kali per menit dan bernilai 0 jika 100 kali per menit). Tekanan darah sistolik bernilai 1 jika 100 mmhg dan bernilai 0 jika >100 mmhg.

48 34 Gambar 11. Grafik Receiver Operating Curve (ROC) Dari hasil metode Receiver Operating Curve, didapatkan bahwa nilai Area Under Curve (AUC) adalah 72%. Nilai diskriminasi yang didapat dari nilai AUC sebesar 72% memiliki interpretasi, yaitu sedang dalam melihat kemampuan kemampuan tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi dalam memprediksi terjadinya MACE pada pasien SKA. Nilai diskriminasi analisis multivariat adalah 0,725 (IK 95% 0,639-0,810) Pembahasan Karakteristik Subjek Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif pada 468 pasien dengan diagnosis Sindrom Koroner Akut yang dirawat di ICCU RSCM dalam kurun waktu Januari 2012 sampai Desember 2013, yang mempunyai data tekanan darah sistolik dan denyut jantung admisi. Sebagian besar subjek penelitian adalah laki-laki sejumlah 313 orang (66,9%), usia kurang dari 65 tahun sejumlah 320