8. Sket lokasi 9. Surat persetujuan sempadan diketahui Ketua RT/RW. 10. Materai Rp ,-

Transkripsi

1 Persyaratan perizinan dan non perizinan secara umum dibedakan menjadi 2 syarat yaitu syarat administrasi dan syarat teknis. Syarat administrasi adalah syarat yang harus dibawa pemohon ketika mengajukan permohonan sedangkan syarat teknis adalah syarat yang akan dilengkapi ketika Rekomendasi Teknis diterbitkan oleh Tim Teknis Perizinan dan Non Perizinan baik melalui survei/peninjauan ke lapangan maupun telaahan terhadap persyaratan administrasi yang dilampirkan. I. PERIZINAN 1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 2. Fotocopy KTP pemohon 3. Fotocopy surat bukti kepemilikan tanah 4. Gambar Bangunan 5. Bukti lunas PBB 6. Bukti lunas retribusi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 7. Bukti lunas pajak mineral bukan logam dan batuan 8. Sket lokasi 9. Surat persetujuan sempadan diketahui Ketua RT/RW 10. Materai Rp ,- = 1 lembar Khusus Menara Telekomunikasi : 1. Akta Pendirian Perusahaan dan Perubahannya yang telah disyahkan oleh Kementrian Hukum dan HAM 2. Surat Bukti Pencatatan dari Bursa Efek Indonesia bagi penyedia menara yang berstatus Perusahaan Terbuka 3. Informasi rencana penggunaan bersama menara (untuk IMB Menara Bersama) 4. Dokumen teknis : Gambar rencana teknis bangunan dan spesifikasi teknis pondasi dan struktur atas menara 2. Izin Gangguan (HO) Syarat Administrasi 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP pemohon/akta pendirian perusahaan yang telah disahkan, Kecuali HO Kantor Perseroan Terbatas (PT) yang baru di dirikan 4. Fotocopy status kepemilikan tanah/sewa/kontrak bangunan tempat usaha 5. Dokumen Pengelolaan Lingkungan (AMDAL dan Rekomendasi Komisi AMDAL/UKL-UPL/SPPL) sesuai peraturan perundang-undangan 6. Bukti lunas PBB 7. Bukti lunas Retribusi Izin Gangguan (HO)

2 8. Sket lokasi 9. Surat persetujuan sempadan diketahui Ketua RT/RW. 10. Materai Rp ,- 3. Izin Penimbunan Bahan Bakar Minyak Syarat Administrasi 2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar). 3. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 4. Surat Kerjasama dengan AMT/APMS. 5. Bukti lunas PBB 6. Berita Acara Pemeriksaan Lokasi Penimbunan dan Penyimpanan BBM 7. Materai Rp ,- 4. Izin Reklame Syarat Administrasi 2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar). 3. Fotocopy KTP pemohon. 4. Rekomendasi Kepala Desa/Lurah 5. Rekomendasi Camat 6. Bukti lunas Pajak Reklame. 7. Foto lokasi pemasangan reklame minimal dari 2 (dua) sudut pandang. 8. Materai Rp ,- 5. Izin Keramaian Syarat Administrasi 2. Fotocopy KTP pemohon 3. Rekomendasi Camat setempat 4. Rekomendasi Badan Pertimbangan Daerah : a. Polres Indragiri Hilir b. Kodim 0314 Indragiri Hilir c. Kejaksaan Negeri Tembilahan d. Kantor Kesejahteraan Sosial Kab. Inhil 5. Materai Rp ,- 6. Izin Penangkaran Sarang Burung Walet Syarat Administrasi 2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar). 3. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya. 4. Fotocopy IMB 5. Bukti lunas Pajak Sarang Burung Walet

3 6. Bukti lunas PBB 7. Materai Rp ,- 7. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Syarat Administrasi 2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar). 3. Fotocopy KTP pemohon 4. Fotocopy NPWP. 5. Data Umum Perusahaan. 6. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya. 7. Neraca Perusahaan. 8. Bukti lunas Pajak Reklame 9. Materai Rp ,- (3 lembar) 8. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Syarat Administrasi 2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar). 3. Fotocopy KTP pemohon 4. Fotocopy Akte Perusahaan. 5. Data Umum Perusahaan. 6. Fotocopy NPWP. 7. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya. 8. Neraca Perusahaan. 9. Bukti lunas Pajak Reklame 10. Materai Rp ,- (3 lembar) 9. Tanda Daftar Gudang (TDG) Syarat Administrasi 2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar). 3. Fotocopy KTP pemohon. 4. Fotocopy IMB 5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 6. Fotocopy NPWP. 7. Fotocopy SIUP 8. Materai Rp ,- (3 lembar) 10. Tanda Daftar Industri (TDI) 2. Pasfoto warna 3 x 4 (2 lembar).

4 3. Fotocopy KTP pemohon. 4. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya. 6. Data Industri 7. Materai Rp ,- (3 lembar) 11. Izin Usaha Industri (IUI) 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy Izin gangguan (HO) sesuai peruntukannya 4. Fotocopy NPWP 5. Fotocopy Izin Lokasi 6. Materai Rp Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP) A. Perorangan : A.1 Syarat Administrasi (form A1) 2. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 3. Mengisi Form A2 4. Rekomendasi UPTD Perikanan 5. Fotocopy KTP pemohon 6. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 7. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan 8. Materai Rp ,- A.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis B. Perusahaan Perikanan dan sejenisnya : B.1 Syarat Administrasi 1. Permohonan bermaterai Rp 6.000,- (form A1) 2. Photocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 3. Mengisi Form A2 4. Rekomendasi UPTD Perikanan 5. Rencana Usaha 6. Fotocopy KTP pemohon 7. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 8. Izin Lokasi 9. Dokumen AMDAL usaha perikanan 10. Laporan keuangan dan pajak 11. Fotocopy NPWP 12. Data personalia perusahaan 13. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan

5 14. Materai Rp ,- B. 2 Syarat Teknis: Rekomendasi Tim Teknis 13. Surat Izin Pembudidaya Ikan (SPI) A. Perorangan : A.1 Syarat Administrasi 1. Permohonan bermaterai Rp 6.000,- (form A1) 2. Fotocopy KTP 3. Mengisi Form A2 4. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 5. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan 6. Materai Rp ,- A.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis B. Perusahaan Perikanan dan sejenisnya : B.1 Syarat Administrasi 1. Rencana Usaha 2. Fotocopy KTP 3. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 4. Akte Pendirian Badan Hukum 5. Izin Lokasi 6. Dokumen AMDAL, UKL/UPL atau SPPL sesuai skala usaha perikanan 7. Laporan keuangan dan pajak 8. Fotocopy NPWP 9. Data personalia perusahaan 10. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan 11. Materai Rp ,- B.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis 14. Surat Izin Usaha Pengumpul Ikan (SIUPI) A. Perorangan : A.1 Syarat Administrasi (form A1) 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP pemohon 4. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 5. Mengisi Form A2 6. Rekomendasi UPTD Perikanan 7. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan 8. Materai Rp ,- A. 2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis B. Perusahaan Perikanan dan sejenisnya : B.1. Syarat Administrasi

6 1. Permohonan bermaterai Rp 6.000,- (foem A1) 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP 4. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 5. Mengisi Form A2 6. Rekomendasi UPTD Perikanan 7. Rencana Usaha 8. Izin Lokasi 9. Dokumen UKL/UPL atau SPPL usaha perikanan 10. Laporan keuangan dan pajak 11. Fotocopy NPWP 12. Data personalia perusahaan 13. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan 14. Materai Rp ,- B. 2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis 15. Surat Izin Penangkapan Ikan (SIPI) 1. Fotocopy SIUP 2. Fotocopy Tanda Pendaftaran Kapal (Gross Akte) 3. Fotocopy Surat Ukur Kapal 4. Fotocopy sertipikat Kelayakan dan Pengawakan 5. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan 6. Hasil Pemeriksaan Fisik Kapal (asli) 7. Materai Rp ,- 8. Mengisi Logbook (bagi perpanjangan SIPI) 16. Surat Izin Kapal Pengangkutan Ikan (SIKPI) 1. Fotocopy SIUP 2. Fotocopy Tanda Pendaftaran Kapal (Gross Akte) 3. Fotocopy Surat Ukur Kapal 4. Fotocopy sertipikat Kelayakan dan Pengawakan 5. Bukti lunas Retribusi Izin Usaha Perikanan 6. Hasil Pemeriksaan Fisik Kapal (asli) 7. Materai Rp Izin Usaha Penggilingan Padi/Rice Milling Unit 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya

7 4. Peta lokasi yang diketahui oleh UPTD TPHP Pertanian setempat 5. Materai Rp ,- 18. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) 2. Pasfoto 4 x 6 (2 lembar) 3. Fotocopy Formulir Isian Kualifikasi 4. Fotocopy KTP Pemegang Saham dan Tenaga Teknis 5. Fotocopy Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasikan oleh asosiasi/lembaga 6. Fotocopy NPWP dan PKP (Pengusaha Kena Pajak) 7. Fotocopy HO sesuai peruntukannya 8. Fotocopy SIUP 9. Fotocopy TDP 10. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) Asosiasi 11. Fotocopy ijazah, sertifikat penanggung jawab bidang/teknis perusahaan yang sesuai dengan bidang pekerjaan. 19. Izin Usaha Perkebunan 2. Fotocopy KTP 3. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang terakhir 4. Fotocopy NPWP 5. Surat Keterangan Domisili 6. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan propinsi dari gubernur 7. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : atau 1 : Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan) 9. Jaminan pasokan bahan baku yang diketahui oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk. 10. Rencana kerja pembangunan kebun dan unit pengolahan hasil perkebunan. 11. Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL), atau Upaya Pengolahan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

8 12. Pernyataan perusahaan belum menguasai lahan melebihi batas luas maksimum. 13. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT). 14. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta pengendalian kebakaran. 15. Pernyataan kesediaan dan rencana kerja pembangunan kebun untuk masyarakat sesuai dengan pasal 11 Peraturan Menteri Pertanian No. 26/Permentan/OT.140/2/ Pernyataan kesediaan dan rencana kerja kemitraan 20. Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya (IUP-B) 2. Fotocopy KTP 3. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang terakhir 4. Fotocopy NPWP 5. Surat Keterangan Domisili 6. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan propinsi dari gubernur 7. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : atau 1 : Pertimbangan teknis ketersediaan lahan dari instansi kehutanan (apabila areal berasal dari kawasan hutan) 9. Rencana kerja pembangunan perkebunan. 10. Hasil Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL), atau Upaya Pengolahan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 11. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pengendalian organisme pengganggu tumbuhan (OPT). 12. Pernyataan kesanggupan memiliki sarana, prasarana dan sistem untuk melakukan pembukaan lahan tanpa pembakaran serta pengendalian kebakaran. 13. Pernyataan kesediaan dan rencana kerja pembangunan kebun untuk masyarakat sesuai dengan pasal 11 Peraturan Menteri Pertanian Nomor 26/Permentan/OT.140/2/2007 tentang Pedoman Perizinan Usaha Perkebunan. 14. Pernyataan kesediaan dan rencana kerja kemitraan 21. Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan (IUP-P)

9 2. Fotocopy KTP 3. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang terakhir 4. Fotocopy NPWP 5. Surat Keterangan Domisili 6. Rekomendasi kesesuaian dengan rencana makro pembangunan perkebunan propinsi dari gubernur 7. Izin lokasi dari Bupati yang dilengkapi dengan peta calon lokasi dengan skala 1 : atau 1 : Rekomendasi dari Pemerintah Desa/Kelurahan untuk lokasi unit Pengolahan 9. Jaminan pasokan bahan baku yang diketahui oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk 10. Rencana kerja pembangunan unit pengolahan hasil perkebunan. 11. Hasil AMDAL atau UKL-UPL sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 12. Pernyataan kesediaan dan rencana kerja kemitraan 2. Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis 22. Surat Izin Penurapan/Pengeboran Air Bawah Tanah (SIP) 1. Permohonan 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP Pemohon 4. Fotocopy NPWP 5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 6. Denah Lokasi 7. Denah Situasi 8. Gambar penampang sumur bor 9. Fotocopy SIPPAT, Surat Tanda Instalasi Bor, Surat Izin Juru Bor 10. Dokumen AMDAL, UKL/UPL 11. Bukti Lunas Pajak Air Bawah Tanah 23. Surat Izin Pemanfaatan Air Bawah Tanah (SIPAT) 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP Pemohon 4. Gambar penampang sumur bor 5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 6. Fotocopy SIUP 7. Fotocopy NPWP

10 8. Denah Situasi 9. Denah Lokasi 10. Analisis fisika dan kimia Air bawah tanah oleh lembaga yang ditunjuk (IPB/ITB) 11. Dokumen UKL/UPL 12. Bukti Lunas Pajak Air Bawah Tanah 24. Surat Izin Pengambilan Air Permukaan (SIPAP) 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP Pemohon 4. Gambar penampang sumur bor 5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 6. Fotocopy SIUP 7. Fotocopy NPWP 8. Peta Situasi dan gambar instruksi pengambilan air permukaan 9. Data teknis pengambilan air permukaan 10. Analisis fisika dan kimia Air Permukaan oleh lembaga yang ditunjuk (IPB/ITB) 11. Dokumen UKL/UPL 12. Bukti Lunas Pajak Air Permukaan 25. Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT) 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP Pemohon 4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan 5. Data Instalasi bor 6. Foto instalasi bor ukuran 4 x 6 dan 9 x 12 (rangkap 3) 7. Salinan Sertifikasi klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha yang dikeluarkan asosiasi dan diregistrasi oleh LPJK 8. Surat Pernyataan Kinerja 9. Surat Pernyataan Juru Bor 10. Surat Pernyataan kepemilikan Instalasi mbor 11. Bukti Lunas Pajak Air Bawah Tanah 26. Izin Juru Bor

11 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP Pemohon 4. Sertifikat pengeboran air bawah tanah dari asosiasi LPJK 5. Fotocopy Ijazah Juru Bor 27. Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah 2. Pasfoto 3 x 4 (2 lembar) 3. Fotocopy KTP Pemohon 4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan 5. Surat Pemilikan Instalasi bor 6. Foto instalasi bor ukuran 4 x 6 dan 9 x 12 (rangkap 3) 7. Salinan Sertifikasi klasifikasi dan kualifikasi Badan Usaha yang dikeluarkan asosiasi dan diregistrasi oleh LPJK 8. Kartu Pengenal I Instalasi Bor 9. Kartu Pengenal I Juru Bor 28. Izin Usaha Pemanfaatan Kawasan (IUPK) A. Perorangan A.1 Syarat Administrasi 2. Fotocopy KTP 3. Keterangan Kepala Desa/Lurah bahwa benar pemohon berdomisili di desa/kelurahan tersebut 4. Sketsa areal yang dimohonkan maksimal 50 Ha pada areal yang tidak dibebani hak atau izin lainnya 5. Surat Pernyataan tentang IUPK (tidak mengurangi, mengubah atau menghilangkan fungsi hutan, pengolahan tanah terbatas, tidak menggunakan peralatan mekanik dan alat berat dan tidak membangun sarana dan prasarana yang mengubah bentang alam A.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis B. Koperasi B.1 Syarat Administrasi 2. Fotocopy Akte Pendirian Koperasi 3. Keterangan Kepala Desa/Lurah bahwa benar koperasi dibentuk oleh masyarakat setempat 4. Sket areal yang dimohonkan memuat informasi mengenai wilayah administrasi pemerintahan, koordinat dan batas-batas

12 yang jelas dan dapat diketahui luas arealnya pada areal yang tidak dibebani hak atau izin lainnya 5. Peta arel yang dimohon maksimal 50 Ha berskala 1 : 5000 atau 1 : Surat Pernyataan tentang IUPK (tidak mengurangi, mengubah/menghilangkan fungsi hutan, pengolahan tanah terbatas, tidak menggunakan peralatan mekanik dan alat berat, dan tidak membangun sarana prasarana yang mengubah bentang alam B.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis 29. Izin Usaha Pemanfaatan Jasa Lingkungan (IUP-JL) A. Perorangan A.1 Syarat Administrasi 2. Fotocopy KTP 3. Sketsa areal yang dimohon pada areal yang tidak dibebani hak/izin lainnya 4. Surat Pernyataan tentang IUP-JL (tidak mengurangi, mengubah atau menghilangkan fungsi hutan, pengolahan tanah terbatas, tidak menggunakan peralatan mekanik dan alat berat dan tidak membangun sarana dan prasarana yang mengubah bentang alam) A.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis B. Koperasi B.1 Syarat Administrasi 2. Fotocopy Akte Pendirian Koperasi 3. Peta areal yang dimohonkan maksimal 50 Ha dengan skala 1 : 5000 atau 1 : pada areal yang tidak dibebani hak atau izin lainnya 4. Surat Pernyataan tentang IUP-JL (tidak mengurangi, mengubah atau menghilangkan fungsi hutan, pengolahan tanah terbatas, tidak menggunakan peralatan mekanik dan alat berat dan tidak membangun sarana dan prasarana yang mengubah bentang alam) B.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis 30. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) Kapasitas s/d 2000 M3/Thn A. Perorangan A.1 Syarat Administrasi

13 1. Mengisi Daftar isian permohonan sebagaimana pada lampiran 2 Peraturan Menteri Kehutanan No. P.35/Menhut-II/2008; 2. Fotocopy KTP untuk pemohon perorangan 3. Fotocopy NPWP 4. Dokumen UKL/UPL 5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 6. Fotocopy Izin Lokasi 7. Laporan Kelayakan investasi pembangunan industri 8. Jaminan pasokan bahan baku A.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis B. Koperasi B.1 Syarat Administrasi 1. Mengisi Daftar isian permohonan sebagaimana pada lampiran 2 Peraturan Menteri Kehutanan No. P.35/Menhut-II/2008; 2. Fotocopy Akte Pendirian koperasi yang telah disahkan pejabat yang berwenang beserta perubahannya 3. Fotocopy NPWP 4. Dokumen UKL/UPL 5. Fotocopy Izin Gangguan (HO) sesuai peruntukannya 6. Fotocopy Izin Lokasi 7. Laporan Kelayakan investasi pembangunan industri 8. Jaminan pasokan bahan baku B.2 Syarat Teknis : Rekomendasi Tim Teknis 31. Izin Penyimpanan Sementara Limbah B3 1. Permohonan bermeterai 2. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) 3. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola 4. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola 5. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola 6. Tata Letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara 7. Lay out kegiatan 8. Perlengkapan sistem tanggap darurat 9. Tata letak saluran drainase 10. Copy akte pendirian dan NPWP 11. Copy AMDAL/UKL/UPL 12. Copy IMB 13. Copy Izin Lokasi 14. Copy SIUP 15. Copy HO 32. Izin Pengumpulan Limbah B3

14 1. Permohonan bermeterai 2. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas, titik koordinat) 3. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola 4. Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola 5. Karakteristik per jenis limbah B3 yang akan dikelola 6. Tata Letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara 7. Desain konstruksi tempat penyimpanan 8. Lay out kegiatan 9. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir perjalanan limbah) 10. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah/pemanfaat/penimbun limbah 11. Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan 12. Perlengkapan sistem tanggap darurat 13. Tata letak saluran drainase 14. Lingkup area kegiatan pengumpulan 15. Copy akte pendirian dan NPWP 16. Copy AMDAL/UKL/UPL 17. Copy IMB 18. Copy Izin Lokasi 19. Copy SIUP 20. Copy HO 33. Izin Pembuangan Air Limbah Ke Sumber Air 1. Permohonan bermeterai 2. Izin Lokasi 3. Izin Usaha Tetap 4. HO 5. SIUP 6. Dokumen AMDAL/UKL-UPL 7. Surat Pernyataan Pengolahan Limbah 8. Peta Lokasi Pembuangan Limbah 9. Gambar Konstruksi IPAL 10. Rekomendasi Camat dan Kades/Lurah setempat 11. Data Isian Teknis 34. Izin Pemanfaatan Air Limbah Ke Tanah Untuk Aplikasi Pada Tanah 1. Permohonan bermeterai

15 2. Izin Lokasi 3. Izin Usaha Tetap 4. HO 5. SIUP 6. Dokumen AMDAL/UKL-UPL 7. Surat Pernyataan Pengolahan Limbah 8. Peta Lokasi Pembuangan Limbah 9. Gambar Konstruksi IPAL 10. Rekomendasi Camat dan Kades/Lurah setempat 11. Data Isian Teknis 35. Izin Usaha Hotel 3. Fotocopy IMB. 6. Materai Rp ,- B. Syarat Teknis : Rekomendasi tim teknis 36. Izin Usaha Penginapan 3. Fotocopy IMB. 6. Materai Rp ,- 37. Izin Usaha Objek Wisata 3. Fotocopy IMB. 6. Peta lokasi usaha objek wisata 7. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 8. Uraian Prospek pemasaran 9. Melampirkan studi kelayakan. 10. Materai Rp ,-

16 38. Izin Usaha Pondok Wisata 3. Fotocopy IMB. 6. Materai Rp ,- 39. Izin Usaha Biro Perjalanan Wisata 3. Fotocopy HO sesuai peruntukannya. 4. Fotocopy NPWP 5. Materai Rp ,- 40. Izin Usaha Agen Perjalanan Wisata 3. Fotocopy HO sesuai peruntukannya. 4. Fotocopy NPWP 5. Materai Rp ,- 41. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Taman Rekreasi 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 42. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Sarana Fasilitas Olahraga

17 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 43. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Gelanggang Renang 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 44. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Gelanggang Bowling A. Syarat Adminstrasi 3. Fotocopy IMB 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 45. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Padang golf A. Syarat Adminstrasi 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 46. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Pusat Kesehatan dan Kebugaran / Fitnes

18 A. Syarat Adminstrasi 3. Fotocopy IMB 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 47. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Pemandian Alam A. Syarat Adminstrasi 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 48. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Kolam Memancing 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 49. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Gelanggang Ketangkasan 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 50. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Pertunjukan Film

19 3. Fotocopy IMB 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 51. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Pasar Seni / Pasar Wisata 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 52. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Theater/Panggung Terbuka 3. Fotocopy HO sesuai peruntukannya. 4. Fotocopy NPWP 5. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 6. Materai Rp ,- 53. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Theater Tertutup 3. Fotocopy IMB 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,-

20 54. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Balai Pertemuan Umum 3. Fotocopy IMB 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 55. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Balai Perawatan Kecantikan / Tata Rias Pengantin A. Syarat Adminstrasi 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 56. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Pangkas Rambut 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 57. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Café 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,-

21 58. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Persewaan Vidio Cassete (Rental) 3. Fotocopy IMB jika ada bangunan 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 59. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum Gedung Serba Guna 3. Fotocopy IMB 6. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan bagi badan usaha 7. Materai Rp ,- 60. Izin Restoran 3. Fotocopy HO sesuai peruntukannya. 4. Fotocopy NPWP 5. Materai Rp ,- 61. Izin Rumah Makan 3. otocopy IMB untuk Bangunan Permanen. 6. Materai Rp ,- 62. Izin Kedai Kopi

22 3. Fotocopy IMB untuk Bangunan Permanen. 6. Materai Rp ,- 63. Izin Tempat Makan 3. Fotocopy IMB untuk Bangunan Permanen. 6. Materai Rp ,- 64. Izin Jasa Boga A. Syarat Teknis 3. Fotocopy IMB untuk Bangunan Permanen. 6. Materai Rp ,- 65. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) Syarat Administrasi 1. Bukti diri pemohon. a. Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran b. Fotocopy akta pendirian perusahaan dan perubahannya untuk PT, CV, Fa atau Fotocopy Anggaran Dasar bagi Badan Usaha Koperasi c. Fotocopy pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM atau Pengesahan Anggaran Dasar Badan Usaha Koperasi oleh instansi yang berwenang d. Fotocopy KTP untuk perseorangan e. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Keterangan rencana kegiatan berupa :

23 a. Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) b. Uraian kegiatan usaha sektor jasa 3. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait apabila dipersyaratkan. 4. Permohonan yang secara tidak langsung disampaikan oleh direksi perusahaan ke PTSP harus dilampiri surat kuasa asli 5. Surat Kuasa asli diberi materai yang cukup dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa 66. Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal Syarat Administrasi 1. Fotocopy Izin Usaha bila diperlukan 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari menteri Hukum dan HAM 3. Keterangan rencana kegiatan berupa : 3.1. Uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) 3.2. Uraian kegiatan usaha sektor jasa 4. Fotocopy Izin Prinsip dan perubahannya 5. Dalam hal terjadi perubahan penyertaan dalam modal perseroan yang mengakibatkan terjadinya perubahan persentase saham antara asing dan Indonesia dalam modal perseroan atau terjadi perubahan nama dan Negara asal pemegang saham, perusahaan harus menyampaikan : a. Kesepakatan perubahan komposisi saham antara asing dan Indonesia dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk Fotocopy/Rekaman Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)/Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat oleh Notaris atau Fotocopy/Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris yang memenuhi ketentuan pasal 21 dalam BAB II Undang-Undang Nomor : 40/2007 tentang Perseroan Terbatas dilengkapi bukti diri pemegang saham baru. b. Kronologis pernyataan dalam modal perseroan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir 6. Laporan Kegiatan Penanaman Modal 7. Permohonan Izin Prinsip Perluasan disampaikan oleh Direksi Perusahaan ke PTSP BKPM, PTSP PDPPM atau PTSP PDKPM sesuai kewenangannya. 8. Permohonan yang tidak secara langsung disampaikan oleh direksi perusahaan ke PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM harus dilampiri Surat Kuasa. 9. Surat Kuasa asli diberi materai yang dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa

24 67. Izin Prinsip Perubahan Penanaman Modal Syarat Adminsitrasi 1. Fotocopy izin prinsip perubahan penanaman modal yang dimohonkan perubahannya 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari menteri Hukum dan HAM 3. Untuk perubahan bidang usaha (jenis/kapasitas produksi dilengkapi dengan : a. Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir (flow chart) b. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait bila dipersyaratkan 4. Untuk perubahan penyertaan dalam modal perseroan (persentase, kepemilikan saham asing dilengkapi dengan : a. Kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan persentase saham antara asing dan Indonesia dalam perseroan yang dituangkan dalam bentuk Risalah Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS)/Keputusan Sirkular yang ditandatangani oleh seluruh pemegang saham dan telah dicatat oleh Notaris atau Fotocopy/Rekaman Pernyataan Keputusan Rapat/Berita Acara Rapat dalam bentuk Akta Notaris yang memenuhi ketentuan pasal 21 dalam BAB II Undang-Undang Nomor : 40/2007 tentang Perseroan Terbatas dilengkapi bukti diri pemegang saham baru. b. Kronologis pernyataan dalam modal perseroan sejak pendirian perusahaan sampai dengan permohonan terakhir c. Khusus untuk perusahaan terbuka (Tbk) permohonan dilengkapi dengan persyaratan sesuai dengan ketentuan perundangan di pasar modal 5. Untuk perubahan jangka waktu penyelesaian proyek dilengkapi dengan alasan perubahan 6. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) priode terakhir 7. Permohonan Izin Prinsip Perubahan penanaman modal disampaikan oleh Direksi Perusahaan ke PTSP BKPM, PTSP PDPPM atau PTSP PDKPM sesuai kewenangannya. 8. Permohonan yang tidak secara langsung disampaikan oleh direksi perusahaan ke PTSP BKPM, PTSP PDPPM, PTSP PDKPM harus dilampiri Surat Kuasa. 9. Surat Kuasa asli diberi materai yang dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa 68. Izin Usaha Syarat Administrasi

25 1. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek (LHP) 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari menteri Hukum dan HAM 3. Fotocopy pendaftaran/izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki. 4. Fotocopy NPWP 5. Bukti Penguasaan/penggunaan atas nama : a. Fotocopy Sertipikat Hak Atas Tanah atau Jual Beli Tanah oleh PPAT atau; b. Fotocopy Perjanjian Sewa menyewa tanah. 6. Bukti Penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : a. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) b. Fotocopy Akta Jual Beli/Perjanjian Sewa menyewa gedung/bangunan. 7. Fotocopy Izin Gangguan (HO) atau Fotocopy/Rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU) bagi perusahaan yang berlokasi di luar kawasan industri 8. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 9. Fotocopy persetujuan/pengesahan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Fotocopy/Rekaman Persetujuan/Pengesahan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah 11. Permohonan ditandatangani di atas materai yang cukup oleh direksi perusahaan 12. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan 13. Surat Kuasa asli diberi materai yang dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa. 69. Izin Usaha Perluasan Syarat Administrasi 1. Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek (LHP) 2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari menteri Hukum dan HAM 3. Fotocopy pendaftaran/izin Prinsip/Izin Prinsip Perluasan/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki. 4. Fotocopy NPWP 5. Bukti Penguasaan/penggunaan atas nama :

26 a. Fotocopy Sertifikat Hak Atas Tanah atau Jual Beli Tanah oleh PPAT atau; b. Fotocopy Perjanjian Sewa menyewa tanah. 6. Bukti Penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : a. Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) b. Fotocopy Akta Jual Beli/Perjanjian Sewa menyewa gedung/bangunan. 7. Fotocopy Izin Gangguan (HO) bagi perusahaan yang berlokasi di luar kawasan industri 8. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir 9. Fotocopy persetujuan/pengesahan Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Fotocopy Persetujuan/Pengesahan Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) 10. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah 11. Permohonan ditandatangani di atas materai yang cukup oleh direksi perusahaan 12. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan 13. Surat Kuasa asli diberi materai yang dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa. 70. Izin Usaha Penggabungan Perusahaan Penanaman Modal Syarat Administrasi 1. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari menteri Hukum dan HAM untuk masing-masing perusahaan 2. Kesepakatan seluruh pemegang saham masing-masing baik perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) maupun perusahaan yang menggabung (merging company) tentang persetujuan penggabungan perusahaan dalam bentuk akta pernyataan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang memenuhi ketentuan BAB II Undang-Undang Nomor : 40/2007 tentang Perseroan Terbatas. 3. Kesepakatan seluruh pemegang saham yaitu perusahaan yang meneruskan kegiatan (surviving company) dan perusahaan yang menggabung (merging company) tentang rencana penggabungan perusahaan (merger plan) dalam bentuk akta merger yang telah disetujui oleh Menteri Hukum dan HAM. 4. Fotocopy Izin Usaha, Izin Prinsip/Surat Persetujuan Penanaman Modal dan perubahannya dari masing-masing perusahaan

27 5. Fotocopy Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) priode terakhir bagi perusahaan yang meneruskan kegiatan usaha (surviving company) 6. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan 7. Surat Kuasa asli diberi materai yang dilengkapi identitas diri yang jelas dari penerima kuasa. 71. Izin Usaha Perubahan Syarat Administrasi 1. Perusahaan Penanaman Modal yang telah memiliki Izin Usaha dapat melakukan perubahan atas ketentuan yang tercantum dalam Izin Usahanya, meliputi perubahan lokasi proyek, jenis produksi/diversifikasi produksi tanpa menambah mesin/peralatan dalam lingkup klasifikasi baku lapangan usaha yang sama, penyertaan dalam modal perseroan, perpanjangaan izin dengan mengajukan permohonan Izin Usaha Perubahan 2. Permohonan Izin Usaha Perubahan diajukan dengan menggunakan surat permohonan dengan dilengkapi data pendukung atas perubahan yang diajukan. 3. Perubahan ketentuan yang tercantum dalam Izin Usaha poin a di atas perusahaan harus melaporkan perubahan dengan menggunakan surat pemberitahuan berdasarkan laporan perusahaan tersebut, PTSP menerbitkan surat telah mencatat perubahan 72. Izin Lokasi Syarat Administrasi 1. Permohonan bermaterai 2. Fotocopy KTP 3. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari menteri Hukum dan HAM untuk pemohon adalah badan usaha Indonesia 4. Fotocopy NPWP 5. Rekomendasi instansi terkait (untuk perusahaan yang non fasilitasi) 6. Persetujuan BKPM ( untuk perusahaan PMA ) 7. Sket lokasi tanah yang dimohonkan diatas peta penggunaan tanah 8. Uraian rencana kegiatan/proposal 9. Surat Pernyataan kesanggupan melakukan ganti rugi tanah dalam lokasi yang dimohonkan (bermaterai). 10. Surat Pernyataan pemohon bahwa luas penguasaan tanah oleh pemohon dan perusahaan lain yang merupakan group perusahaan tidak lebih dari luas maksimal yang telah ditentukan (bermaterai). 11. Rekomendasi Tim Koordinasi Penataan Ruang Daerah (TKPRD)

28 73. Izin Penyelenggaraan Klinik Pratama Rawat Jalan : 1. Permohonan bermeterai Rp. 6000,- 2. Fotokopi KTP pemilik sarana; 3. Fotokopi dokter penanggungjawab; 4. foto copy Surat Izin Tempat Usaha; 5. foto copy Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja tenaga kesehatan yang bekerja; 6. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan; 7. dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); 8. profil klinik yang akan didirikan meliputi: denah lokasi, denah bangunan, struktur organisasi kepengurusan, profil tenaga kesehatan, sarana prasarana, peralatan, pengelolaan limbah, serta data jenis pelayanan; 9. rekomendasi puskesmas setempat; 10. rekomendasi dinas kesehatan; 11. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (bermaterai cukup); 12. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 74. Izin Penyelenggaraan Klinik Tipe Pratama Rawat Inap : 1. Permohonan bermeterai Rp. 6000,- 2. Fotokopi KTP pemilik sarana; 3. Fotokopi KTP dokter penanggung jawab; 4. Foto copy akta pendirian badan hukum; 5. foto copy Surat Izin Tempat Usaha; 6. foto copy Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja tenaga kesehatan yang bekerja; 7. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan; 8. dokumen UKL-UPL; 9. profil klinik yang akan didirikan meliputi: denah lokasi, denah bangunan, struktur organisasi kepengurusan, profil tenaga

29 kesehatan, sarana prasarana, peralatan, pengelolaan limbah, serta data jenis pelayanan; 10. rekomendasi puskesmas setempat; 11. rekomendasi dinas kesehatan; 12. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 13. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (bermaterai cukup); 75. Izin Penyelenggaraan Klinik Tipe Utama meliputi: 1. Permohonan bermeterai Rp. 6000,- 2. Fotokopi KTP pemilik sarana; 3. Fotokopi KTP dokter penanggung jawab; 4. Foto copy akta pendirian badan hukum; 5. foto copy Surat Izin Tempat Usaha; 6. foto copy Surat Izin Praktik dan Surat Izin Kerja tenaga kesehatan yang bekerja; 7. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan/atau bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan; 8. dokumen UKL-UPL; 9. profil klinik yang akan didirikan meliputi: denah lokasi, denah bangunan, struktur organisasi kepengurusan, profil tenaga kesehatan, sarana prasarana, peralatan, pengelolaan limbah, serta data jenis pelayanan. 10. rekomendasi puskesmas setempat; 11. rekomendasi dinas kesehatan; 12. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi (bermaterai cukup); 13. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 76. Izin Klinik Kecantikan Estetika Tipe Pratama : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 3. foto copy akte pendirian bagi yang berbentuk badan hukum; 4. foto copy izin gangguan; 5. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan;

30 6. surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah; 7. rekomendasi dari puskesmas setempat; 8. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi; 9. struktur organisasi; 10. denah lokasi dan denah bangunan; 11. hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku; 12. daftar jenis pelayanan; 13. data ketenagaan; 14. daftar peralatan; 15. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung jawab teknis medis. 16. surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis; 17. surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis; 18. foto copy KTP; 19. foto copy Surat Izin Praktik; 20. foto copy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi profesi yang diakui pemerintah. 21. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 77. Izin Klinik Kecantikan Estetika Tipe Utama : 1. Permohonan bermeterai Rp. 6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana; 3. foto copy akte pendirian badan hukum; 4. foto copy izin gangguan; 5. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan; 6. surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah; 7. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi; 8. struktur organisasi; 9. denah lokasi dan denah bangunan; 10. hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku; 11. daftar jenis pelayanan; 12. data ketenagaan dan uraian tugas; 13. daftar peralatan, listrik/penerangan;

31 14. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung jawab teknis medis; dan 15. foto copy ikatan kerjasama dengan rumah sakit rujukan. 16. surat pengangkatan sebagai penanggungjawab teknis medis; 17. surat pernyataan bersedia sebagai penanggungjawab teknis medis; 18. foto copy KTP; 19. foto copy Surat Izin Praktik; dan 20. foto copy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang esetika medik yang diselenggarakan institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi profesi yang diakui pemerintah sesuai Pedoman Program Pendidikan Kedokteran Berkelanjtan (P2KB). 21. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 78. Izin Apotek Rakyat : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. Fotokopi KTP pemilik sarana dan apoteker; 3. Fotokopi NPWP Pemilik Sarana Apotek (PSA) dan Apoteker Pengelola Apotek (APA); 4. Fotokopi Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA); 5. Fotokopi STRA/Surat penugasan; 6. Rekomendasi dari organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI), 7. Peta lokasi dan denah bangunan; 8. Surat yang mengatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak; 9. Surat izin kerja tenaga teknis kefarmasian; 10. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek; 11. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lain; 12. Asli dan salinan/fotokopi surat izin atasan bagi pemohon PNS, Anggota ABRI, dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya; 13. Akta perjanjian kerja sama antara PSA dan APA; 14. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat; 15. pasfoto apoteker ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar 79. Izin Praktik Berkelompok Dokter :

32 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 3. foto copy SIP dokter yang menjalankan praktik; 4. foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum; 5. foto copy izin gangguan; 6. rekomendasi puskesmas; 7. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan 8. surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah; 9. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi; 10. denah lokasi dan denah bangunan; 11. data ketenagaan; 12. daftar peralatan; 13. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 80. Izin Praktik Berkelompok Dokter Spesialis : 1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 2. foto copy SIP dokter spesialis yang menjalankan praktek; 3. foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum; 4. foto copy izin gangguan; 5. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan; 6. surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah; 7. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi; 8. struktur organisasi; 9. denah lokasi dan denah bangunan; 10. hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku; 11. data jenis pelayanan; 12. daftar peralatan; 13. daftar ketenagaan. 14. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar

33 81. Izin Praktik Berkelompok Dokter Gigi : 1. Permohonan bermeterai Rp. 6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 3. foto copy SIP dokter gigi yang menjalankan praktik; 4. foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum; 5. foto copy izin gangguan; 6. rekomendasi puskesmas; 7. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan 8. surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah; 9. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi; 10. denah lokasi dan denah bangunan; 11. data ketenagaan; 12. daftar peralatan; 13. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 82. Izin Praktik Berkelompok Dokter Gigi Spesialis : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 3. foto copy SIP dokter gigi spesialis yang menjalankan praktik; 4. foto copy akte pendirian badan hukum bagi pemohon yang berbadan hukum; 5. foto copy izin gangguan; 6. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan; 7. surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah; 8. surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi; 9. struktur organisasi; 10. denah lokasi dan denah bangunan; 11. hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku; 12. data jenis pelayanan; 13. daftar peralatan, listrik/penerangan; 14. daftar ketenagaan. 15. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar

34 83. Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum A. Syarat Adminitrasi : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 3. foto copy akte pendirian badan hukum; 4. master plan; 5. surat pernyataan status kepemilikan rumah sakit; 6. rekomendasi izin mendirikan; 7. foto copy izin gangguan (HO); 8. dokumen AMDAL, UKL, UPL 9. foto copy bukti pemilikan/penggunaan tanah dan bangunan; 10. proposal/studi kelayakan; 11. luas tanah dan sertifikatnya; 12. penamaan rumah sakit; 13. IMB; 14. IPB 15. SITU. 16. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 84. Izin Mendirikan Rumah Sakit Khusus : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku; 3. foto copy akte pendirian badan hukum; 4. master plan; 5. surat pernyataan status kepemilikan rumah sakit; 6. rekomendasi izin mendirikan; 7. foto copy izin gangguan (HO); 8. dokumen AMDAL, UKL, UPL 9. foto copy bukti pemilikan/penggunaan tanah dan bangunan; 10. proposal/studi kelayakan; 11. luas tanah dan sertifikatnya; 12. penamaan rumah sakit; 13. IMB; 14. IPB 15. SITU.

35 16. pasfoto penanggung jawab 3x4 sebanyak 3 lembar 85. Izin Operasional Rumah Sakit Umum Kelas C : 1. Fotokopi KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit 2. Fotokopi surat izin mendirikan rumah sakit; 3. Daftar sarana dan prasarana 4. Daftar peralatan 5. Daftar ketenagaan (melampirkan SIK dan SIP tenaga kesehatan yang bekerja) 6. Struktur organisasi rumah sakit (Direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan) 7. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis). 8. Fotokopi SK Penetapan Rumah Sakit Umum Kelas C. 9. pasfoto penanggung jawab (direktur) 3x4 sebanyak 3 lembar 86. Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Umum Kelas D : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. Fotokopi KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit 3. Fotokopi surat izin mendirikan rumah sakit; 4. Daftar sarana dan prasarana 5. Daftar peralatan 6. Daftar ketenagaan (melampirkan SIK dan SIP tenaga kesehatan yang bekerja) 7. Struktur organisasi rumah sakit (Direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan) 8. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis). 9. Fotokopi SK Penetapan Rumah Sakit Umum Kelas D. 10. pasfoto penanggung jawab (direktur) 3x4 sebanyak 3 lembar 87. Izin Operasional Tetap Rumah Sakit Khusus Kelas C : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. Fotokopi KTP pemilik sarana dan direktur rumah sakit 3. Fotokopi surat izin mendirikan rumah sakit; 4. Daftar sarana dan prasarana

36 5. Daftar peralatan 6. Daftar ketenagaan (melampirkan SIK dan SIP tenaga kesehatan yang bekerja) 7. Struktur organisasi rumah sakit (Direktur, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan) 8. SOP pelayanan rumah sakit, SAK (Standar Asuhan Keperawatan), SPM (Standar Pelayanan Medis). 9. Fotokopi SK Penetapan Rumah Sakit Khusus Kelas D. 10. Pasfoto penanggung jawab (direktur) 3x4 sebanyak 3 lembar 88. Izin Operasional Sementara Rumah Sakit Izin operasional sementara diberikan kepada rumah sakit yang belum dapat memenuhi persyaratan sesuai dengan klasifikasinya. 89. Izin Apotek : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) APA dan PSA; 3. foto copy NPWP PSA dan APA; 4. foto copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA); 5. foto copy izin gangguan; 6. foto copy akte pendirian perusahaan, bagi yang berbentuk badan usaha; 7. foto copy surat penugasan apoteker (STRA); 8. rekomendasi puskesmas setempat; 9. rekomendasi organisasi profesi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI); 10. denah lokasi dan denah bangunan; 11. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan/atau bangunan; 12. data apoteker pendamping dan/atau tenaga teknis kefarmasian; 13. surat pernyataan dari apoteker bahwa APA tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA pada apotek lain bermaterai cukup; 14. surat izin dari atasan bagi APA yang berstatus PNS; 15. surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaraan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang farmasi bermeterai cukup; 16. foto copy akte perjanjian kerjasama APA dan PSA; 17. daftar ketenagaan; 18. foto copy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian yang bekerja. 19. Pasfoto Apoteker 3x4 sebanyak 3 lembar.

37 90. Izin Penyelenggaraan Radiologi Diagnostik : 1. Permohonan bermeterai Rp.6000,- 2. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana; 3. foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) dan SIP dokter penanggung jawab; 4. struktur organisasi instalasi/unit radiologi diagnostik; 5. data ketenagaan di instalasi/unit radiologi diagnostik; 6. data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi ruangan; 7. data peralatan dan spesifikasi teknis radiologi diagnostik; 8. berita acara uji fungsi alat; 9. surat izin importir alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radiasi pengion/sinar-x); 10. foto copy Surat Izin Kerja Radiografe (SIKR). 11. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar. 91. Izin Optikal : 1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik sarana; 2. foto copy akte pendirian badan hukum bagi yang berbadan hukum; 3. surat pernyataan bagi pemohon (RO) yang merangkap sebagai penanggung jawab optikal; 4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU); 5. Surat pernyataan kerjasama dari lab optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki laboratorium sendiri; 6. rekomendasi dari organisasi profesi setempat; 7. rekomendasi puskesmas setempat; 8. surat pernyataan tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenai sanksi; 9. data personalia beserta uraian tugasnya; 10. peta lokasi; 11. Denah bangunan 12. daftar fasilitas dan peralatan yang akan digunakan. 13. foto copy KTP RO; 14. foto copy SIK RO; 15. surat perjanjian pemilik fasilitas dengan Refraksionis Optisien (RO); 16. surat pernyataan kesediaan RO menjadi penanggung jawab optikal;