BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Asuransi (Insurance) Pengertian Asuransi Asuransi menurut UU tentang usaha perasuransian adalah Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih yang pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul akibat suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan (UU RI No. 2 Tahun 1992) Unsur-Unsur Asuransi Menurut Muninjaya (2004) ada beberapa unsur asuransi, antara lain sebagai berikut : 1. Ada perjanjian 2. Ada pembelian perlindungan 3. Ada pembayaran premi oleh masyarakat Asuransi Komersial dan Asuransi Sosial Asuransi komersial adalah asuransi yang dikelola oleh perusahaan swasta atas keikutsertaan masyarakat secara sukarela. Bentuk program yang dilayani

2 tergantung pada kebutuhan dan kemampuan tertanggung yang ditentukan dalam perjanjian. Dalam bidang asuransi kesehatan, seseorang dapat mengikuti suatu program yang biayanya akan dibebankan atau dibayar kembali oleh perusahaan. Besarnya pertanggungan sesuai dengan pilihan tertanggung dan premi yang dibayar tertanggung setiap bulan atau setiap tahunnya. Untuk menjadi anggota tertanggung seseorang harus memenuhi persyaratan tertentu (Darmawi, 2000). Asuransi sosial adalah asuransi yang dikelola oleh pemerintah atau instansi atau badan yang ditunjuk oleh pemerintah sebagai pengelola asuransi (Kemenkes, 2014). Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas resiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya (UU SJSN No. 40 Tahun 2004). 2.2 Asuransi Kesehatan Salah satu masalah yang perlu diantisipasi adalah pembiayaan kesehatan di masa depan. Beberapa alasan dapat dikemukakan, antara lain pertimbangan aspek pertumbuhan ekonomi, pertumbuhan demand masyarakat, teknologi kedokteran serta pertumbuhan industri kedokteran sendiri, di mana peranan swasta akan semakin berat, sementara subsidi pemerintah semakin menurun, sehingga kenaikan biaya pelayanan kesehatan pasti akan menjadi beban yang semakin berat bagi sebagian besar masyarakat (Sulastomo, 2000). Asuransi kesehatan merupakan pilihan satu-satunya dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Alasannya, biaya kesehatan di masa depan akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian, biaya kesehatan tidak

3 akan mungkin dibebankan kepada pemerintah/perusahaan saja, tetapi juga harus diorganisir berdasarkan kegotong-royongan masyarakat dan pemerintah. Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah atau sakit (Sulastomo, 2000). Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan risiko (sakit) dari risiko perorangan menjadi risiko kelompok. Dengan cara mengalihkan risiko individu menjadi risiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan (Muninjaya, 2004). Yang termasuk biaya kesehatan ada tiga, yaitu : 1. Pemeliharaan kesehatan 2. Perawatan 3. Pengobatan Aspek Manajemen Asuransi Kesehatan Belajar dari sejarah perkembangan sistem asuransi kesehatan di Indonesia dan pengalaman negara lain, pemerintah Indonesia merekomendasikan pengelolaan asuransi kesehatan menggunakan konsep Managed Care (MC). Konsep ini merupakan alternatif terbaik untuk menyeimbangkan antara aspek pelayanan, aspek pembiayaannya dengan aspek kualitas pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur yang baku. Ada beberapa konsep Managed Care : a. Tripartite Model Yang dimaksud dengan tripartite (tiga pihak) adalah pihak perusahaan asuransi (insurance company) sebagai pengelola dana, pihak pemberi jasa

4 pelayanan kesehatan (health provider) dan pihak peserta (consumer). Ketiga pihak harus saling bekerja sama terutama dalam hal pengawasan pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada peserta sehingga dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien. b. Prepaid Capitation Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang dilakukan di muka berdasarkan kapita atau jiwa yand diikutsertakan. Hal ini berbeda dengan fee for service, pembiayaan kesehatan diberikan berdasarkan penggunaan fasilitas/jasa. Jika seseorang memperoleh pelayanan kesehatan melebihi nilai uang yang dibayarkan kepada pihak asuransi, kelebihan tersebut akan menjadi risiko pemberi pelayanan kesehatan (health provider). Sebaliknya jika biaya pelayanan yang diterima lebih kecil dari nilai uang yang telah dibayarkan, kelebihan tersebut akan menjadi insentif kepada pemberi pelayanan kesehatan. c. Pelayanan Menyeluruh (Comprehensive) Bentuk pelayanan asuransi ini meliputi semua jenis pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat preventif, promotif, kuratif sampai yang bersifat rehabilitatif. Di dalam pelaksanaannya, ada jaminan untuk pelayanan rawat jalan tingkat pertama, pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, dan pelayanan rawat inap serta pelayanan obat. d. Konsep Wilayah (Dokter Keluarga/Puskesmas) Peserta asuransi dikelompokkan dalam suatu wilayah tertentu. Pelayanan kesehatan dasar diberikan oleh dokter umum atau dokter keluarga dengan sistem pembiayaan prepaid capitation (prospective payment). Ada wilayah

5 kerja dikontrak dengan jaringan pelayanannya yang dinamakan purchasing health. Mereka dibayar dengan sistem kapitasi. e. Sistem Paket (Budget System) Adalah sistem pembiayaan yang dilakukan di fasilitas pelayanan rujukan dengan cara menggabungkan beberapa jenis pelayanan atau tindakan medis tertentu dengan tarif paket yang sudah diterapkan sebelumnya. Sistem seperti ini ditempuh untuk menghindari pemanfaatan pelayanan yang berlebihan (over utilization). f. Konsep Rujukan Konsep ini diterapkan dengan surat pernyataan rujukan dari institusi pemberi pelayanan kesehatan dasar (misalnya : puskesmas) ke pemberi pelayanan kesehatan rujukan. 2.3 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) SJSN adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial dimana jaminan sosial merupakan suatu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak (UU No. 40 Tahun 2004) Pengertian Jaminan Sosial Jaminan sosial adalah perlindungan yang diberikan oleh masyarakat untuk masyarakat melalui seperangkat kebijaksanaan publik terhadap tekanan-tekanan ekonomi sosial bahwa jika tidak diadakan sistem jaminan sosial akan menimbulkan hilangnya sebagian pendapatan sebagai akibat sakit, persalinan, kecelakaan kerja, sementara tidak bekerja, cacat, hari tua dan kematian dini,

6 perawatan medis termasuk pemberian subsidi bagi anggota keluarga yang membutuhkan (Soekamto, dkk., 2006). Pengertian jaminan sosial tersebut masih bersifat universal sehingga dalam implementasinya harus disesuaikan dengan berbagai pendekatan yang berlaku di setiap negara (Soekamto, dkk., 2006). Menurut Purwoko (1999), pengertian jaminan sosial sangat beragam. Dilihat dari pendekatan asuransi sosial, maka berarti jaminan sosial sebagai teknik atau metode penanganan risiko hubungan industrial yang berbasis pada hukum bilangan besar (law of large numbers). Dari sisi bantuan sosial, maka jaminan sosial berarti sebagai dukungan pendapatan bagi komunitas kurang beruntung untuk keperluan konsumsi. Karena itu, maka jaminan sosial berarti sebagai : a. Salah satu faktor ekonomi seperti konsumsi, tabungan dan subsidi atau koneksi untuk redistribusi pendapatan; b. Instrument negara untuk redistribusi risiko sosial-ekonomi melalui tes kebutuhan (means-test application), yaitu tes apa yang telah dimiliki peserta baik berupa rekening tabungan maupun kekayaan ril; c. Program pengentasan kemiskinan yang ditindak-lanjuti dengan pemberdayaan komunitas; dan d. Sistem perlindungan dasar untuk penanggulangan hilangnya sebagian pendapatan pekerja sebagai konsekuensi risiko industrial (Soekamto, dkk., 2006) Fungsi Jaminan Sosial Jaminan sosial memiliki tiga pilar fungsi utama yang terdiri dari:

7 1. Bantuan/pelayanan sosial Sistem ini didanai dari sumber pajak oleh negara atau sumbangan dari pihak yang mempunyai status ekonomi yang kuat. 2. Tabungan wajib Setiap orang diwajibkan menabung untuk dirinya sendiri (provident fund) sebagaimana dilaksanakan dalam Jaminan Hari Tua, Jamsostek atau sebagian jaminan pensiun Taspen. 3. Asuransi sosial Dimana setiap orang mengiur/berkontribusi atau membayar premi yang sifatnya wajib. Bisa juga premi/iuran dibayarkan oleh pihak lain atau oleh pemerintah bagi mereka yang miskin. Sistem asuransi sosial ini paling baik, dana yang terkumpul memadai, tahan lama, dan paling banyak digunakan di dunia (Soekamto, dkk., 2006). Sebagai sistem perlindungan dasar untuk masyarakat pekerja termasuk masyarakat luas yang mengalami musibah atau kemalangan baik yang disebabkan karena peristiwa hubungan industrial atau di luar hubungan industrial seperti kemiskinan. Manfaat jaminan sosial mencakup : a. Santunan tunai untuk dukungan pendapatan pencari nafkah utama; b. Kompensasi finansial untuk korban kasus kecelakaan kerja dan kematian dini; c. Manfaat pelayanan kesehatan dan pemberian alat bantu (Soekamto, dkk., 2006).

8 2.4 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Pengertian Jaminan Kesehatan Definisi jaminan kesehatan dalam bahasa Indonesia mempunyai beberapa pengertian karena kata jaminan dapat berasal dari guarantee atau warranty dan dapat berasal dari terjemahan bahasa Inggris insurance atau asuransi. Jaminan kesehatan adalah sebuah sistem yang memungkinkan seseorang terbebas dari beban biaya berobat yang relatif mahal yang menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar hidup lain (makan, sekolah, bekerja dan bersosialisasi) (Soekamto, dkk., 2006) Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) JKN yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari SJSN. SJSN ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN. Tujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak (Kemenkes, 2014) Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan (Kemenkes, 2014).

9 Manfaat JKN mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis (Kemenkes, 2014) Prinsip-Prinsip Jaminan Kesehatan Nasional JKN mengacu pada prinsip-prinsip SJSN berikut : 1. Prinsip Kegotongroyongan Gotong royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam SJSN, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu dan peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi.hal ini terwujud karena kepersertaan SJSN bersifat wajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. 2. Prinsip Nirlaba Pengelolaan dana amanat oleh BPJS adalah nirlaba bukan untuk mencari laba (for profit oriented). Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di manfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta. Prinsip keterbukaan, kehatihatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

10 3. Prinsip Portabilitas Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 4. Prinsip Kepersertaan Bersifat Wajib Kepersertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya SJSN dapat mencakup seluruh rakyat. 5. Prinsip Dana Amanat Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. 6. Prinsip Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta (Kemenkes, 2014).

11 2.4.5 Program Jaminan Kesehatan Nasional Kepersertaan Dalam kebijakan program JKN yang menjadi peserta memiliki ketentuan tersendiri. Peserta dalam program ini adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran. Peserta tersebut meliputi : PBI JKN dan bukan PBI JKN dengan rincian sebagai berikut : 1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu. 2. Peserta bukan PBI adalah peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang yang tidak mampu yang terdiri atas : a) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu : 1. Pegawai Negeri Sipil; 2. Anggota TNI; 3. Anggota Polri; 4. Pejabat Negara; 5. Pegawai Pemerintahan Non Pegawai Negeri; 6. Pegawai Swasta; dan 7. Pekerja yang tidak termasuk urutan 1 sampai dengan 6 yang menerima upah b) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu : 1. Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri

12 2. Pekerja yang yang tidak termasuk nomor 1 yang bukan penerima upah 3. Pekerja sebagaimana dimaksud nomor 1 dan nomor 2, termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan. c) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya, yaitu : 1. Investor; 2. Pemberi kerja; 3. Penerima pensiun; 4. Veteran; 5. Perintis kemerdekaan; dan 6. Bukan pekerja yang tidak termasuk urutan 1 sampai 5 yang mampu membayar iuran. d) Penerima pensiun terdiri atas : 1. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun; 2. Anggota TNI dan anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun; 3. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun; 4. Penerima pensiun selain nomor 1, nomor 2, nomor 3; dan 5. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada poin 1 sampai dengan 4 yang mendapat hak pensiun. Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah, meliputi : 1. Istri atau suami yang sah dari peserta; dan

13 2. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta, dengan kriteria : tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Sebagai sebuah program, jaminan kesehatan juga mengatur hak dan kewajiban bagi pesertanya, adapun hak peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan : 1. Identitas peserta 2. Manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Selain hak setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan juga memiliki kewajiban : 1. Membayar iuran 2. Melaporkan data kepersertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja Pembiayaan Dalam program JKN menggunakan sistem iuran sebagai sumber pembiayaannya. Berdasarkan Perpres Nomor 12 Tahun 2013 Iuran Jaminan Kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja, dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan. Program ini menghendaki agar setiap peserta wajib membayar iuran yang besarnya sudah ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja

14 penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah dan PBI). Setiap pemberi kerja diwajibkan untuk memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung jawab pemberi kerja, serta membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan). Pemerintah juga mengatur sanksi bila ada keterlambatan pembayaran iuran JKN dengan mengenakan denda administratif sebesar 2 % (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi Kerja. Sedangkan untuk peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja wajib membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulannya kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN juga dapat dilakukan diawal. BPJS kesehatan selaku penanggung jawab pemanfaatan pembiayaan menghitung kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran JKN sesuai dengan gaji atau upah peserta. Bila terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada pemberi kerja dan/atau peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya Beberapa Kebijakan Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Mengenai pelayanan kesehatan pada JKN diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun Penjelasan bahwa peserta JKN berhak mendapatkan pelayanan promotif dan preventif tertera dalam Peraturan Menteri

15 Kesehatan No. 71 Tahun 2013 ini pada pasal 13 yang bertuliskan bahwa Setiap peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 21 yaitu Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan: penyuluhan kesehatan perorangan; imunisasi dasar; keluarga berencana; dan skrining kesehatan. Kemudian pasal 22 menyebutkan bahwa pelayanan kesehatan tingkat pertama meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup : 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi. Selain itu, pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik Pemerintah Daerah diatur dalam Peraturan Presiden No. 32 Tahun Tertera pada pasal 12, bahwa dana kapitasi JKN di FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operational pelayanan kesehatan. Jasa pelayanan kesehatan

16 sebagaimana dimaksud meliputi jasa pelayanan kesehatan perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan non kesehatan. Jasa pelayanan kesehatan di FKTP atau puskesmas ditetapkan sekurangkurangnya 60% dari total penerimaan dana kapitasi JKN, dan sisanya dimanfaatkan untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan yang meliputi biaya obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya. Dalam menyelenggarakan JKN, BPJS membuat Peraturan BPJS No. 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan JKN yang menjelaskan kepesertaan, iuran kepesertaan jaminan kesehatan, penyelenggara pelayanan, peningkatan mutu dan penambahan manfaat jaminan kesehatan, kompensasi, kendali mutu dan kendali biaya, serta pelaporan dan utilization review. 2.5 Fasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat. 1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (tingkat pertama) meliputi perawatan rawat jalan dan rawat inap. Fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah : 1) Rawat jalan tingkat pertama a. Puskesmas atau yang setara;

17 b. Praktik dokter; c. Praktik dokter gigi; d. Klinik pratama atau yang termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik TNI/POLRI; dan e. Rumah sakit kelas D pratama atau yang setara. 2) Rawat inap tingkat pertama Fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan fasilitas rawat inap (BPJS : Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan). 2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap di ruang perawatan khusus. 2.6 Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Pengertian Puskesmas Puskesmas adalah suatu organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat di samping memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. Menurut Permenkes No. 75 Tahun 2014, puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.

18 Puskesmas dibangun untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh dan terpadu bagi seluruh masyarakat yang tinggal di wilayah kerjanya. Program kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas merupakan program pokok (public health essential) yang wajib dilaksanakan oleh pemerintah untuk melindungi penduduknya, termasuk mengembangkan program khusus untuk penduduk miskin (Muninjaya, 2004). Pelayanan kesehatan yang diberikan puskesmas merupakan pelayanan yang menyeluruh yang meliputi pelayanan kuratif (pengobatan), preventif (pencegahan), promotif (peningkatan kesehatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan). Pelayanan tersebut ditujukan kepada semua penduduk dengan tidak membedakan jenis kelamin dan golongan umur, sejak dari pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia (Permenkes No. 75 Tahun 2014) Prinsip Penyelenggaraan Puskesmas Sebagaimana tertera di Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, prinsip penyelenggaraan puskesmas meliputi : 1. Paradigma sehat Puskesmas mendorong seluruh pemangku kepentingan untuk berkomitmen dalam upaya mencegah dan mengurangi risiko kesehatan yang dihadapi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. 2. Pertanggungjawaban Wilayah Puskesmas menggerakkan dan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.

19 3. Kemandirian Masyarakat Puskesmas mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga, dan masyarakat. 4. Pemerataan Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dapat diakses dan terjangkau oleh seluruh masyarakat di wilayah kerjanya secara adil tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, budaya dan kepercayaan. 5. Teknologi Tepat Guna Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan teknologi tepat guna yang sesuai dengan kebutuhan pelayanan, mudah dimanfaatkan dan tidak berdampak buruk bagi lingkungan. 6. Keterpaduan dan Kesinambungan Puskesmas mengintergrasikan dan mengoordinasikan penyelenggaran UKM dan UKP lintas program dan lintas sektor agar melaksanakan sistem rujukan yang didukung dengan manajemen puskesmas Tujuan Puskesmas Tujuan pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas adalah : 1. Masyarakat memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat; 2. Masyarakat mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu; 3. Masyarakat hidup dalam lingkungan sehat; dan

20 4. Masyarakat memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat (Permenkes No. 75 Tahun 2014) Fungsi Puskesmas Menurut Permenkes No. 75 Tahun 2014, puskesmas menyelenggarakan fungsi : 1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya, puskesmas berwenang untuk: a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan; b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan; c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan; d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain terkait; e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat; f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas; g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan; h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan

21 i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit. 2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya, puskesmas berwenang untuk : a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu; b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan preventif; c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat; d. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas dan pengunjung; e. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi; f. Melaksanakan rekam medis; g. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses pelayanan kesehatan; h. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan; i. Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan j. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan.

22 Menurut Trihono (2005) ada tiga fungsi puskesmas yaitu : 1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan Puskesmas selalu berupaya menggerakkan dan memantau penyelenggaraan pembangunan lintas sektor termasuk oleh masyarakat dan dunia usaha di wilayah kerjanya, sehingga berwawasan serta mendukung pembangunan kesehatan. Disamping itu puskesmas aktif memantau dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap program pembangunan di wilayah kerjanya. Khusus untuk pembangunan kesehatan, upaya yang dilakukan puskesmas adalah mengutamakan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. 2. Pusat pemberdayaan masyarakat Puskesmas selalu berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat, keluarga dan masyarakat termasuk dunia usaha memiliki kesadaran, kemauan dan kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk sumber pembiayaannya, serta ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan. Pemberdayaan perorangan, keluarga dan masyarakat ini diselenggarakan dengan memperhatikan kondisi dan situasi, khususnya sosial budaya masyarakat setempat. 3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambugan. Pelayanan

23 kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab puskesmas, diantara lain : a. UKP adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas tertentu ditambah dengan rawat inap. b. UKM adalah pelayanan yang bersifat publik (public goods) dengantujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat disebut antara lain adalah promosi kesehatan, pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkatan kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai program kesehatan masyarakat lainnya Peran Puskesmas Puskesmas mempunyai peran yang sangat vital sebagai institusi pelaksana teknis, dituntut memiliki kemampuan manajerial dan wawasan jauh ke depan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Peran tersebut ditunjukkan dalam bentuk keikutsertaan dalam menentukan kebijakan daerah melalui sistem perencanaan yang matang dan realistis, tata laksana kegiatan yang tersusun rapi, serta sistem evaluasi dan pemantauan yang akurat. Pada masa mendatang, puskesmas juga dituntut berperan dalam pemanfaatan teknologi informasi terkait

24 upaya peningkatan pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terpadu (Permenkes No. 75 Tahun 2014). 2.7 Pelayanan Kesehatan Pengertian Pelayanan Kesehatan Menurut Levey dan Loomba dalam Lubis (2009) pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang akan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Pelayanan kesehatan sebagai produk jasa memiliki keunikan dengan ciri utama, yakni : 1. Adanya sifat ketidakpastian (uncertainity) terkait waktu, tempat urgensi dan biaya. 2. Adanya ketidakseimbangan informasi (asymmetry of information) antara provider dengan pengguna jasa. 3. Adanya manfaat atau risiko kerugian bagi orang lain (Ilyas, 2006). Pelayanan kesehatan yang diberikan puskesmas merupakan pelayanan kesehatan yang menyeluruh yang meliputi kuratif (pengobatan), preventif (pencegahan), promotif (peningkatan kesehatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan). Pelayanan tersebut ditujukan kepada semua penduduk, dengan tidak membedakan jenis kelamin dan golongan umur, sejak pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia (Effendi, 2009). Pelayanan kesehatan yang ada di Indonesia terintegrasi dalam sebuah sistem kesehatan yang bernama Sistem Kesehatan Nasional (SKN). Dalam SKN

25 tersebut terdapat berbagai sub sistem yang saling terintegrasi. Pelayanan kesehatan termasuk ke dalam sub sistem upaya kesehatan. Upaya kesehatan dalam SKN khususnya SKN 2012 adalah segala upaya kesehatan dan pengelolaan upaya kesehatan yang terpadu, berkesinambungan, paripurna dan berkualitas, meliputi upaya peningkatan, pencegahan, pengobatan dan pemulihan, yang diselenggarakan guna menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya Pelayanan Kesehatan dalam Jaminan Kesehatan Nasional Dalam Jaminan Kesehatan Nasional ada 2 (dua) jenis pelayanan yang diberikan kepada masyarakat, yaitu berupa pelayanan kesehatan yang bersifat medis serta akomodasi dan fasilitas pendukung medis seperti ambulans (manfaat non medis). Berdasarkan Permenkes RI No. 71 tahun 2013 dinyatakan bahwa setiap peserta dalam JKN berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh pemerintah melalui BPJS Kesehatan berjenjang dana terdiri atas : 1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan kesehatan tingkat pertama bagi peserta diselenggarakan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar. Pelayanan kesehatan tingkat pertama merupakan pelayanan kesehatan non spesialistik yang meliputi :

26 a. Administrasi pelayanan; b. Pelayanan promotif dan preventif; c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama; dan h. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis. Secara spesifik pelayanan kesehatan dasar yang diberikan meliputi : 1. Kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di pelayanan kesehatan tingkat pertama; 2. Kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan; 3. Kasus medis rujuk balik; 4. Pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama; 5. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter; dan 6. Rehabilitasi medik dasar. 2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut, meliputi : a. Pelayanan kesehatan tingak kedua (spesialistik); dan b. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga (subspesialistik).

27 Pelayanan kesehatan rujukan meliputi : 1. Administrasi pelayanan; 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; 9. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan; 10. Perawatan inap non intensif; 11. Perawatan inap di ruang intensif. 2.8 Kerangka Pikir Kerangka pikir ini bertujuan untuk melihat bagaimana pelaksanaan program JKN di Puskesmas Sawit Seberang melalui indikator masukan (input), proses (process) dan keluaran (output). Adapun alur penelitian ini dapat dilihat dari gambar berikut : Masukan : 1. Kebijakan 2. Tenaga Kesehatan 3. Pendanaan 4. Sarana Kesehatan Proses : Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Keluaran : 1. Meningkatnya Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sawit Seberang oleh Pasien Pengguna JKN 2. Meningkatnya Jumlah Masyarakat tercover JKN yang

28 Gambar 2.1 Kerangka fikir Berdasarkan gambar di atas, dapat dirumuskan definisi fokus penelitian sebagai berikut : 1. Masukan (input) adalah segala sesuatu yang dibutuhkan dalam pelaksanaan program JKN di Puskesmas Sawit Seberang, meliputi : a. Kebijakan adalah rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak. Dapat diterapkan pada pemerintahan, organisasi dan kelompok sektor swasta, serta individu. b. Tenaga kesehatan adalah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan di bidang kesehatan, seperti : dokter, dokter gigi, sarjana kesehatan masyarakat, perawat dan bidan yang dapat melaksanakan pelayanan kesehatan di Puskesmas Sawit Seberang. c. Pendanaan adalah adanya materi dalam bentuk uang yang digunakan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan di Puskesmas Sawit Seberang. d. Sarana kesehatan termasuk didalamnya yakni : ruangan, media, alat kesehatan dan lain lain untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan di Puskesmas Sawit Seberang. 2. Proses (process) adalah kegiatan-kegiatan pelayanan kesehatan dalam UKM dan UKP di Puskesmas Sawit Seberang. 3. Keluaran (output) adalah hasil dari suatu pelaksanaan pelayanan UKM dan UKP sehingga diharapkan meningkatnya pemanfaatan pelayanan

29 kesehatan di Puskesmas Sawit Seberang oleh pasien JKN dan meningkatnya jumlah masyarakat yang tercover JKN.