PANDUAN MENYUSUN SPPL. Cara mudah menyusun SPPL di Kabupaten Bantul adalah sebagai berikut:

Transkripsi

1 PANDUAN MENYUSUN Cara mudah menyusun di Kabupaten Bantul adalah sebagai berikut:. Perhatikan table dibawah ini. Perhatikan kegiatan saudara, termasuk dalam JENIS KEGIATAN dan KETENTUAN nomor berapa?. Siapkan pula lampiran yang dibutuhkan 4. Buka file pada REKOM, cetak dan isi form (rangkap ) 5. Tandatangani dan minta tanda tangan kecamatan 6. Untuk no, dan. Jilid rapi form yang telah diisi berikut lampiran (cover plastic transparan), datang ke BLH untuk disyahkan. 7. Untuk no 4, datang ke BLH untuk mendapat petunjuk selanjutnya NO JENIS KEGIATAN KETENTUAN LAMPIRAN (FOTO COPY) REKOM Pertokoan/ KTP, NPWP* Form perkantoran/ < 500 juta IMB*, Akta sekolah/ dan tidak kegiatan*, lain gudang/ sejenis memerlukan lain ** Bengkel/ KTP, NPWP*, Form warung makan/ < 50 juta IMB*, Akta laundry/ sejenis dan memerlukan kegiatan*, lain lain ** Bengkel/ KTP, NPWP, Form warung makan/ 50 juta IMB, Akta laundry/ sejenis dan memerlukan 500 juta kegiatan, lain lain **, uji kualitas lingkungan *** 4 Diluar no,, Ditentukan Form < 500 juta kemudian dan memerlukan menyesuaian kegiatan Keterangan * : dilampirkan jika memiliki ** : dilampirkan jika memiliki dokumen yang terkait kegiatan diluar yang dipersyaratkan *** : untuk uji kualitas air ; hubungi puskesmas terdekat; bagian kesehatan lingkungan; sumur, ( di dalam lokasi, tetangga terdekat)

2 FORM FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP () Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jabatan :... Alamat :... Nomor Telp. :... Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/usaha :... Alamat perusahaan/usaha :... Nomor telp. Perusahaan :... Jenis Usaha/sifat usaha : Perdagangan/ Jasa/Pendidikan Kapasitas Produksi :... Perizinan yang dimiliki :... Keperluan : Pertokoan/perkantoran/sekolah/gudang/sejenis Besarnya modal :... Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar; 4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang; 5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang; 6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut; 7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keterangan: a. lingkungan yang terjadi:. Sampah. Kemacetan lalu lintas. MCK 4. Perubahan tata guna lahan b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:. Menjual kembali sampah yang masih laku. Pembuangan ke TPS. Parkir di dalam areal lokasi kegiatan 4. Pengaturan parkir 5. Septic tank 6. Penghijauan lokasi kegiatan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. Mengetahui Camat, Materai 6000 ( ) ( ) Mengesahkan Kepala Badan Lingkungan Hidup ( )

3 FORM FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP () Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jabatan :... Alamat :... Nomor Telp. :... Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/usaha :... Alamat perusahaan/usaha :... Nomor telp. Perusahaan :... Jenis Usaha/sifat usaha : Jasa? Kapasitas Produksi :... Perizinan yang dimiliki :... Keperluan : Bengkel/warung makan/ laundry/ sejenis Besarnya modal :... Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar; 4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang; 5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang; 6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut; 7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keterangan: a. lingkungan yang terjadi:. Terlampir pada data tambahan b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:. Terlampir pada data tambaan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. Mengetahui Camat, Materai 6000 ( ) ( ) Mengesahkan Kepala Badan Lingkungan Hidup ( )

4 FORMAT TAMBAHAN A.PROSES KEGIATAN /USAHA Jenis kegiatan/ usaha : TABEL BAHAN BAKU DAN PENUNJANG KEGIATAN /USAHA No Jenis bahan baku dan penunjang Volume/ kapasitas 4 5 TABEL ALAT BANTU KEGIATAN /USAHA No Jenis alat bantu Volume/ kapasitas TABEL PEMANFAATAN ENERGI PENUNJANG KEGIATAN No Pemanfaatn energi Volume/ kapasitas TABEL URUTAN PROSES KEGIATAN USAHA No urut Jenis kegiatan Keterangan 4 5 KETENTUAN. Apabila sebuah kegiatan usaha melaksanakan lebih dari proses kegiatan / usaha maka rangkaian tabel diatas wajib disusun sesuai jumlah proses kegiatan dimaksud;.tabel diatas dapat diubah apabila dipandang perlu untuk lebih memperjelas proses kegiatan/ usaha. B.PRAKIRAN JENIS DAMPAK KEGIATAN No Jenis dampak Kegiatan yang menjadi penyebab timbulnya dampak Sampah Aktivitas pekerja dan pengunjung Kemacetan lalu lintas Aktivitas kendaraan pekerja dan pengunjung MCK Aktivitas pekerja dan pengunjung 4 Perubahan tata guna lahan Berdiinya bangunan 5 Limbah cair kegiatan usaha Proses kegiatan

5 C. UPAYA PENGELOLAAN DAMPAK KEGIATAN No Jenis dampak Langkah pengelolan Sampah Menjual kembali sampah yang masih laku Menyediakan tempat sampah Pembuangan ke TPS Kemacetan lalu lintas Parkir di dalam areal lokasi kegiatan MCK Septic tank 4 Perubahan tata guna lahan Penghijauan lokasi kegiatan 5 Limbah cair kegiatan usaha Instalsi penolah limbah cair Cantumkan? Skema / gambar kegiatan utama A. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK Bak kontrol, dan berisi arang aktif No Jenis dampak Jenis Lokasi pantau Parameter pantau Frekwensi pantau Limbah cair Kualitas air bersih Sumur PerdaKab Bantul 4 tahun 00 bulan sekali B. JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN No Jenis dampak Kualitas air bersih Lokasi pantau BULAN PANTAU Sumur v v v v v v v v v v v v C.UPAYA MENJAGA HUBUNGAN BAIK DENGAN WARGA SEKITAR? Mempekerjakan tetangga sebagai pekerja dll? Demikian, informasi ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenar benarnya...., (...)

6 FORM FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP () Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jabatan :... Alamat :... Nomor Telp. :... Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/usaha :... Alamat perusahaan/usaha :... Nomor telp. Perusahaan :... Jenis Usaha/sifat usaha : Jasa Kapasitas Produksi :... Perizinan yang dimiliki :... Keperluan : Besarnya modal :... Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan;. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar; 4. Bersedia menambahkan dan atau melengkapi informasi tambahan yang diperlukan terkait kegiatan pengelolaan lingkungan hidup dari usaha dan/atau kegiatan tersebut oleh pejabat yang berwenang; 5. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang; 6. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut; 7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka sampai angka 6 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Keterangan: a. lingkungan yang terjadi:. Terlampir pada data tambahan b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:. Terlampir pada data tambaan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong. Mengetahui Camat, Materai 6000 ( ) ( ) Mengesahkan Kepala Badan Lingkungan Hidup ( ) NB: Untuk format tambahan berkonsultasi dengan BLH Kab Bantul dulu