BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Tumor ganas ovarium tipe epitel adalah kanker ginekologi yang

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tumor Ganas Ovarium Tipe Epitel Tumor ganas ovarium tipe epitel adalah kanker ginekologi yang paling fatal. Selain itu, tumor ganas ovarium tipe epitel dikenal sebagai silent killer karena biasanya tidak ditemukan gejala apapun sampai diketahui telah menyebar ke bagian tubuh lain. Secara klasik, tumor ganas ovarium tipe epitel akan menyebar di regio lokoregional via diseminasi peritoneal dan metastasis. 9 Angka kejadian tumor ganas ovarium tipe epitel ini kira-kira 20% dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Insiden rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus baru per populasi wanita setahunnya. Menurut data statistik American Cancer Society insiden tumor ganas ovarium tipe epitel sekitar 4 % dari seluruh keganasan pada wanita dan menempati peringkat kelima penyebab kematian akibat kanker, diperkirakan pada tahun 2003 akan ditemukan kasus baru dan menyebabkan kematian sebesar Hampir 70 % tumor ganas ovarium tipe epitel tidak terdiagnosis sampai keadaan stadium lanjut, menyebar dalam rongga abdomen atas (stadium III) atau lebih luas (stadium IV) dengan harapan hidup selama 5 tahun hanya sekitar 15 20%, sedangkan harapan hidup stadium I dan II diperkirakan dapat mencapai 90% dan 70%. 9 7

2 Penyebab pasti tumor ganas ovarium tipe epitel belum diketahui namun multifaktorial. Teori terkait yaitu: 9,10 1. Hipotesis incessant ovulation, teori ini menyatakan bahwa terjadi kerusakan pada sel-sel epitel ovarium untuk penyembuhan luka pada saat terjadi ovulasi. Proses penyembuhan sel-sel epitel yang terganggu dapat menimbulkan proses transformasi menjadi sel-sel tumor. 2. Hipotesis androgen, Androgen mempunyai peran penting dalam terbentuknya tumor ganas ovarium tipe epitel. Hal ini didasarkan pada hasil percobaan bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Dalam percobaan in-vitro, androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan sel-sel tumor ganas ovarium tipe epitel. 8

3 Stadium tumor ganas ovarium tipe epitel disusun menurut keadaan yang ditemukan pada operasi eksplorasi. Stadium tersebut menurut International Federation of Gynecologist and Oncologist (FIGO) sebagai berikut: 9 Tabel 2.1 Stadium Tumor Ganas Ovarium Berdasarkan Kriteria FIGO Stadium Karakteristik IA Tumor terbatas pada 1 ovarium, kapsul intak, tidak terdapat tumor pada permukaan, tidak ada cairan asites IB IC IC1 IC2 Tumor melibatkan kedua ovarium, lainnya seperti stadium IA Tumor terbatas pada 1 atau 2 ovarium Surgical spill Kapsul ruptur sebelum operasi atau tumor pada permukaan ovarium IC3 IIA IIB IIIA Dijumpai sel malignan pada hapusan cairan peritoneal Penyebaran pada uterus dan/atau pada tuba falopii Penyebaran pada jaringan intraperitoneal pelvis Terdapat keterlibatan kelenjar getah bening retroperitoneal dan atau terdapat metastasis secara mikroskopis diluar rongga pelvis IIIA1 Terdapat metastasis hanya sampai kelenjar getah bening retroperitoneal IIIA1 (i) IIIA1(ii) Metastasis 10 mm Metastasis > 10 mm IIIA2 Terdapat keterlibatan mikroskopis, extrapelvis (diatas 9

4 pinggiran pelvis) dengan hasil positif kelenjar getah bening retroperitoneal IIIB Terdapat keterlibatan makroskopis 2cm dengan hasil positif kelenjar getah bening retroperitoneal dan menyebar ke kapsul hati atau limpa IIIC Terdapat keterlibatan makroskopis > 2cm dengan hasil positif kelenjar getah bening retroperitoneal dan menyebar ke kapsul hati atau limpa IVA IVB Efusi pleura dengan sitologi positif Metastasis ke dan parenkimal hati dan limfa, metastase ke organ organ ekstraabdominal (termasuk kelenjar getah bening inguinal dan kelanjar getah bening di luar rongga abdomen) Diagnosis tumor ganas ovarium tipe epitel: 8,9 1. Anamnesis Mayoritas penderita tumor ganas ovarium tipe epitel tidak menunjukkan gejala sampai periode waktu tertentu. Pada stadium awal Tumor ganas ovarium tipe epitel ini muncul dengan gejalagejala tidak khas. Bila penderita dalam usia perimenopause, keluhan adalah haid yang tidak teratur. Bila massa tumor telah menekan kandung kemih atau rektum, keluhan sering berkemih dan konstipasi akan muncul. Kadang-kadang gejala seperti distensi perut sebelah bawah, rasa tertekan, dan nyeri dapat pula ditemukan.pada stadium 10

5 lanjut gejala-gejala yang ditemukan umumnya berkaitan dengan adanya asites, metastasis ke omentum, atau metastasis ke usus. 2. Pemeriksaan fisik Tanda paling penting adanya tumor ganas ovarium tipe epitel adalah ditemukannya massa tumor di pelvis. Bila tumor tersebut padat, bentuknya irregular dan terfiksir ke dinding panggul, keganasan perlu dicurigai. Bila di bagian atas abdomen ditemukan juga massa dan disertai asites, keganasan hampir dapat dipastikan. Cairan asites ini diyakini hasil dari peningkatan produksi cairan karcinomatous atau penurunan clearance oleh obstrusi saluran limfatik. Pada stadium lanjut, pemeriksaan abdomen bagian atas biasanya menunjukkan massa menandakan penggumpalan di omentum Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah rutin lengkap dan metabolik menunjukkan beberapa fitur khas. Sebagai contoh, % pasien hadir dengan trombositosis (jumlah trombosit >400x10 9 /L. Pemeriksaan serum CA- 125 adalah biomaker untuk tumor ganas ovarium tipe epitel dengan kadar >35U/mL adalah abnormal. Hampir 50% pada Tumor ganas ovarium tipe epitel stadium awal dan >85% pada stadium lanjut ditemukan peningkatan kadar CA ,14,18 4. Pemeriksaan radiologis Untuk membedakan tumor jinak dan tumor ganas ovarium tipe epitel tahap awal, sonografi transvaginal adalah pemeriksaan yang paling bermanfaat. tumor ganas adalah bilateral, multiloculated, padat atau 11

6 echogenik, besar (>5 cm), dan memiliki septa tebal dengan daerah nodularitas. CT scan diperlukan untuk panduan operasi dan menentukan metastasis. Namun, keakuratan CT scan sangat minim dalam membedakan massa ovarium jinak dan ganas. Dalam hal ini, transvaginal sonografi lebih bermanfaat. 14,15 Tumor ganas ovarium tipe epitel epitelial berasal dari sel-sel mesothelial ovarium dan termasuk beberapa tipe sel: serosa, mucinous, endometrioid, clear cell, transisional sel, dan tidak berdiferensiasi. Tipe epitelial mencakup lebih dari 60% tumor jinak ovarium tipe epitel dan lebih dari 90% dari karsinoma ovarium. Sebanyak 35-40% adalah serosa, 6-10% musinosa, 15-25% endometrioid, 5% clear cell, dan <1% Brenner. Tipe serosa secara mikroskopis memiliki sel-sel menyerupai epitelial di tuba fallopi pada tumor berdiferensiasi baik atau sel anaplastik dengan atipia nuklir yang berat pada tumor berdiferensiasi jelek.tipe endometrioid biasanya berdiferensiasi jelek sehingga tidak dapat dibedakan dengan mudah dengan tipe serosa. Tipe musinosa mengandung sel epitelial terisi dengan musin, dan jinak. Sel ini mirip dengan sel di endoserviks dan sel intestinal. Tipe clear cell terlihat sel dengan glikogen yang terbanyak dan Hobnail cell pula memiliki nuklei yang menonjol jauh ke dalam kistik lumen luar dari batas jelas sitoplasma sel. 9,11,17,19 Mayoritas kanker berujung pada komplikasi metastasis yang meningkatkan mortalitas secara drastis. Sel metastasis pada masuk ke vaskular dan sistem limfatik, menginvasi jaringan, dan membentuk 12

7 neoplasma. Metastasis adalah suatu proses kompleks di mana sel tumor memiliki karakteristik gen fenotipe metastasis ke target organ, mencakup reseptor kemokin CXCR4 yang dapat mengirimkan sinyal langsung kepada organ. 4,5 Tumor ganas ovarium tipe epitel dapat menyebar dengan cara sebagai berikut: Penyebaran transcoelomic: dimulai apabila tumor telah menginvasi kapsul secara eksfoliasi. Pertama, sel-sel ganas dirilis ke dalam rongga peritoneum ketika tumor menembus melalui permukaan kapsul ovarium. Dengan mengikuti sirkulasi normal cairan peritoneal, implantasi dapat terjadi dan berkembang di mana saja di abdomen. Karakteristik unik dari tumor ganas ovarium tipe epitel adalah metastasis biasanya tidak menyusup ke dalam organ visceral tetapi berupa perlengketan di permukaan. Oleh karena itu, debulkingagresif dapat dilakukan dengan morbiditas yang wajar. 2. Penyebaran limfatik: melalui pembuluh getah bening yang berasal dari ovarium. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah di ligamentum infundibulo pelvikum, sel-sel kanker dapat menyebar mencapai KGB disekitar aorta dan KGB interkavoaortik sampai setinggi arteri atau vena renalis. Melalui pembuluh getah bening yang mengikuti pembuluh darah diligamentum latum dan parametrium, sel-sel kanker dapat pula mencapai KGB di dinding panggul seperti KGB iliaca eksterna, KGB obturatoria, dan KGB disekitar pembuluh darah hipogastrika. 13

8 3. Penyebaran hematogen: jarang terjadi, bila ada dapat ditemukan di parenkim paru,hepar, otak atau ginjal pada 2-3% kasus. Sel-sel maligna dapat menyebar melalui pembuluh darah yang menyuplai ovarium sepanjang ligamentum infundibulopelvic yang berakhir di kelenjar getah bening para-aorta sampai ke tingkat pembuluh darah ginjal. 4. Transdiafragma: cairan asites yang mengandung sel-sel tumor ganas dapat menembus diafragma sebelah kanan sehingga mencapai rongga pleura. Implantasi sel-sel tumor ganas di rongga pleura akan menimbulkan efusi pleura. Penemuan sel tumor ganas pada cairan pleura merupakan salah satu kriteria menetapkan penderita tumor ganas ovarium tipe epitel berada di stadium IV. Perkembangan lansung dari tumor ganas ovarium tipe epitel yang semakin membesar dapat menyebabkan pertemuan tumor dengan peritoneum pelvis dan struktur yang berdekatan termasuk uterus, retrosigmoid kolon dan tuba fallopi. Biasanya, ini dikaitkan dengan indurasi atau pengerasan yang signifikan pada jaringan sekitarnya Tumor Jinak Ovarium Tipe Epitel Tumor jinak ovarium tipe epitel merupakan perbesaran sederhana ovarium normal, folikel de graff atau korpus luteum atau kista ovarium. Tumor jinak ovarium tipe epitel dapat timbul akibat pertumbuhan dari epithelium ovarium. Tumor jinak ovarium tipe epitel merupakan suatu 14

9 tumor, baik kecil maupun yang besar, kistik atau padat, jinak atau ganas yang berada di ovarium. 8 Angka kejadian tumor jinak ovarium tipe epitel di dunia yaitu 7% dari populasi wanita, dan 85% bersifat jinak.sedangkan angka kejadian di Indonesia tidak diketahui secara pasti dikarenakan pencatatan kasus yang kurang baik.namun, diperkirakan prevalensi tumor jinak ovarium tipe epitel sebesar 60% dari seluruh kasus gangguan ovarium. Kistadenoma ovarii musinosum sebesar 40% dari seluruh kasus neoplasma ovarium. Frekuensi kistadenoma ovarii musinosum ditemukan Hariadi (1970) sebesar 27%, Gunawan (1977) menemukan 29,9%, Sapardan (1970) menemukan 37,2%, dan Djaswadi menemukan 15,1%. Frekuensi kistadenoma ovarii serosum ditemukan Hariadi dan Gunawan di Surabaya sebesar masing-masing 39,8% dan 28,5%. Di Jakarta Sapardan menemukan 20%, dan di Yogyakarta ditemukan Djaswadi sebesar 36,1%. Frekuensi kista dermoid ditemukan Sapardan sebesar 16,9%. Djaswadi menemukan 15,1%, Hariadi dan Gunawan masing-masing menemukan 11,1% dan 13,5%. 22 Tidak semua tumor jinak ovarium tipe epitel adalah kista patologis. Ada kista yang bersifat fisiologis pada wanita di usia reproduksi. Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya berkembang, dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut berukuran dibawah 4 cm, dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan USG, dan dalam 3 bulan akan hilang. Beberapa jenis kista fisiologis diantaranya adalah kista korpus luteal, kista folikular, kista teka-lutein

10 Tumor jinak ovarium tipe epitel dilihat menurut klasifikasinya yaitu tumor jinak ovarium tipe epitel nonneoplastik dan tumor jinak ovarium tipe epitel neoplastik jinak maka pembagiannya adalah sebagai berikut: 8,24,25 1. Tumor Nonneoplastik a. Tumor akibat radang: termasuk disini abses ovarial, abses tubo-ovarial dan kista tubo-ovarial. b. Kista folikel: berasal dari folikel de graff yang tidak sampai berovulasi atau dari beberapa folikel primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen. c. Kista korpus luteum: berasal atas sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka dengan dinding berwarna kuning. d. Kista lutein: berasal dari korpus luteum hematoma. Kista ini biasanya bilateral dan berukuran sangat besar akibat pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan. e. Kista inklusi germinal: berasal dari invaginasi dan isolasi bagian-bagian terkecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. f. Kista endometrium: berasal dari proliferasi dari sel yang mirip dinding endometrium, umumnya berisi darah yang merupakan hasil peluruhan dinding saat menstruasi. g. Kista Stein-Laventhal: sindrom Stein-Laventhal dan kiranya disebabkan oleh ketidakseimbangan hormonal. Biasanya kedua ovarium membesar dan bersifat polikistik, permukaan rata, berwarna keabu-abuan dan berdinding tebal. Pada 16

11 pemeriksaan mikroskopis akan tampak tunika yang tebal dan fibrotik. 2. Tumor neoplastik kistik a. Kistoma ovarii simpleks: jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya terhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Kista ini mempunyai permukaan rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih, serus, dan berwarna kuning. b. Kistadenoma ovarii musinosum: asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Tumor ini mungkin muncul sebagai tumor unilateral kista teratoma atau sebagai metaplasia mucinosum dari mesothelium. Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan berbenjol (lobulated) dan umumnya multilokular dan odematosa; lokular yang mengandung mukosa ini kelihatan biru dari peregangan kapsulnya. c. Kistadenoma Ovarii Serosum dengan ciri khas potensi pertumbuhan papiler ke dalam rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar 5%. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang coklat karena bercampur darah. Tidak jarang, kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma). Dinding kista yang dilapisi epitel kubik atau torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan inti sel yang besar dan gelap 17

12 warnanya. d. Kista endometrioid: biasanya unilateral dengan permukaan licin; pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel-sel, yang menyerupai lapisan epitel endometrium. e. Kista dermoid: tumbuh akibat proses yang kurang sempurna saat pembentukan lapisan embrional. Lapisan ektoderm yang saat dewasa akan menjadi sel sel folikel rambut, tulang, serta gigi secara tidak sempurna tumbuh di sekitar ovarium. 3. Tumor non neoplastik solid a. Fibroma ovarii: berasal dari elemen fibroblastik stroma ovarium atau sel mesenkim yang multipoten. Permukaan tumor tidak rata, konsistensi keras, warnanya merah jambu keabuan. b. Tumor Brenner: berwarna kuning muda seperti fibroma, dengan kista-kista kecil, terdiri dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas epitel epitel, yang dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat. c. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor) Diagnosis tumor jinak ovarium tipe epitel: 1. Anamnesis Kebanyakan tumor jinak ovarium tipe epitel tidak menunjukkan gejala dan tanda.sebagian besar gejala dan tanda yang ditemukan adalah akibat pertumbuhan, aktivitas hormonal atau komplikasi tumor tersebut.gejala dan tanda tersebut berupa benjolan di perut, 18

13 mungkin ada keluhan rasa berat, gangguan atau kesulitan defekasi karena desakan, edema tungkai karena tekanan pada pembuluh balik atau limfa dan rasa sesak karena desakan diafragma ke kranial. Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita 2. Pemeriksaan Fisik Kista yang besar dapat teraba dalam palpasi abdomen.walau pada wanita premenopause yang kurus dapat teraba ovarium normal tetapi hal ini adalah abnormal jika terdapat pada wanita postmenopause.perabaan menjadi sulit pada pasien yang gemuk. Teraba massa yang kistik, mobile, permukaan massa umummnya rata. Serviks dan uterus dapat terdorong pada satu sisi. Dapat juga teraba, massa lain, termasuk fibroid dan nodul pada ligamentum uterosakral, ini merupakan keganasan atau endometriosis. Pada perkusi mungkin didapatkan ascites yang masif. 3. Pemeriksaan radiologis USG adalah pemeriksaan radiologis utama untuk tumor jinak ovarium tipe epitel.kista simpleks bentuknya unilokular, dindingnya tipis, satu cavitas yang didalamnya tidak terdapat internal echo.kista kompleks multilokular, dindingnya menebal terdapat papul ke dalam lumen.usg sulit membedakan tumor jinak ovarium tipe epitel dengan hidrosalfing, paraovarian dan kista tuba. MRI memberikan gambaran jaringan lunak lebih baik dari CT scan, dapat memberikan gambaran massa ginekologik yang lebih baik. MRI ini biasanya tidak diperlukan 19

14 2.3. Gen KiSS1 Gen supresor metastasis adalah sekelompok gen yang dapat mengurangi invasi metastasis sel kanker tanpa mempengaruhi tumorigenisitas mereka. Dalam beberapa tahun terakhir, sebanyak 13 gen supresor metastasis telah teridentifikasi mencakup NM23, KiSS1, KAI1, BRMS1, TIMPs, E-cadherin, MKK4, TXNIP, CRSP3, DRG-1, SseCKs, RhoGD12, dan RKIP. 26,27 Dari seluruh MSG, hanya KiSS1 yang mengikat reseptor G protein (GPR54 atau AXOR12 atau hot7t175) dan diyakini berperan dalam menghambat deposit metastasis. KiSS1 berperan pada metastasis akhir, berbeda dengan Nm23 dan KAI1 yang berperan mensupresi adhesi dan migrasi sel tumor primer pada awal metastasis.peran KiSS1 telah ditemukan dalam kanker payudara dan melanoma dan peran pada tumor ganas ovarium tipe epitel masih terus diteliti. 28,31 Gen KiSS1 pertama sekali ditemukan pada tahun 1996 pada mamalia, mencit dan tikus. Pada manusia, gen KISS1 pertamasekali ditemukan pada melanoma yang tersupresi metastasisnya. Perubahan klon cdna menjadi melanoma metastasis secara signifikan menekan metastasis tanpa merubah sifat tumorigenitas yang ada. 31,32 Lee et al. (1996) menunjukkan KiSS1 terpeta pada kromosom 6 pada sel C8161 dengan efek supresi pada sel kanker payudara metastasis.tetapi, Lee et al. (1997) kemudian menemukan pemetaan gen ini pada kromosom 1q32.Goldberg et al. (2003) kemudian menjelaskan bahwa ekspresi KiSS1 ada pada kromosm 1q32 dan diregulasi oleh 20

15 DRIP130 pada kromosom 6q16.3-q23 dan AP2alpha pada kromosom 6p24. Penelitian Welch et al. (1994) mengonfirmasi bahwa introduksi kromosom 6 pada sel metastatik melanoma mensupresi penyebaran ke paru-paru dan nodus limfa. 31,32 KiSS1 dikenal sebagai sekuensi supresor (SS) pada plasenta manusia dan kemudian Ki ditambahkan ke senyawa ini sehingga namanya menjadi KiSS.KiSS1 kemudian dikenal berperan dalam biologi dan metastasis tumor.kiss1 paling banyak ditemukan pada plasenta, terutama pada sel sinsitiotropoblas. Gen ini juga ditemukan pada sistem saraf pusat, tetis, ovarium, pankreas, dan usus halus. Gen KiSS1 mengkode peptida amida karboksiterminal dengan residu 45 asam amino dengan reseptor G protein yang disebut metastin. 13 Gen KiSS1 tersusun dari 145 asam amino hidrofobik dengan sekuensi sinyal sekretori pada terminal N (aa. 1-19). Gen ini memiliki 19 sekuensi sinyal asam amino putatif, dua tempat pembelahan potensial, satu tempat untuk pembelahan terminal, dan amidasi.produk translasi primer dari gen ini adalah Kisspeptin. Kisspeptin adalah peptida mayor yang tidak stabil dan dipecah secara proteolisis menjadi 3 fragmen yaitu metastin (54 asam amino), Kisspeptin-14 (14 asam amino), dan Kisspeptin-13 (13 asam amino). KiSS1 terletak pada kromosom 1q32 dengan empat ekson (ekson 5 dan 3 ), salah satu gen yang diregulasi oleh kromosom 6 (regio 40 cm antara D6S468 dan D6S314 pada 6q16.2- q23). 11,12 21

16 Gambar 1. Gen KiSS1 dan turunannya 33 Gen KiSS1 manusia memiliki residu Phe pada asam amino C- terminal teramidasi. Gen KiSS1 termasuk dalam famili ligan peptida amida RF (Arg-Phe-NH2) yang berperan mengaktivasi ortolog hot7y175 atau AXOR12 pada GPR54 manusia, dalam fungsinya meregulasi aksis HPA via regulasi sekresi GnRH dari hipotalamus. Penelitian Tenasempere et al. (2012) menunjukkan bahwa KiSS1 berperan penting dalam berbagai fungsi dalam tubuh seperti seksresi GnRH, aksi pada steroid seks, regulasi metabolik fertilitas, inisiasi pubertas manusia, dan mempertahankan fungsi reproduksi. 34,35 Baru-baru ini, produk gen KiSS (Kisspeptin) telah ditemukan menghambat metastasis berbagai tumor via mekanisme yang belum jelas, kemungkinan dengan mengikat reseptor G-protein, GPR54 (AXOR12 dan hot7t175). GPR54 terletak pada kromosom 19p13,3, famili rodopsin reseptor Gprotein. GPCR54 menginisiasi peningkatan Ca2+ intraselular dan inositol 1,4,5-trifosfat. Sekarang, reseptor in dikenal sebagai reseptor 22

17 ini dikenal sebagai reseptor Kisspeptin (KiSS1) dengan 7 domain transmembran. 9,10 Kisspeptin akan mengikat GRP54 untuk aktivasi Gαq sehingga terjadi inhibisi kemotaksis FBS, aktivasi ERK1/2, p38 MAPK, formasi serabut stres, fosforilasi kompleks adhesi fokal, penurunan aktivitas MMP, dan penurunan proliferasi sel pada reseptor transfektan. Becker et al menunjukkan downregulasi proliferasi sel dan induksi apoptosis KiSS1 melaui GPR54. Dittmer et al. (2006) juga menunjukkan silens KiSS1 pada sel MDA-MB-231 dengan penurunan fosforilasi ERK1/2. Kotani et al. 2001) menunjukkan aktivasi GPR54 dengan fosforilasi oleh FAK dan membentuk kompleks adhesi fokal Selain peningkatan kalsium intraselular, Cho et al. (2009) pada CHO cells menunjukkan inhibisi VEGF-induced FAK phosphorylation pada HUVEC, memblok defosforilasi dependen kalsineurin NFAT yang menyebabkan supresi aktivasi transkipsi sel yang dependen NFAT. Di samping itu, GPR54 juga meningkatkan NF-KB, inhibitor aktivasi TNF-alfa dengan memblok RhoA. 36 Penelitian Hori te al. (2001) menunjukkan bahwa lini sel yang ditransfeksi oleh GPR54 dan terekspos Kisspeptin menunjukkan penurunan pertumbuhan sel tetapi bukan apoptosis. Kisspeptin bukan menginduksi kematian sel tumor pada tempat primer, melainkan melalui GPR54 menganggu survival sel dengan meningkatkan sinyal proapoptosis dan menganggu sinyal prosurvival dari RTKs.Becker et al. (2005) menunjukkan sel karsinoma mammae MDA-MB-4355 yang diprogram 23

18 untuk mengekspresikan GPR54 sampai Kisspeptin-1 menunjukkan penurunan kondensasi nukleus secara konsisten dengan apoptosis. Navenot et al. (2009) menunjukkan Kisspeptin menginduksi sinyal proapoptosis dan apoptosis pada dua lini sel terprogram Di sisi lain, Gao et al. (2007) menujukkan adanya ekspresi dan korelasi KiSS1, MMP-9, dan NF-kappaBp65 pada tumor ganas ovarium tipe epitel. Ekspresi protein metastin pada tumor ganas ovarium tipe epitel epitel primter lebih tinggi secara signifikan pada tumor ganas ovarium tipe epitel dibandingkan adenoma jinak ovarium dan jaringan normal. Hata et al. (2007) menunjukkan adanya ekspresi gen metastin, AXOR12, dan gliseraldehida-3 fosfat dehidrogenase dengan real-time quantitative reverse transciption polymerase chain reaction pada 76 spesimen tumor ganas ovarium tipe epitel epitel. Hasil penelitian juga menunjukkan sinyal metastin/axor12 dapat mensupresi fenotipe invasif dari tumor ganas ovarium tipe epitel epitel. 40 Regulasi negatif dari ekspresi MMP-2 dan MMP-9 dengan KiSS1. Gen KiSS1 ditemukan membentuk kompleks yang stabil dengan pro- MMP-2 dan pro-mmp-9 melalui domain propeptida MMP. Afinitas protein KiSS1 dengan pro-mmp ditemukan pada kadar yang tinggi dan kompleks sangat stabil. KiSS1 menurunkan ekspresi MMP-9 dengan melemahkan ikatan NF-KB ke promoter.hal ini merupakan salah satu dari berbagai mekanisme yang bertanggung jawab atas metastasis yang dipengaruhi oleh KiSS1. Bagaimanapun, mekanisme jelas dari aksi ini masih dalam penelitian

19 Metastin ditemukan berperan sebagai ligan reseptor G-protein yang disebut hot7t175, AXOR12, atau GPR54.Seluruh metastin yang berikatan ke reseptor G protein dan GPR54 menunjukkan identitas sekuensi mirip GalR1 dan Galre (34-35%). Penelitian Ohtaki et al. (2001) pada sel ovarium mencit dan sel melanoma B-16-B16 menunjukkan metastin menghambat kemotaksis dan invasi in vitro serta mengurangi metastasis pulmonal melanoma B-16-B16 secara in vivo. 15 Sepertinya pasien yang memiliki ekspresi KiSS1 yang rendah memiliki prognosis yang lebih buruk.ekspresi metastin adalah faktor prognostik independen untuk survival kanker pankreas.kadar metastin plasma dapat menjadi suatu faktor prognostik noninvasif untuk analisis kanker pankreas. Schmid menunjukkan bahwa peningkatan KiSS1 pada kanker hepatoselular berhubungan dengan perburukan klinis, dan dapat menjadi marker prognostik independen dalam agresivitas kanker Ekspresi KiSS1 Pada Tumor Ganas Ovarium Tipe Epitel Profil ekspresi dan peran gen KiSS1 pada kanker masih belum diketahui dengan jelas. Aktivasi GPR54 oleh gen ini akan memicu hidrolisis fosfatidil inositol 4,5 bifosfat, mobilisasi kalsium, pelepasan asam arakhidonat, dan fosforilasi ERK1/2 MAPK. Efek yang ditimbulkan adalah penghambatan motilitas sel, invasi, proliferasi, dan metastasis. 45 Bagaimanapun, mekanisme utama yang berhubungan dengan metastasis tumor masih belum jelas. Penelitian Hata et al. (2007) menunjukkan ekspresi gen KiSS1 yang rendah berhubungan dengan 25

20 invasi sel tumor ganas ovarium tipe epitel yang lebih agresif dan signfikan bila digunakan sebagai faktor prognostik bagi pasien tumor ganas ovarium tipe epitel. Martin et al. (2005) menunjukkan bahwa overekspresi gen KiSS1 meningkatkan progresivitas kanker payudara. Ikeguchi et al. (2003) menunjukkan overekpsresi KiSS1 dan GPR54 yang ditemukan pada seluruh stadium lanjut kanker karsinoma hepatoselular. Liang et al. (2007) juga menunjukkan kadar KiSS yang tinggi menjadi faktor inhibitor invasi kanker pankreas. Sanchez-Carbayo et al. (2003) menunjukkan bahwa penurunan ekspresi gen KiSS1 berhubungan dengan invasi vaskular pada kanker kandung kemih. Dhar et al. (2004) juga menunjukkan downregulasi ekspresi KiSS1 menyebabkan progresitivitas invasi kanker gaster. 18,43-50 Penelitian di atas menunjukkan ekspresi gen KiSS1 memiliki peran penting dalam menghambat progresivitas dan meningkatkan survival pasien kanker. Efek proliferasi sel oleh KiSS1 ditemukan tidak mempengaruhi tumorigenitas sel. Karakterisasi gen KiSS1 metastin besar perannya dalam menghambat metastasis kanker. Golberg et al. (2003) menunjukkan bahwa penurunan koaktivator transkipsi gen KiSS1 (CRSP3/DRIP130) akan menurunkan progresitivitas potensial kanker. Upregulasi KiSS1 berhubungan dengan protein redoks kecil yang disebut thioredoksin (terpeta pada kromosom 1). Nash et al. (2006) juga menunjukkan KiSS1 dapat menghambat inisiasi kolonisasi sel metastasis ke suatu tempat

21 Downregulasi gen KiSS1 disebabkan karena delesi homozigot, promoter metilasi, dan mutasi gen KiSS1. Stafford et al. (2002) yang mencoba menilai jalur atau mekanisme inhibisi progresitivitas kanker oleh KiSS1. Peneliti menyatakan bahwa gen ini menghambat proliferasi selular melalui peningkatan sekresi kalsium ke intraselular dan aktivasi protein kinase C. Peningkatan kalsium intraselular dapat menghambat diferensiasi dan apoptosis pada sel kanker. Mekanisme ini ditemukan akan meningkatkan proliferasi ERK1/2, menurunkan MMP-2, inhibisi CXCR4 yang akan menghambat proses metastasis. 19 Penelitian Mitchell et al. (2006) menunjukkan KiSS1 dapat menghambat NF-kB yang diinduksi TNF alfa dan aktivasi Tho 1 di mana KP10 menginhibisi migrasi sel yang diinduksi TNFalfa dan aktivasi GTPase Rho. KiSS1 menghambat aktivasi NFkB melalui jalur ini yang menyebabkan hambatan pada migrasi dan invasi sel kanker. Selain itu, hambatan NFKB juga menghambat ekspresi MMP-9 sehingga terjadi inhibisi proliferasi sel. 53 Hilangnya reseptor KiSS1 pada beberapa lini sel tumor ganas ovarium tipe epitel menunjukkan hilangnya fungsi metastasis pada sel tumor ganas ovarium tipe epitel.overekspresi KiSS1 ditemukan menghambat formasi koloni sebanyak 50-75% pada sel tumor ganas ovarium tipe epitel in vivo (p<0,001). Penghambatan ditemukan pada migrasi sel tetapi bukan proliferasi sel. Peneliti juga menunjukkan ekspresi KiSS1 pada sel ovarium aktivasi protein kinase C dapat mereversi 80% inhibisi migrasi sel yang dipicu oleh KiSS1, di mana downregulasi pkc alfa 27

22 dengan shrna mengembalikan efek KiSS1, yang menunjukkan bahwa PKC mungkin termasuk atau mempengaruhi konsentrasi KiSS1. 54 Produk gen KiSS1 terdiri dari domain fosforilasi protein kinase, suatu sinyal sekretori, dan regio yang kaya akan poliprolin, dan memiliki motif penting dalam modifikasi post translasional. Secara terpisah, 3 grup penting yang ada adalah fragmen C-terminal, metastin, dan Kisspeptin. Pada kanker kolorektal, mekanisme ini dimediasi oleh hipermetilasi pada DNACpG sehingga terjadi silens dari gen KiSS1. 55 Jiang et al. (2005) melaporkan ekspresi KiSS1 dan AXOR12 yang berbeda pada lini sel tumor ganas ovarium tipe epitel.sel SKOV3 mengekspresikan AXOR12, tetapi tidak memiliki KiSS1. Dengan pajanan KiSS1 pada sel ini, ditemukan inhibisi migrasi sel SKOV3 dan penurunan formasi koloni sel SKOV3 tanpa menganggu proliferasi sel. Hasil ini menunjukkan peran KiSS1 sebagai supresor metastasis tumor ganas ovarium tipe epitel. 56 Zhang et al. (2005) dan Hata et al. (2007) yang melakukan evaluasi ekspresi RNA KiSS1 dan GPR54 pada 100 kasus tumor ganas ovarium tipe epitel menunjukkan prognosis yang baik bila kadar keduanya tinggi. Median ekspresi mrna metastin dan AXOR12 adalah 0,047 dan 0,01-13,57 serta 4 dan 0, ,13. Adanya residual tumor setelah reseksi berhubungan terbalik dengan kadar metastin (p=0,0084) dan AXOR12 (p=0,0148) yang menunjukkan hubungan rendah ekspresi gen ini menyebabkan tumor yang lebih agresif dan stadium lanjut. Kombinasi 28

23 metastin dan ACOR12 juga menjadi faktor prognostik yang signifikan (p=0,049). 18,57 Gambar 2. Analisis hibridisasi insitu metastin dan AXOR12 pada plasenta. (a) Sel yang mengekspresikan mrna metastin di sinsiotropoblas (b) Gambar a tanpa pewarnaan latar belakang (c) Sel yang mengekspresikan mrna AXOR12 di sinsiotropoblas (d) Gambar d tanpa pewarnaan latar belakang Prentice et al. (2007) melakukan analisis imunohistokimia Kisspeptin dan GPR54 pada 514 spesimen tumor ganas ovarium tipe epitel stadium awal. Skoring imunohistokimia diklasifikasikan menjadi 0, +1, dan +2. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingginya Kisspeptin dan GPR54 menunjukkan prognosis yang baik terhadap survival sewaktu (p=0,0023; p=0,0092) dan survival keseluruhan (p=0,0006, p=0,0002). Peneliti juga menunjukkan Kisspeptin positif paling banyak pada jenis 29

24 histologis tumor ganas ovarium tipe epitel clear cell (21,88%), endometrioid (8,13%), musinosa (12%), dan serosa (1,49%). 58 Gambar 3. Pola imunoreaktivitas Kisspeptin dan GPR-54 pada jaringan ovarium. Pola imunoreaktivitas Kisspeptin ditunjukkan pada gambar A-C dan GPR-54 ditunjukkan pada gambar D-F. Tidak adanya pewarnaan diklasifikasi sebagai 0, pewarnaan ringan ditunjukkan dengan pewarnaan coklat tua, pewarnaan sedang ditunjukkan dengan pola pewarnaaan coklat muda atau tua jarang sepanjang inti tumor, dan pewarnaan kuat ditunjukkan dengan warna coklat tua di sepanjang sel tumor Ekspresi KiSS1 Pada Tumor Jinak Ovarium Tipe Epitel Kisspeptin, produk hidrolisis KISS1, ditemukan dapat berikatan dengan protein G dan fosfolipase C untuk memecah PIP2 menjadi IP3 dan DAG.IP3 merangsang masuknya kalsium dari mitokondria dan retikulum endoplasma melalui sistem second messenger kalsiumkalmodulin. Hal ini akan mengaktivasi protein kinase dependen kalmodulin melalui fosforilasi. Fungsi spesifik kalmodulin adalah aktivasi kinase rantai 30

25 ringan miosin yang berperan langsung merangsang ikatan miosin pada aktin dalam kontraksi otot.dag mengaktivasi PKC dan kaskade fosforilasi kinase sehingga terjadi pelepasan asam arakhidonat dan stimulasi MAPK, ERK1 dan ERK2 kinase. Protein kinase lain yang teraktivasi adalah sel leukemia mieloid 1, kinase dependen kalsium/kalmodulin, dan tirosin kinase. DAG juga merangsang depolarisasi neuron GnRH oleh TRPC dan inhibisi Kir untuk merangsang sekresi GnRH. Tingginya GnRH, dalam hal ini dapat memicu tingginya estrogen dihipotesisnya berhubungan dengan pembentukan tumor jinak ovarium tipe epitel. 13,59 Gambar 4. Pengaruh KiSS1 pada aksis HPA. Skema yang menampilkan mekanisme KiSS1 dalam merangsang GnRH. KiSS1 memicu seksrei kisspeptin oleh sinar matahari, intak makanan, estrogen, androgen, progesteron, elptin, dan laktasi. Kisspeptin kemudian berikatan pada GPR54, meregulasi sekresi GnRH yang kemudian merangsang FSH/LH. 61 Neuron KiSS1 sendiri terlokasi pada periventrikular anteroventral area preoptik dan nukleus arkuata dengan badan sel GnRH dalam. 31

26 Ekspresi KiSS1 pada otak diregulasi oleh steroid gonad walaupun regulasi awal berbeda di setiap nukleus. Dalam stadium awal, tumor ganas ovarium tipe epitel dapat diterapi secara efektif dengan operasi dan kemoterapi. Lebih lanjut, kebanyakan kasus biasanya memiliki penyakit metastasis ekstensif melalui penyebaran peritoneal meliputi omentum dan kelenjar getah bening, dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun kurang dari 30% meskipun telah ditemukannya terapi sitoreduktif dan kemoterapi adjuvan. 61 Neuron KiSS1 pada AVPV menjadi target langsung estradiol akan aktivasi transkipsi untuk meningkatkan surge LH. Kisspeptin merangsang sekresi GnRH dan LH melalui aksi langsung pada neuron GnRH yang mana mayoritas memiliki ekspresi reseptor Kisspeptin GPR54. KiSS1 yang berdiferensiasi pada AVPV dapat meningkatkan AVPV. Neuron sensitif estradiol yang badan selnya berlokasi di AVPV akan meningkatkan surge GnRH dan LH. 62 Penelitian Panidis et al. (2006) yang menilai kp54 (metastin) pada pasien PCOS menunjukkan bahwa grup PCOS obesitas memiliki kadar kp54 yang lebih rendah dibandingkan pasien dengan IMT normal. Bagaimanapun, konsentrasi ini tidak berbeda secara statistik bila dibandingkan dengan kontrol. Peneliti juga menunjukkan kadar kp54 berbanding terbalik dengan IMT, indeks androgen bebas, dan peningkatkan resistensi insulin

27 2.6. Perbandingan Kiss1 Antara Tumor Ganas Dan Tumor Jinak Ovarium Tipe Epitel Weipei et al. (2001) melakukan penelitian untuk menentukan bagaimana ekspresi KiSS1 dan perannya dalam migrasi dan invasi tumor ganas ovarium tipe epitel.dalam penelitiannya, juga dinilai ekspresi KiSS1 pada tumor ganas ovarium tipe epitel dan tumor jinak ovarium tipe epitel. Penelitian pada 46 kasus tumor ganas ovarium tipe epitel dan 17 kasus tumor jinak ovarium tipe epitel.lini sel tumor ganas ovarium tipe epitel manusia HO-8910 ditransfeksi dengan vektor pcdna3-kiss1. Proliferasi dan invasi sel dideteksi dengan RT-PCR, MTT, formasi klon, dan assay invasi Boyden Chamber. 18 Dalam perbandingan kanker dan tumor jinak ovarium tipe epitel, hasil imunohistokimia menunjukkan ekspresi KiSS1 lebih tinggi secara signifikan pada tumor ganas ovarium tipe epitel dibandingkan tumor jinak ovarium tipe epitel (76% vs 47% p<0,05). Ekspresi KiSS1 lebih tinggi secara signifikan pada stadium lanjut dan dengan metastasis limfatik (p<0,05). Pada seluruh spesimen, tidak ada perbedaaan diantara seluruh jenis diferensiasi, baik, sedang, maupun buruk (p>0,05). Sel kanker clear menunjukkan rendahnya ekspresi KiSS1 yang signifikan dibandingkan klasifikasi histologi lainnya (p<0,05)

28 Tabel 2.2 Ekspresi KiSS1 Pada Tumor Ovarium Ganas dan Jinak Kelompok N n (%) n (%) n (%) Tumor ovarium ganas (23,9) 23 (50,0) 12 (26,1) Tumor ovarium jinak 17 9 (52,9) 7 (41,2) 1 (5,9) Tabel 2.3 Fitur Klinikopatologis Tumor Ovarium Ganas dan Ekspresi KiSS1 Variabel n Positif (%) Diferensiasi Baik 11 9 (81,8) Sedang (75) Buruk (73,7) Klasifikasi histologis Serosa (76,9) Musinosa 11 9 (81,8) Endometrioid (83,3) Sel jernih 9 6 (66,6) Lainnya 1 0 Asites Negatif (82,4) Positif (72,4) Stadium I-II (68,0) III-IV (85,7) Metastasis limfatik Negatif 15 9 (60,0) Positif (83,9) 34

29 Gambar 5. Ekspresi KiSS1 pada tumor ovarium ganas pada pemeriksaan imunohistokimia. Gambar (a) menunjukkan ekspresi negatif dan gambar (b) menunjukkan ekspresi positif (++) (pembesaran x400). Dalam analisis hubungan KiSS1 dan metastasis, gen KiSS1 diintegrasi secara baik ke dalam genomik DNA lini sel tumor ganas ovarium tipe epitel HO Assay invasi Boyden chamber menunjukkan jumlah sel yang menginvasi filter Matrigel menurun secara signifikan pada kelompok transfeksi dibandingkan dengan grup yang tidak tertransfeksi. Tidak ada perbedaaan proliferasi sel yang signifikan di antara kedua grup. Peneliti menyimpulkan bahwa terdapat overekspresi KiSS1 pada tumor ganas ovarium tipe epitel dibandingkan dengan tumor jinak ovarium. Gen KiSS1 dapat mensupresi invasi HO-8910 in vitro

30 2.7. Kerangka Teori 36

31 2.8. Kerangka Konsep Ekspresi KiSS1 Tumor Ganas Ovarium Tipe Epitel Variabel Independen Variabel Dependen 37