SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Transkripsi

1 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: (diisi sesuai KTP) Nama :... Jabatan :... Alamat :... Nomor Telp. :... Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: (diisi sesuai point A pada lampiran) Nama perusahaan/usaha :... Alamat perusahaan/usaha :... Nomor telp. Perusahaan :... Luas Tanah :... Jumlah Unit :... dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui : 1. Sebagaimana ditunjukkan data/ informasi yang terlampir pada formulir SPPL ini. Pada prinsipnya bersedia dengan sungguh sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, berikut isian lampiran informasi/ data eksisting dan/ perencanaan sesuai kondisi yang ada yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan surat pernyataan ini, serta bersedia diawasi oleh instansi yang berwenang. SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/ kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/ bahan penolong. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan Tanda tangan (...NAMA...)

2 LAMPIRAN SPPL A. INFORMASI KEGIATAN/ USAHA 1. Nama perusahaan/usaha : Alamat perusahaan/usaha : Nomor telp. Perusahaan :... B. KEGIATAN/ USAHA (diisi sesuai kondisi yang ada atau rencana yang akan diajukan ijinnya) 1. Informasi luasan kegiatan usaha No. Pemanfaatan Lahan Luas (m 2 ) 1. Kavling Rumah 2. Kavling Komersial (Ex:Toko, dll) 3. Fasilitas umum/fasilitas Sosial C. STATUS LAHAN Legalitas yang Dimiliki Keterangan 1. Status Lahan dan Nomor Dokumen SHM/HGB Nomor: 2. SKRK a. Peruntukkan lahan b. Penggunaan bangunan Nomor: a. b. D. PRASARANAN DAN SARANA SANITASI DAN UTILITAS KEGIATAN/ USAHA 1. Penyediaan Air Bersih Pemenuhan kebutuhan air bersih pada perumahan bersumber dari air PDAM. Lengkapi penjelasan volume kebutuhan air bersih pada perumahan dan flowchart penggunaan air bersih/neraca air. 2. Pengelolaan Air Limbah Pengelolaan air limbah pada perumahan bisa menggunakan pengolahan jenis septictank biofilter (dipasang pada masing-masing kavling) atau IPAL komunal (untuk melayani semua kavling). 3. Pengelolaan Persampahan Pengelolaan persampahan untuk masing-masing kavling rumah diwajibkan untuk menyediakan tempat sampah terpilah (sampah basah dan kering) dan harus mencukupi sesuai dengan volume sampah yang dihasilkan. Serta wajib menyediakan TPS kawasan perumahan. 4. Penanggulangan Kebakaran Pada penanggulangan kebakaran ini masing-masing kavling rumah diwajibkan untuk minimal menyediakan 1 unit APAR dan untuk pihak pengelola perumahan diwajibkan untuk membuat jalur evakuasi keadaan darurat di kawasan perumahan. E. JADWAL KEGIATAN (Untuk kegiatan/ usaha yang belum beroperasi) Jadwal Waktu Jenis Kegiatan (sebutkan bulan & tahunnya) 1. Persiapan 2. Konstruksi

3 F. PRAKIRAAN JENIS DAMPAK KEGIATAN No Jenis Dampak Kegiatan yang Menjadi Penyebab Dampak 1. Peningkatan Limbah cair 2. Peningkatan Limbah padat (sampah) Aktifitas perumahan (MCK) Aktifitas perumahan G. LANGKAH PENGELOLAAN DAMPAK No Jenis Dampak Langkah Pengelolaan Lokasi Pengelolaan 1. Peningkatan Limbah cair 2. Peningkatan Limbah padat (sampah) Menyediakan Septick tank biofilter atau IPAL komunal Menyediakan tempat sampah terpilah pada masing-masing kavling rumah serta TPS kawasan perumahan Di lokasi septicktank biofilter atau IPAL komunal Di lokasi penempatan tempat sampah terpilah dan TPS kawasan perumahan No H. LANGKAH PEMANTAUAN DAMPAK Jenis Dampak 1. Peningkatan Limbah cair 2. Peningkatan Limbah padat (sampah) Jenis Pemanta uan Uji kualitas air Pengama tan langsung Lokasi Pemantauan Outlet septick tank biofilter atau IPAL Komunal Titik penempatan tempat sampah pada masingmasing kavling rumah dan TPS kawasan perumahan Parameter Frekuensi Pengawas Pelaporan KepmenLH No. 112 tahun 2003 Jumlah timbulan sampah harian 1 bulan sekali Setiap hari selama kegiatan berlangsung Pemrakarsa dan BLH Kota Pemrakarsa dan BLH Kota BLH Kota BLH Kota I. JUMLAH DAN JENIS IZIN PPLH YANG DIBUTUHKAN Untuk pembahasan izin PPLH yang harus dilengkapi, disesuaikan dengan penjelasan PP No.27 tahun Contoh izin PPLH yang relevan dengan kegiatan/ usaha perumahan: izin pembuangan limbah cair dan izin penyimpanan sementara limbah B3. J. PERNYATAAN TAMBAHAN PEMRAKARSA Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk: 1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar. 2. Melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

4 3. Melakukan pelaporan setiap 6 (enam) bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup Kota. 4. Mengikuti ketentuan tata ruang yang lebih detail yang dikeluarkan oleh instansi terkait. K. DATA-DATA PENUNJANG KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN No. Uraian 1. Identitas Pemrakarsa 2. Akte Notaris Pembentukan Badan Usaha/ Badan Hukum 3. Bukti Kepemilikan Tanah 4. Gambar Rencana Siteplan 5. Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) 6. Dokumentasi lokasi proyek Belum Keterangan Sudah Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, (...NAMA...)

5 Nomor Bukti Penerimaan Tanggal Penerimaan Penerima Nama: ttd Stempel Final dari Badan Lingkungan Hidup Kota :